Когда младшие врачи сталкиваются с глазодвигательным параличом, гипер- или дефицитом косых мышц, они часто путаются в определении поврежденной мышцы или иннервирующего ее нерва, потому что у них было так мало контактов с пациентами. Неясно, как действовать дальше. Путем многократного изучения и в сочетании с клиническим опытом я обобщил следующее, надеясь, что это будет полезно молодым врачам: Чжан Хунвэнь, офтальмология, Народная больница Цзисянь, Тяньцзинь
Обзор соответствующих знаний
Шесть диагностических положений обоих глаз и шесть пар сопряженных мышц: ① справа: правая внешняя прямая, левая внутренняя прямая; ② слева: левая внешняя прямая, правая внутренняя прямая; ③ справа: правая верхняя прямая, левая нижняя косая; ④ слева: левая верхняя прямая, правая нижняя косая; ⑤ справа: правая нижняя прямая, левая верхняя косая; ⑥ слева: левая нижняя прямая, правая верхняя косая. Только одна из шести пар супружеских мышц обоих глаз может быть определена как проблемная по шести диагностическим положениям глаз. Необходимо определить монокулярно поврежденный глаз, чтобы в дальнейшем найти поврежденную пару мышц.
Шесть диагностических положений глаз для монокулярных глаз с шестью экстраокулярными мышцами: ① Внутри — ронзонус. (2) наружная — наружная прямая; (3) верхняя носовая — нижняя косая; (4) нижняя носовая — верхняя косая; (5) верхняя височная — верхняя прямая; и (6) нижняя височная — нижняя прямая. Эти шесть диагностических положений глаз являются как диагностическими положениями глаз для шести экстраокулярных мышц, так и патологическими положениями глаз в случае повреждения экстраокулярных мышц, когда симптомы диплопии или аномального положения глаз наиболее очевидны.
В одном глазу есть два важных положения глаза и две экстраокулярные мышцы: (i) супраназально-нижняя косая мышца; и (ii) инфраназально-верхняя косая мышца.
Это делается следующим образом.
1. определение патологического положения глаз: выявить положение глаз с наиболее очевидным функциональным нарушением (или направление наибольшего отклонения составного изображения от взгляда) среди девяти положений глаз (метод «крестики-нолики»).
2. Определите поврежденный глаз: для этого используйте метод периферического объекта. Когда перед одним глазом помещают цветную полупрозрачную пленку, объекты в двух глазах можно различить, и тот глаз, который видит больший воображаемый объект дальше вверх, дальше вниз, дальше влево или дальше вправо, является поврежденным глазом.
Метод, используемый в диагностике вертикального косоглазия, позволяющий отличить паралич верхней косой мышцы одного глаза от паралича верхней прямой мышцы противоположного глаза
Первым шагом является определение высокого и низкого положения обоих глаз. Если правый глаз расположен высоко, а левый — низко, это свидетельствует о параличе нижней вращательной мышцы (верхней косой или нижней прямой) правого глаза или параличе верхней вращательной мышцы (верхней прямой или нижней косой) левого глаза.
Второй шаг — определить, какая сторона имеет наибольшее вертикальное отклонение при взгляде в сторону. Направление взгляда на стороне с наибольшим отклонением — это направление, где направление силы парализующей мышцы находится под наименьшим углом к оси зрения — ипсилатеральная прямая мышца; контралатеральная косая мышца.
Примеры.
(1) Вертикальное отклонение наибольшее в сторону с самым низким положением глазного взора: ипсилатеральная верхняя прямая мышца; контралатеральная верхняя косая мышца.
(1) Высокий правый и низкий левый взгляд с максимальным вертикальным отклонением в левую сторону предполагает, что парализующей мышцей является левая (ипсилатеральная) верхняя прямая или правая (контралатеральная) верхняя косая.
(2) Низкое правое и высокое левое положение с максимальным вертикальным отклонением при взгляде вправо предполагает, что парализующей мышцей является правая (ипсилатеральная) верхняя прямая или левая (контралатеральная) верхняя косая.
2. максимальное вертикальное отклонение при взгляде в сторону при высоком положении глаз: ипсилатеральная нижняя прямая мышца; контралатеральная нижняя косая мышца. :.
