Остеопороз
Остеопороз, или остеопения, — это группа заболеваний костей, вызванных различными причинами. Существует нормальная кальцификация костной ткани, с нормальным соотношением солей кальция и матрикса, и метаболическое поражение костей, характеризующееся уменьшением количества костной ткани на единицу объема. В большинстве случаев остеопороза уменьшение костной ткани происходит в основном за счет повышенной резорбции костной ткани. Он характеризуется скелетной болью и склонностью к переломам.
Английское название
остеопороз
Департаменты
Эндокринология, ортопедия
Общие симптомы
боль, переломы, укорочение длины, горб, снижение дыхательной функции
Инфекционный
Нет
Этиология
1. идиопатический (первичный)
Юношеский взрослый, климактерический, гериатрический.
2. Вторичный
(1) Эндокринные заболевания Кортизолизм, гипертиреоз, первичный гиперпаратиреоз, акромегалия, гипогонадизм, сахарный диабет и др. (ii) Беременность, лактация. (iii) Питательный дефицит белка, дефицит витаминов C и D, диета с низким содержанием кальция, алкоголизм и т.д. ④Хромосомные аномалии несовершенного остеогенеза. ⑤ Заболевания печени. (vi) Заболевание почек Хронический нефрит Гемодиализ. (vii) Лекарства Кортикостероиды, противоэпилептические препараты, противоопухолевые препараты (например, метотрексат), гепарин и т.д. (viii) Дисфункциональный системный остеопороз, наблюдаемый при длительном постельном режиме, параплегии, космических полетах и т.д.; локализованный при переломах, атрофии костей Судеккса, атрофии костей после травм и т.д. ⑨ Желудочно-кишечная мальабсорбционная гастрэктомия. ⑩ ревматоидный артрит.? Неопластические Множественная миелома метастатическая карцинома, моноцитарная лейкемия, болезнь тучных клеток и т.д.? Другие причины Потеря костной массы, преходящий или мигрирующий остеопороз.
Клинические проявления
1. Боль
Наиболее распространенным симптомом первичного остеопороза является боль в пояснице, которая встречается у 70%-80% пациентов с болью. Боль распространяется вдоль позвоночника в обе стороны, уменьшается в положении лежа на спине или сидя, усиливается при заднем вытяжении в вертикальном положении или при длительном стоянии или сидении, а также усиливается при наклонах, кашле или позывах на стул. Костная боль обычно возникает при потере 12% или более костной массы. При остеопорозе в пожилом возрасте компрессия и деформация позвонков, переднее сгибание позвоночника, усталость мышц или даже спазм вызывают боль. Недавний компрессионный перелом грудопоясничного отдела позвоночника также может вызвать острую боль с сильной давящей и перкуссионной болью в соответствующем отростке позвонка. При сдавливании соответствующего спинномозгового нерва могут возникать иррадиирующие боли в конечностях, сенсорно-моторные нарушения в обеих нижних конечностях, межреберная невралгия и ретростернальные боли, похожие на стенокардию. При сдавливании спинного мозга и нерва cauda equina также нарушаются функции мочевого пузыря и прямой кишки.
2. Укорочение длины тела и горбатость
Чаще всего сопровождается болью. Передние позвонки позвоночника испытывают большую нагрузку, особенно 11-й и 12-й грудные позвонки и 3-й поясничный позвонок, которые испытывают большую нагрузку и легко сжимаются и деформируются, вызывая наклон позвоночника вперед и формируя горбатую спину.
3. перелом
Это наиболее распространенное и серьезное осложнение дегенеративного остеопороза.
4. Снижение функции дыхания
Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков, обратное искривление позвоночника и деформация грудной клетки могут значительно снизить жизненную емкость легких и максимальный воздухообмен, и пациенты часто страдают от сдавленности в груди, одышки и диспноэ.
Экзамен
1. лабораторные исследования
(1) Кальций, фосфор и щелочная фосфатаза крови При первичном остеопорозе уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови обычно нормальный, а уровень щелочной фосфатазы может повышаться через несколько месяцев после перелома.
(2) Паратиреоидный гормон в крови Функция паращитовидной железы должна быть проверена для исключения вторичного остеопороза. Уровень паратиреоидного гормона в крови может быть нормальным или повышенным при первичном остеопорозе.
