Характеристика состояния пациента с феохромоцитомой
1. Феохромоцитома — это опухоль медуллы надпочечников, характеризующаяся пароксизмальной нестабильной гипертензией. Медулла надпочечников действует как гигантское симпатическое нервное окончание, выделяя в кровь нормальное количество катехоламинов, которые воздействуют на соответствующие рецепторы в органах по всему телу. После превращения опухоли в опухоль она продолжает выделять большое количество катехоламинов, заставляя симпатические нервы находиться в состоянии постоянной повышенной возбудимости, что может привести к появлению ряда соответствующих признаков. Если опухоль в основном выделяет адреналин, то признаки включают повышение артериального давления, большое пульсовое давление, тахикардию, аритмию и повышение сахара в крови; если опухоль в основном выделяет норадреналин, то основным проявлением является повышение артериального давления.
2. Стойкая гипертензия, вызванная выбросом большого количества катехоламинов в течение длительного периода времени, может привести к повреждению тканей и органов во всем организме, при этом наиболее важным является поражение миокарда, где на ранних стадиях появляется фиброзная дегенерация миокарда, а на поздних стадиях клетки миокарда замещаются гистиоцитами и рыхлой соединительной тканью, при этом поражение затрагивает в основном левый желудочек.
3. Гипертонию, вызванную феохромоцитомой, можно разделить на три категории.
(1) Пароксизмальные гипертонические эпизоды, составляющие 30%-50% случаев. Приступы сопровождаются сильной головной болью, учащенным сердцебиением, одышкой, прекордиальной болью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, повышением уровня сахара в крови и повышением содержания катехоламинов в крови и моче. Приступ часто заканчивается обильным потоотделением и сильной слабостью.
(2) Стойкая гипертония без пароксизмальных эпизодов, проявляющаяся головной болью, повышенным потоотделением, дрожью и слабостью.
(3) Сильно колеблющееся артериальное давление в дополнение к стойкой гипертонии.
Преанаэстетическая подготовка пациентов с феохромоцитомой
1. контроль гипертонии требует адекватной подготовки с применением адренергических блокирующих препаратов перед операцией.
(1) Применение бензиламина или ригитина (альфа-адренергические блокирующие средства).
(1) При наличии значительной гипертензии, когда систолическое артериальное давление превышает 150 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление превышает 110 мм рт. ст., бензиламин может применяться в начальной дозе 40 мг/сутки перорально с увеличением на 10-20 мг/сутки, до 200 мг/сутки в тяжелых случаях. (Или 25 мг/день рилжадина перорально, затем 3-5 мг рилжадина внутримышечно за 1-2 часа до операции.) Предотвратить вертикальную гипотензию во время приема препарата.
② Для быстрого купирования пароксизмальных эпизодов тяжелой гипертензии можно назначить рилжадин 1-5 мг (в 250 мл жидкости внутривенно) одновременно с фенобарбиталом. После 1-2 дней применения капельницу можно прекратить по мере снижения артериального давления.
(2) Применение Цзинана или Эсмолола (β-адренергический блокирующий препарат): β-адренергические блокирующие препараты обычно нельзя применять самостоятельно, их можно применять только после того, как подействует α-блокирующий препарат, иначе это может вызвать сильную системную вазоконстрикцию, привести к тяжелому гипертоническому кризу и сердечной недостаточности. Поэтому его следует использовать только в тех случаях, когда тахикардия осложнена применением альфа-блокаторов, или когда у пациента сочетается с тяжелой тахикардией или предсердной тахикардией.
У таких пациентов часто наблюдается увеличение количества эритроцитов и гематокрит >50%. Поскольку кровеносные сосуды часто сильно сужены, теряется большое количество плазмы, и организм находится в гиповолемическом состоянии. Поэтому важно подчеркнуть необходимость восполнения дефицита объема крови предоперационно и интраоперационно.
3. при длительной стойкой гипертензии с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью или миокардитом могут назначаться аналоги дигиталиса и диуретики.
4. предоперационной подготовки клизмой следует избегать, так как существует риск провоцирования гипертонических приступов, их можно заменить жидкой диетой и слабительными средствами.
5. Препаратами перед анестезией могут быть петидин 50-75 мг, прометазин 25 мг и скополамин 0,3 мг внутримышечно. Не следует применять атропин.
Анестезия у пациентов с феохромоцитомой
1. выбор анестетика
(1) Общие анестетики: N2O, тиопентал натрия, транквилизаторы, изопротеренол, фентанил, анфлуран, изофлуран и др.
(2) Можно использовать мускариновые препараты: панкуроний, атракурий, векуроний и др. Используйте сукцинилхолин экономно, избегайте отравления патронами и запретите трийодаминофен.
2.Выбор метода анестезии
(1) Ингаляционная комбинированная анестезия: быстрая индукция эндотрахеальной интубации, ингаляция анфлурана (или изофлурана)-N2O-O2, комбинированных инотропных препаратов, наркотических анальгетиков для поддержания общей анестезии. Для борьбы с гипертонией можно внутривенно вводить сосудорасширяющие препараты (например, нитропруссид натрия);
Может также вводиться в эпидуральную полость после общей анестезии с низкими концентрациями местных анестетиков для блокирования симпатических нервов и расширения периферических кровеносных сосудов для получения гипотензивного эффекта, эффективного в борьбе с интраоперационными гипертензивными эпизодами. (Конкретный метод: перед общей анестезией выполнить грудную 9-10 эпидуральную пункцию, установить трубку и ввести 15-20 мл 0,5%-0,8% лидокаина за 10 мин до рассечения брюшины; при повышении артериального давления во время операции повторить инъекцию по мере необходимости.