(1) Высокий правый и низкий левый угол, с максимальным вертикальным отклонением при взгляде вправо, что свидетельствует о параличе правой (ипсилатеральной) нижней прямой мышцы или левой (контралатеральной) нижней косой мышцы.
(2) Низкая правая и высокая левая, с максимальным вертикальным отклонением при взгляде влево, что позволяет предположить, что парализованной мышцей является левая (ипсилатеральная) нижняя прямая или правая (контралатеральная) нижняя косая.
Третьим шагом является проведение теста наклона головы Bielschowsky, при котором голова наклоняется в сторону вышестоящего глаза и вертикальное отклонение увеличивается, что является положительным тестом наклона.
1. положительный — парализованной мышцей является ипсилатеральная надглазничная косая мышца
2. отрицательный — парализованной мышцей является контралатеральная прямая мышца глаза
3. определить поврежденные мышцы: определить все мышцы, которые действуют (дают силу) на поврежденный глаз в этом патологическом положении глаза. Из них определите мышцу с наименьшим углом между направлением силы и зрительной осью глаза (положение глаза является диагностическим положением глаза для экстраокулярной мышцы), которая и является поврежденной мышцей.
В большинстве случаев поврежденными мышцами, которые нелегко определить, являются верхняя и нижняя косые мышцы, а четыре угловые позиции в методе «тик-так-ту» являются наиболее важными. Действие экстраокулярных мышц меняется в зависимости от угла к зрительной оси, когда глаз выходит из первого положения глаз.
В обоих глазах есть пара сопряженных мышц; повреждена ли косая мышца одного глаза или прямая мышца другого? Независимо от положения глаз, тяга прямой мышцы сильная, поэтому, для сравнения, симптомы паралича или гиперактивности прямой мышцы будут относительно более выражены при более чем одном положении глаз, тогда как симптомы паралича или гиперактивности косой мышцы имеют тенденцию быть наиболее выраженными только в том положении глаз, при котором ее действие находится под наименьшим углом к оси глаза (диагностическое положение глаз).
Например: верхняя косая мышца — ее первичное действие — внутренняя ротация; вторичное действие — нижняя и внешняя ротация. Однако его диагностическое положение глаз находится ниже носа. То есть направление силы верхней косой мышцы находится под наименьшим углом к зрительной оси только тогда, когда глаз повернут к носу!
При повороте глаза в направлении к носу, в то время как медиальная и нижняя прямые мышцы тянут глаз внутрь и вниз, только верхняя косая мышца затем дает усилие для поворота глаза внутрь и вниз до максимального положения для оптимальной координации.
Когда глаза работают вместе и контралатеральный глаз поворачивается наружу и вниз, нижняя прямая мышца, которая находится под наименьшим углом к направлению зрительной оси глаза, является лучшим направлением силы, и поэтому нижняя прямая мышца контралатерального глаза является основной мышцей. Однако тяга прямой мышцы сильна независимо от положения глаз, поэтому, для сравнения, симптомы паралича или гиперактивности прямой мышцы проявляются более чем в одном положении глаз, тогда как симптомы паралича или гиперактивности косой мышцы часто проявляются только в том положении глаз, при котором ее сила находится под наименьшим углом к глазной оси (диагностическое положение глаз).
При параличе верхней косой мышцы вращение пораженного глаза в сторону нижней части носа (диагностическое положение глаза) ограничено, и глаз располагается высоко в этом положении глаза, тогда как при гиперактивности верхней косой мышцы происходит обратное, и глаз располагается низко в этом положении глаза.
В качестве примера.
Первым шагом является определение патологического положения глаз: пациент испытывает наибольшую диплопию при взгляде вправо вниз. В этом случае правый глаз обращен к нижней височной области, а левый — к нижней носовой.
На втором этапе определяют поврежденный глаз: перед правым глазом пациента помещают предметное стекло с красным стеклом и обнаруживают, что красное изображение (правый глаз) четкое, а бесцветное изображение (левый глаз) находится ниже красного и тусклое. Это указывает на то, что левый глаз не может быть повернут в наилучшее положение при данном направлении взгляда — высокое положение глаза — низкий и расфокусированный объект (нецентральный взгляд) — левый глаз является периферийным объектным глазом — поврежденный глаз.
Третья часть заключается в определении поврежденной мышцы: для левого глаза внутренняя прямая, нижняя прямая и верхняя косая мышцы действуют вместе в положении глаза под носом, а верхняя косая мышца действует под наименьшим углом к зрительной оси! Таким образом, поврежденной мышцей является верхняя косая мышца левого глаза.