(3) Маркеры обновления костной ткани Некоторые серологические биохимические маркеры остеопороза могут отражать статус трансформации костной ткани (как формирования, так и резорбции костной ткани), включая: костно-специфическую щелочную фосфатазу (в ответ на формирование костной ткани), антитартратную кислую фосфатазу (в ответ на резорбцию костной ткани), остеокальцин (в ответ на формирование костной ткани), пептид проколлагена I типа (в ответ на формирование костной ткани), уропиридинолин и дезоксипиридинолин (в ответ на резорбцию костной ткани), коллаген I типа. Резорбция кости), N-C-концевой поперечно сшитый пептид коллагена I типа (в ответ на резорбцию кости).
(4) Соотношение кальций/креатинин утренней мочи Нормальное соотношение составляет 0,13±0,01. Чрезмерное выделение кальция с мочой увеличивает это соотношение, что говорит о возможном увеличении резорбции костной ткани.
2. дополнительные исследования
(1) Визуализация костей и плотности костной ткани ① Рентгенография очага поражения Рентгеновские лучи могут выявить переломы и другие поражения, такие как остеоартрит, заболевание межпозвоночных дисков и переднее смещение позвоночника. Потеря костной массы (низкая плотность костной ткани) проявляется на рентгенограммах увеличением просвечивания кости, уменьшением костных трабекул и расширением щелей, потерей поперечных трабекул и размытостью костной структуры, но обычно это наблюдается только при снижении костной массы на 30% и более. Биконическая деформация тела позвонка и разрушение переднего края тела позвонка в форме клина также известны как компрессионные переломы и обычно наблюдаются в 11-м и 12-м грудных позвонках и 1-м и 2-м поясничных позвонках. Проверка плотности костей Проверка плотности костей является предиктором переломов. Измерение плотности костной ткани на любом участке может использоваться для оценки общего риска перелома; измерение плотности костной ткани на конкретном участке может предсказать риск возникновения локального перелома.
Согласно последним рекомендациям по лечению Национального фонда остеопороза, тестирование BMD необходимо в следующих группах: постменопаузальные женщины старше 65 лет, которые подвержены риску развития остеопороза, несмотря на профилактические меры, и должны получать соответствующее лечение при наличии остеопороза; постменопаузальные женщины моложе 65 лет с одним или несколькими факторами риска; постменопаузальные женщины с хрупкостью женщины в постменопаузе с хрупкими переломами; женщины, которым требуется лечение на основании измерения BMD; женщины, находящиеся на длительной заместительной гормональной терапии; мужчины с переломами после незначительной травмы; люди с уменьшенной костной массой на рентгеновском снимке и пациенты с другими заболеваниями, которые могут привести к остеопорозу.
ВОЗ рекомендует классифицировать остеопороз в соответствии со значениями BMD, уточняя, что значение BMD плюс-минус одно стандартное отклонение (SD) у нормальных здоровых взрослых является нормальным, снижение (от 1 до 2,5) SD от нормы — остеопения, снижение на 2,5 SD и более — остеопороз, а снижение на 2,5 SD и более с хрупким переломом — тяжелый остеопороз.
Диагноз
Диагноз постменопаузального и сенильного остеопороза в первую очередь требует исключения различных других причин вторичного остеопороза, таких как гиперпаратиреоз и множественная миелома, остеохондроз, почечная остеодистрофия, несовершенный остеогенез у детей, метастазы, лейкемия и лимфома.
В 1994 году ВОЗ рекомендовала градацию диагноза остеопороза на основе значений BMD или BMC (содержание минералов в костной ткани): нормальный BMD или BMC в пределах 1 стандартного отклонения (SD) от среднего нормального BMD взрослого; сниженная костная масса — BMD или BMC от 1 до 2,5 стандартных отклонений ниже среднего нормального BMD взрослого; остеопороз — BMD или BMC 2,5 стандартных отклонений ниже среднего нормального BMD взрослого. Тяжелый остеопороз определяется как снижение BMD или BMC на 2,5 стандартных отклонения или более от среднего значения нормального BMD взрослого человека и ассоциируется с одним или несколькими переломами. BMD или BMC в данном диагностическом критерии могут быть измерены в средней части валовой кости или периферической кости.
