Описание заболевания
Комбинированная экзотропия — это состояние, при котором отклонение одного глаза наружу не преодолевается при слиянии двух глаз. Такое отклонение положения глаз наблюдается при любом направлении взгляда. Нарушение параллельности зрительных осей двух глаз влияет на нормальное развитие бинокулярного зрения у детей и может привести к нарушению или потере бинокулярного зрения у взрослых. Нормальное бинокулярное зрение — это развитая зрительная функция, которой должен обладать человек и которая необходима для трудовой деятельности. Для коррекции экзотропии часто требуется хирургическое вмешательство. Сроки проведения операции зависят от степени отклонения, типа экзотропии, возраста, остроты зрения, бинокулярной функции и общего состояния пациента.
Классификация распространенного косоглазия
Обычную экзотропию можно разделить на первичную и вторичную экзотропию.
В зависимости от состояния слияния двух глаз, первичная экзотропия может быть классифицирована следующим образом
(1) Экзотропия: ось глаза имеет тенденцию к отклонению, но два глаза способны поддерживать параллельность благодаря хорошему слиянию, и положение глаза отклоняется наружу только при окклюзии одного глаза (механизм слияния не работает).
(2) Перемежающаяся экзотропия: если отклонение зрительной оси не может быть преодолено за счет возможности слияния двух глаз, зрительная ось двух глаз не может поддерживаться параллельной, что означает наличие доминирующей косоглазости. Прерывистая экзотропия возникает, если отклонение положения глаз наружу иногда происходит, а иногда нет.
(3) Постоянная экзотропия: Если положение глаза постоянно перекошено и положение глаза не может быть квадратным в любой момент времени, то это называется постоянной экзотропией.
Существует четыре типа экзотропии, в зависимости от степени отклонения при взгляде вдаль и вблизи.
(1) Тип недостаточной концентрации: угол экзотропии больше при взгляде вблизи и меньше при взгляде вдаль, с разницей в 15△ или более.
(2) Базовая экзотропия: угол экзотропии примерно одинаков при взгляде вдаль и при взгляде вблизи.
(3) Тип чрезмерной экстензии: угол наклона большой при взгляде на дальнюю сторону и маленький при взгляде на ближнюю сторону, с разницей более 15 Δ.
(4) Аналогично аддукционной гиперметропии: в начале обследования с использованием тригеминальной маскировки угол внешнего косоглазия больше вдаль и меньше вблизи, но после обследования с использованием монокулярной маскировки углы косоглазия вдаль и вблизи примерно одинаковы или даже угол косоглазия вблизи больше угла косоглазия вдаль.
Вторичная экзотропия включает сенсорную экзотропию и непрерывную экзотропию. Перцептивная экзотропия вызывается первичным дефектом восприятия, который приводит к ухудшению зрения на одном глазу и нарушению слияния обоих глаз, например, высокая близорукость на одном глазу или катаракта, которая приводит к ухудшению зрения. Глаз с плохим зрением часто косит наружу. Непрерывная экзотропия — это спонтанное преобразование ранее внутреннего косоглазия в экзотропию или развитие экзотропии после коррекции внутреннего косоглазия (последовательная экзотропия).
Причины экзотропии
Причины экзотропии сложны, и среди ученых нет единого мнения о причинах экзотропии, но в качестве причин обычно рассматриваются следующие.
(1) Факторы иннервации: считается, что нарушения иннервации в механизме сборки и разделения ответственны за развитие экзотропии.
(2) Анатомические факторы: считается, что причиной экзотропии являются аномалии в анатомии орбитальных и экстраокулярных мышц.
(3) Дуалистическая теория: считается, что экзотропия возникает в результате действия как анатомических, так и иннервационных факторов.
(4) Влияние рефракции: считается, что ошибка рефракции изменяет иннервацию и таким образом влияет на положение глаза.
Клиническая картина
(1) Заболеваемость: считается, что частота возникновения экзотропии ниже, чем внутреннего косоглазия, соотношение примерно 1:3. Она чаще встречается у женщин, чем у мужчин, составляя около 70% случаев. Доля и тип аномалий рефракции у пациентов с экзотропией схожи с таковыми в популяции без страбизма.