Важно отметить, что паралич экстраокулярных мышц встречается значительно чаще, чем гиперактивность экстраокулярных мышц. Нижнее носовое положение глаза наблюдается для верхней косой мышцы для одного глаза. Для поврежденного глаза, которым является левый глаз, такое положение глаза, если оно выше правого глаза, указывает на паралич левой верхней косой мышцы или правой верхней прямой мышцы; и наоборот, если левый глаз ниже правого глаза, это указывает на гиперактивность левой верхней косой мышцы или правой верхней прямой мышцы.
Другой пример: нижняя косая мышца — ее основная роль — внешнее вращение; вторичная роль — верхнее и внешнее вращение. Его диагностическое положение глаз находится над носом. Это означает, что направление силы нижней косой мышцы минимизируется по отношению к углу зрительной оси только тогда, когда глаз повернут над носом! В этот момент основная роль нижней косой мышцы заключается во вращении вверх, а роль внешнего вращения практически сведена к нулю.
Когда глаз повернут вверх к носу, только нижняя косая мышца может оказывать дальнейшее усилие, в то время как медиальная и верхняя косые мышцы тянут глаз внутрь и вверх, таким образом, глаз может быть повернут вверх к носу в максимальное положение и достичь наилучшей координации.
Верхняя прямая мышца является основной мышцей контралатерального глаза при повороте глаза супратемпорально благодаря синергии двух глаз, когда верхняя прямая мышца имеет наименьший угол с направлением зрительной оси глаза и является наилучшим направлением силы.
По той же причине, что и при дисфункции верхней косой мышцы: тяга прямой мышцы сильна во всех положениях глаз, поэтому, для сравнения, симптомы паралича или гиперактивности прямой мышцы проявляются в нескольких положениях глаз, тогда как симптомы паралича или гиперактивности косой мышцы, как правило, проявляются только в том положении глаз, при котором ее сила находится под наименьшим углом к глазной оси (диагностическое положение глаз).
Когда нижняя косая мышца парализована, вращение пораженного глаза в сторону верхней части носа (диагностическое положение глаз) ограничено, и положение пораженного глаза ниже, чем положение контралатерального глаза в этом положении глаз, в то время как при гиперфункции нижней косой мышцы происходит обратное, и положение пораженного глаза выше, чем положение контралатерального глаза в этом положении глаз.
В качестве примера.
На первом этапе определите патологическое положение глаз: у пациента правый верхний взгляд имеет наибольшее разделение изображения диплопии, когда правый глаз повернут кверху височно, а левый — кверху назально.
На втором этапе определяется поврежденный глаз: перед правым глазом пациента помещается предметное стекло красного цвета, и обнаруживается, что красное изображение (правый глаз) четкое, а бесцветное изображение (левый глаз) выше красного и ложно больше. Это указывает на то, что левый глаз не может быть повернут в наилучшее положение при данном направлении взгляда — низкое положение глаз — высокий и слабый объект (нецентральный взгляд) — левый глаз является периферическим объектным глазом — поврежденный глаз.
Третья часть заключается в определении поврежденной мышцы: для левого глаза медиальная прямая, верхняя прямая и нижняя косая мышцы действуют вместе в положении глаза над носом, а нижняя косая мышца действует под наименьшим углом к зрительной оси! Таким образом, поврежденной мышцей является нижняя косая мышца левого глаза.
Тем не менее, важно отметить, что паралич экстраокулярных мышц встречается значительно чаще, чем гиперактивность экстраокулярных мышц. Нижняя косая мышца наблюдается в супраназальном положении глаза для одного глаза. В данном случае роговица правого глаза находится над височной, а роговица левого глаза — над носовой. В этот момент, если левый глаз находится ниже правого, происходит паралич левой нижней косой мышцы или правой нижней прямой мышцы; и наоборот, если левый глаз находится выше правого, наблюдается гиперактивность левой нижней косой мышцы или правой нижней прямой мышцы.
Грубое определение степени паралича и гиперактивности косых мышц.
1. наблюдение при диагностическом положении глаз: если наблюдается несоответствие в положении нижнего лимбуса роговицы, то это отмечается как паралич или гиперактивность (+), или если наблюдается явное повышение, то это отмечается как паралич или гиперактивность (++).