(2) Эпидуральная анестезия: также может быть использована, но она, скорее всего, вызовет сильный дискомфорт у пациента во время резкого повышения и понижения артериального давления во время операции и должна быть облегчена с помощью вспомогательных средств.
Интраоперационный контроль артериального давления у пациентов с феохромоцитомой
1. Это одна из наиболее важных мер управления хирургической анестезией при феохромоцитоме. Во время исследования и отделения опухоли часто происходит резкое повышение артериального давления, при этом систолическое артериальное давление достигает 200-280 мм рт. ст. или даже выше. Когда кровеносные сосуды, окружающие опухоль, перерезаны, часто происходит резкое падение артериального давления, которое даже не измеряется. Это повышение и понижение артериального давления во время операции должно активно контролироваться во время анестезии.
(1) Перед анестезией с помощью иглы для прокола манжеты открываются два венозных доступа: один для переливания жидкости и крови, а другой — для контроля артериального давления.
(2) Анестезиолог должен поддерживать тесный контакт с хирургом, постоянно следить за изменениями артериального давления и частоты пульса, быть в курсе хода хирургического отделения опухоли, стремиться точно соответствовать процессу резкого повышения и понижения артериального давления во время операции, чтобы добиться наилучшего эффекта понижения и повышения артериального давления.
2.Понижение артериального давления При исследовании и отделении опухоли артериальное давление часто внезапно повышается, если оно превышает 20% от исходного уровня артериального давления, то следует немедленно начать снижение артериального давления. Метод снижения артериального давления (за исключением вышеупомянутого комбинированного эпидурального введения лидокаина низкой концентрации для снижения артериального давления), широко используемые вазодилататоры (такие как нитропруссид натрия, ригелтин и т.д.) внутривенно капельно для снижения артериального давления, скорость капельницы должна быть медленной вначале, и регулироваться в любое время в зависимости от эффекта снижения артериального давления.
Если снижение артериального давления неудовлетворительное, можно медленно внутривенно ввести разовую дополнительную дозу 3-5 мг ригитина или разовую дополнительную дозу 1-3 мг нитропруссида.
Идеальным уровнем снижения артериального давления является
Достаточно снижения до 20-30% от первоначального максимального уровня повышенного артериального давления. Очень важно своевременно восполнять объем крови, поскольку в хирургическом отделении артериальное давление часто бывает очень высоким.
Когда отсекаются все окружающие опухоль ткани и кровеносные сосуды, часто происходит внезапное и резкое падение артериального давления. Поэтому все антигипертензивные меры должны быть прекращены за 30 секунд до операции, и необходимо дать достаточное количество жидкости.
Скорость и продолжительность капельного введения норэпинефрина зависят от предоперационной подготовки пациента к введению фенилэфрина и степени интраоперационного замещения объема крови. Если предоперационная подготовка удовлетворительная и интраоперационный объем адекватный, титрование обычно медленное и короткое, в противном случае часто необходимо продолжать титрование от нескольких часов до десяти часов или дольше, чтобы нормализовать сосудистый тонус. После повышения артериального давления и его стабилизации следует как можно быстрее постепенно снижать скорость титрования до полной отмены норэпинефрина.
Другое ведение пациентов с феохромоцитомой во время анестезии
1. Стремитесь к плавным и щадящим хирургическим манипуляциям с опухолью и минимизируйте сдавливание и вытягивание, чтобы уменьшить провоцирующие факторы гипертонии.
2. избегать гипоксии и накопления углекислого газа во время анестезии, так как и то, и другое способствует повышенному выделению катехоламинов из опухоли, особенно при накоплении углекислого газа.
3. объем регидратации крови должен быть больше объема кровопотери. Перед отсечением конечных сосудов опухоли необходимо соответствующим образом расширить объем крови, что может значительно снизить количество норадреналина.
4. интраоперационный непрерывный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, ЭКГ, периферического кровообращения и SpO2 и PetCO2 должен проводиться регулярно. Если возникает желудочковая тахикардия или частые преждевременные сокращения желудочков, следует повысить бдительность и лечить их внутривенным медленным введением лидокаина 1-2 мг/кг. Острая сердечная недостаточность встречается нечасто и при необходимости может лечиться быстродействующими препаратами дигиталиса.
5. лечение адренокортикостероидами следует рассмотреть, если оба надпочечника удалены хирургическим путем или если после операции развивается стойкая гипотензия.
6. в случае феохромоцитомы, которая не была диагностирована до операции, и которая исследуется как «абдоминальное образование», вышеуказанный протокол анестезии также применим, но риски увеличиваются из-за отсутствия тщательной предоперационной подготовки. Анестезия должна проводиться с особой осторожностью и вниманием; семья пациента должна быть повторно опрошена, чтобы добиться понимания и согласия, а также подписать согласие на удвоение анестезиологических рисков.