В большинстве случаев экзотропия развивается в раннем возрасте, в течение 2 лет. Она может начинаться как прерывистая экзотропия и прогрессировать до постоянной экзотропии. Прогрессирование экзотропии часто характеризуется все более частым эпизодическим косоглазием и постепенным увеличением угла косоглазия, в течение которого зрительная функция обоих глаз постепенно ухудшается или утрачивается. Однако не все экзотропии прогрессируют, и некоторые прерывистые экзотропии могут оставаться стабильными в течение значительного периода времени.
(2) Симптомы и признаки: Люди с экзотропией часто жалуются на усталость глаз, нечеткость зрения, головные боли, двоение в глазах и неспособность читать в течение длительных периодов времени. Дети с периодической и постоянной экзотропией редко жалуются на симптомы, а взрослые пациенты могут испытывать такой же дискомфорт, как и пациенты с экзотропией. Однако стоит отметить, что люди с перемежающейся экзотропией часто страдают наружной фотофобией, то есть прищуривают один глаз при солнечном свете. Это состояние, хотя и не является уникальным для перемежающейся экзотропии, является распространенным проявлением, и механизм его возникновения не ясен. Кроме того, некоторые пациенты с перемежающейся экзотропией жалуются на маленькое зрение.
Диагностические тесты при экзотропии
(1) Исследование остроты зрения: острота зрения пациента с экзотропией тесно связана с причиной заболевания, диагнозом, выбором дальнейших тестов, сроками операции и выбором процедуры, и является первой информацией, которую должен получить врач.
(2) Исследование положения глаз: включает в себя отражение роговицы, маскировку тройничного нерва, подсветку тройничного нерва и измерение синоптического аппарата. Важно измерить косоглазие вблизи (33 см) и вдали (6 м), а также косой угол зрения двух глаз отдельно. Прицельная метка может представлять собой факел, свет или букву или цифру. Исследование положения глаз очень важно для определения типа косоглазия, величины угла косоглазия, степени косоглазия в каждом направлении взгляда, соотношения AC/A, монокулярного маскирующего теста для выявления эктропиона как абдукции, а также важно для определения хирургического подхода и объема операции, которую необходимо повторить несколько раз. Иногда для проведения теста необходимо выбрать разные периоды времени и разные состояния пациента.
(3) Исследование окуломоторной функции: используя мишень для взора, перемещаемую на расстояние одного фута перед глазами пациента, пациента наблюдают за тем, являются ли движения супружеских мышц обоих глаз плавными и симметричными, могут ли они плавно достигать каждого функционального положения, и нет ли пере- или недофункционирования, в движениях глаз, следующих за девятью направлениями взора в обоих глазах и в одном глазу. Это важный тест для диагностики обычного внешнего косоглазия и исключения патологии экстраокулярных мышц.
(4) Обследование бинокулярной зрительной функции: включает в себя различные обследования стереопсиса на расстоянии и вблизи, обследование третичной функции синоптического аппарата и другие обследования состояния перцептивной адаптации, такие как тест с проволочной линзой и четырехточечный тест Уорта. Ухудшение зрительной функции обоих глаз является важным контрольным показателем для понимания степени экзотропии и определения времени проведения операции.
(5) Исследование состояния рефракции: основным тестом является расширенный зрачок. Это необходимо для диагностики и лечения экзотропии, чтобы понять скорректированную остроту зрения, а также характер и степень нарушения рефракции. Пациенты, которым требуются очки для коррекции зрения, должны проверять остроту зрения, положение глаз и зрительные функции после того, как им подобраны соответствующие очки. Тип и степень аномалии рефракции в хирургическом дизайне является ориентиром для выбора хирургом глаза, дизайна хирургического объема и ожидания результата операции.
(6) Осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна: Это обычные офтальмологические обследования, за исключением органической патологии глаза.
(7) Другие офтальмологические обследования: включают все обследования офтальмологической специальности. После основного обследования, описанного выше, могут быть выбраны другие офтальмологические тесты для дальнейшей детализации, если это необходимо для понимания более функционального состояния глаза, или если исключены другие глазные проблемы.