2. наблюдение в боковом взоре при положении глаз: если наблюдается высокая или низкая нижняя граница роговицы, это отмечается как паралич или гиперакузис (+++).
Если вы хотите определить это количественно, проверьте синоптический аппарат и измерьте величину отклонения в обоих глазах в этих двух положениях глаз по отдельности.
Метод, который я предлагаю, не противоречит трехэтапному подходу Паркса, который, по сути, также является трехэтапным, и может быть проанализирован только на одном глазу, независимо от того, есть ли проблема по вертикали или по горизонтали, особенно если бинокулярная гиперметропия не очевидна, так как монокулярный анализ позволяет легче определить патологическое положение глаза и далее определить поврежденную мышцу:.
Шаг 1 — Определение патологического положения глаз: определите положение глаз с наиболее значительным функциональным нарушением (или направление взгляда с наибольшим отклонением диплопии) среди девяти исследованных положений глаз (метод «тик-так-то»), которое и является патологическим положением глаз.
Шаг 2: Определите поврежденный глаз: Для этого используйте метод периферического объекта. Поместите тонированную полупрозрачную пленку перед одним глазом, чтобы различить два глаза. Любой глаз, который видит большой воображаемый объект дальше вверх, вниз, влево или вправо, является поврежденным глазом.
Шаг 3: Определите поврежденные мышцы: Определите все мышцы поврежденного глаза, которые действуют (дают силу) на патологическое положение глаза. Из них определите мышцу с наименьшим углом между направлением силы и зрительной осью глаза (положение глаза является диагностическим положением глаза для экстраокулярной мышцы), которая и является поврежденной мышцей.
С помощью трехшагового метода Паркса.
Метод, используемый в диагностике вертикального косоглазия для определения того, парализована ли верхняя косая мышца одного глаза или верхняя прямая мышца контралатерального глаза. 3 этапа являются прогрессивными методами исключения. Особенно подходит, когда высокие и низкие позиции в обоих глазах очевидны.
На первом этапе сначала определяется высокое и низкое положение обоих глаз. Если: правый высокий, а левый низкий, это говорит о параличе нижней вращательной мышцы (верхней косой или нижней прямой) правого глаза; или параличе верхней вращательной мышцы (верхней прямой или нижней косой) левого глаза.
Второй шаг — определить, какая сторона имеет наибольшее вертикальное отклонение при взгляде в сторону. Направление взгляда на стороне с наибольшим отклонением — это направление, где направление силы парализующей мышцы находится под наименьшим углом к оси зрения — ипсилатеральная прямая мышца; контралатеральная косая мышца.
Примеры.
(1) Вертикальное отклонение наибольшее в сторону взгляда при низком положении глаз: ипсилатеральная верхняя прямая мышца; контралатеральная верхняя косая мышца.
(1) Высокий правый, низкий левый, максимальное вертикальное отклонение при взгляде влево, что свидетельствует о параличе левой (ипсилатеральной) верхней прямой мышцы или правой (контралатеральной) верхней косой мышцы.
(2) Низкое положение справа и высокое положение слева, с максимальным вертикальным отклонением при взгляде вправо, что позволяет предположить, что парализующей мышцей является правая (ипсилатеральная) верхняя прямая или левая (контралатеральная) верхняя косая.
2. максимальное вертикальное отклонение при взгляде в сторону при высоком положении глаз: ипсилатеральная нижняя прямая мышца; контралатеральная нижняя косая мышца. :.
(1) Высокий правый и низкий левый угол, с максимальным вертикальным отклонением при взгляде вправо, что свидетельствует о параличе правой (ипсилатеральной) нижней прямой или левой (контралатеральной) нижней косой мышцы.
(2) Низкая правая и высокая левая, с максимальным вертикальным отклонением при взгляде влево, что позволяет предположить, что парализованной мышцей является левая (ипсилатеральная) нижняя прямая или правая (контралатеральная) нижняя косая.
Третьим шагом является проведение теста наклона головы Bielschowsky, при котором голова наклоняется в сторону вышестоящего глаза и вертикальное отклонение увеличивается, что является положительным тестом наклона.
1. положительный — парализованной мышцей является ипсилатеральная надглазничная косая мышца
2. отрицательный — парализованной мышцей является контралатеральная верхняя прямая мышца глаза