(8) Общее обследование и визуализация
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз экзотропии ставится только после тщательного обследования пациента специалистом. Говоря простым языком, если отражающая точка лампы прожектора падает сбоку от носового края зрачка, а не в центре зрачка, и черный глаз перемещается от внешнего края к середине при дальнейшем маскировании, чтобы скрыть осмотр, это признак экзотропии. Однако специалист должен будет поставить окончательный и подробный диагноз на основании состояния и степени отклонения и других тестов.
Диагноз обычной экзотропии необходимо дифференцировать от других видов косоглазия и паралитического косоглазия. Степень косоглазия в каждом направлении взгляда, степень косоглазия в каждом глазу и движения глаз являются важными факторами в диагностике и дифференциальной диагностике. Лечение экзотропии
(i) Нехирургическое лечение: Цель — усилить и улучшить фузионную функцию, улучшить способность пациента контролировать положение глаза и отложить операцию. Он используется для пациентов, которые временно не нуждаются в операции или для которых операция неудобна.
1. коррекция аномалии рефракции и лечение отрицательной сферической линзой: пациентам с экзотропией, имеющим миопическую аномалию рефракции и астигматизм, особенно рефракционные аберрации, следует назначить коррекцию, чтобы сделать изображение на сетчатке четким и усилить стимуляцию слияния. Дети с эктропией с гиперметропией менее +2,00D могут быть скорректированы без линз; при более высоких степенях гиперметропии целесообразно использовать очки с заниженной коррекцией, учитывая остроту зрения. Добавление 3-5D отрицательных сферических линз при эмметропии для увеличения модулирующего стимула пациента, тем самым улучшая фузию и повышая способность контролировать положение глаз, также используется некоторыми специалистами.
2. Лечение тригонометрией: некоторые ученые добавляют тригонометрию к линзам для частичной или полной коррекции косоглазия пациента, чтобы улучшить слияние и контроль положения глаз, с некоторыми сообщениями об улучшении экзотропии. Некоторые ученые также считают, что ношение тригеминальных линз при послеоперационной остаточной мелкоугольной экзотропии может стимулировать сращение и способствовать ортотропии.
3. Маскирующее лечение: Маскировка доминантного глаза (глаза с хорошей остротой зрения) для предотвращения монокулярной супрессии и амблиопии, особенно у тех, кто имеет периодическую экзотропию с супрессией, и у тех, кто имеет аномальные ретинальные двойники.
(ii) Хирургическое лечение.
1. Показания к операции: Не все специалисты согласны с выбором сроков и показаний к операции при экзотропии, при этом одни придерживаются более позитивного отношения к операции, а другие хотят наблюдать за ней в течение более длительного периода времени. В целом, показания к операции зависят от состояния сращения, возраста и степени косоглазия, также следует учитывать мнение пациента или родителей. Перед операцией необходимо хорошо пообщаться с пациентом или родителями.
(1) Степень косоглазия: Операция обычно рассматривается, когда угол косоглазия составляет >15-20Δ.
(2) Состояние фузии: Для детей с постоянной экзотропией, возникшей после рождения или в раннем возрасте, >20 Δ, которые могут чередовать взгляд и точно измерять косоглазие, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства, а послеоперационное восстановление зрительной функции варьируется в зависимости от раннего начала, обстоятельств рождения и сопутствующих заболеваний. Взрослые с большой, постоянной угловой экзотропией также являются явным показанием к операции. Операция показана в случаях зрительного переутомления и когда нехирургическое лечение не помогло. Сроки проведения операции при перемежающейся экзотропии различны, причем некоторые специалисты выступают за раннее проведение операции, чтобы способствовать развитию бинокулярного зрения у детей. Другие эксперты считают, что наблюдение должно быть более длительным, и что вопрос об операции следует рассматривать, когда степень экзотропии прогрессирует, постепенно утрачивается фузионный контроль, увеличивается частота явного косоглазия и превышается 50% времени, проведенного в бодрствующем состоянии.
(3) Возраст пациента: не существует жесткого и быстрого возрастного ограничения для проведения операции по исправлению косоглазия, но решение обычно принимается на основании характера и степени косоглазия, функционального состояния фузии и степени сотрудничества при обследовании. В настоящее время более разнообразны варианты лечения перемежающейся экзотропии. Некоторые специалисты выступают за раннее хирургическое вмешательство, чтобы способствовать развитию бинокулярного зрения. Другие эксперты придерживаются более осторожного подхода, утверждая, что, с одной стороны, перемежающаяся экзотропия, скорее всего, будет оставаться стабильной и непрогрессирующей в течение длительного периода времени, с медленным ухудшением зрительной функции; с другой стороны, ранняя операция у маленьких детей с незрелой зрительной системой, скорее всего, будет чрезмерно скорректирована, что приведет к послеоперационному внутреннему косоглазию, амблиопии и невозможности хорошего развития или даже ухудшению зрительной функции обоих глаз.
2. Цель операции
В последние годы важность коррекции косоглазия для улучшения зрительных функций и важность нормального бинокулярного зрения постепенно признается и оценивается офтальмологами и широкой общественностью.
Цель коррекции косоглазия варьируется от пациента к пациенту. Для детей, находящихся на стадии зрительного развития, операция по исправлению косоглазия, во-первых, призвана улучшить бинокулярное зрение или обеспечить подходящие условия для развития нормального бинокулярного зрения, а во-вторых, окажет ли косметическое улучшение положительное влияние на психологическое развитие ребенка, также является предметом, заслуживающим изучения. У взрослых с длительно существующей постоянной экзотропией зрительная функция обоих глаз часто нарушена и трудно поддается восстановлению, а хирургическое вмешательство является скорее косметическим улучшением. Однако у взрослых с перемежающейся экзотропией, даже если косоглазие существует уже много лет и зрительная функция обоих глаз нарушена, существует возможность восстановления бинокулярного зрения после хирургической коррекции.
3. Выбор метода хирургического вмешательства
Выбор операции при экзотропии основывается на типе косоглазия, степени косоглазия, а также остроте зрения и рефракционном статусе. В случае гиперметропического косоглазия используется симметричная двойная задняя миграция наружной прямой мышцы; в случае гипотропии предпочтительна односторонняя задняя миграция наружной прямой мышцы с укорочением внутренней прямой мышцы; в случае основной экзотропии может быть выполнена двойная задняя миграция наружной прямой мышцы или одностороннее укорочение. Крупноугольное косоглазие требует тройного экзофтальма на обоих глазах. Для детей рекомендуется кратковременная оверкоррекция с небольшими степенями, в то время как для взрослых оверкоррекция нежелательна.
Прогноз экзотропии
В большинстве случаев косоглазие требует хирургического вмешательства, однако нехирургическое лечение может быть эффективным для контроля положения глаз и позволяет избежать операции. Экзотропия является рецидивирующим состоянием, и существует риск рецидива в течение нескольких месяцев или лет после хирургической коррекции. Некоторые пациенты откладывают операцию, опасаясь рецидива, так что косоглазие становится от периодического до постоянного. Идея отказа от операции из-за страха рецидива нецелесообразна, поскольку послеоперационная ортоптическая фаза может дать возможность для развития или улучшения зрительной функции обоих глаз, и не все экзотропии рецидивируют после операции; некоторые случаи рецидива можно лечить консервативно, чтобы избежать повторной операции; для тех немногих, кому требуется повторная операция для коррекции, повторная операция все еще дает возможность восстановить зрение на обоих глазах.
Послеоперационный уход
1. Своевременно принимать антибиотики или глазные капли, содержащие гормоны, после операции.
2. Избегайте трения глаз, быстрого вращения глаз и ударов в течение 2 недель после операции.
3. уделяйте внимание гигиене глаз, не переутомляйте глаза, избегайте чрезмерного напряжения глаз и обеспечьте достаточный сон.
4. Ешьте легкую и сбалансированную пищу, избегайте курения, алкоголя и острой стимулирующей пищи.
5. для пациентов с нарушением рефракции после операции требуется своевременное назначение линз.