Дифференциальная диагностика
1. остеохондроз
В клиническом анамнезе часто имеется желудочно-кишечная мальабсорбция, стеаторея, история большой гастрэктомии или история заболевания почек. Рентгеновские снимки скелета на ранних стадиях часто нелегко отличить от остеопороза. Однако если имеются псевдопереломы (полосы Лузера) или деформации костей, то заболевание, скорее всего, является остеохондрозом. Биохимические изменения более выражены, чем при остеопорозе.
(1) При остеохондрозе, вызванном дефицитом витамина D, часто наблюдается низкий уровень кальция и фосфора в крови, повышение щелочной фосфатазы в крови и снижение уровня кальция и фосфора в моче.
(2) Поражение почечных костей обычно наблюдается при тубулярном поражении, но если есть также гломерулярное поражение, фосфор в крови может быть нормальным или высоким. У пациентов наблюдается вторичный гиперпаратиреоз из-за низкого содержания кальция в крови и высокого содержания фосфора в крови.
2. Миелома
На рентгенограмме скелета типичного пациента часто видна хорошо выраженная декальцинация, которую необходимо отличать от остеопороза. У пациентов нормальная щелочная фосфатаза крови и переменный уровень кальция и фосфора в крови, но часто наблюдается повышенный глобулин плазмы (иммуноглобулин М) и наличие перипротеина в моче.
3. Наследственный несовершенный остеогенез
Остеогенез может быть обусловлен низкой продукцией костного матрикса остеобластами, в результате чего заболевание выглядит как остеопороз. Кальций, фосфор и щелочная фосфатаза в крови и моче в норме. У пациентов часто встречаются другие врожденные дефекты, например, глухота.
4. метастатические карциноматозные поражения костей
Существуют клинические проявления первичного рака, часто с повышенным содержанием кальция в крови и моче и мочевых камней, а также инвазией костей на рентгенограмме.
Осложнения
Наиболее распространенное осложнение: переломы при остеопорозе происходят в основном во время ежедневной деятельности в помещении, такой как скручивание тела, держание предметов, открывание окон и т.д., даже без значительных внешних сил. Переломы происходят в грудных и поясничных позвонках, дистальном отделе лучевой кости и верхней части бедренной кости.
Лечение
Эффективные меры включают следующее.
1. Упражнение
В зрелом возрасте многие виды физических упражнений помогают поддерживать костную массу. У женщин в менопаузе, которые постоянно занимаются спортом в течение 3 часов в неделю, повышается общий уровень кальция. Однако потеря костной массы ускоряется у тех, кто чрезмерно тренируется, чтобы вызвать аменорею. Упражнения также улучшают чувствительность и равновесие, поэтому людям с остеопорозом рекомендуется быть как можно более активными.
2. Питание
Для профилактики остеопороза важно правильное питание, включая достаточное количество кальция, витамина D, витамина C и белка. С самого детства ежедневный рацион должен включать адекватное потребление кальция, который влияет на приобретение пиковой костной массы. Европейские и американские ученые рекомендуют потребление кальция в количестве 800-1000 мг для взрослых, 1000-1500 мг в день для женщин в постменопаузе и 1500 мг в день для мужчин после 65 лет и для других пациентов с факторами риска остеопороза. Потребление витамина D составляет от 400 до 800 ЕД в день.
3. предотвращение падений
У пациентов с остеопорозом падения должны быть сведены к минимуму, чтобы уменьшить количество переломов бедра и переломов Коллеса.
4. Медикаменты
Эффективные препараты для остановки и лечения остеопороза включают заместительную терапию эстрогенами, кальцитонин, селективные модуляторы рецепторов эстрогена и дифосфонаты, которые могут остановить резорбцию костной ткани, но оказывают незначительное влияние на ее формирование. Препараты, используемые для лечения и остановки развития остеопороза, делятся на две большие категории: первая — препараты, подавляющие резорбцию костной ткани, включая кальций, витамин D и активный витамин D, кальцитонин, дифосфонаты, эстрогены и изофлавоны; вторая — препараты, способствующие остеогенезу, включая фтор, анаболические стероиды, паратиреоидные гормоны и изофлавоны.
(1) Заместительная гормональная терапия Заместительная гормональная терапия считается лучшим вариантом и наиболее эффективным лечением остеопороза у женщин в постменопаузе, при этом существует проблема, что заместительная гормональная терапия может вызывать другие системные неблагоприятные эффекты. Гормонозаместительной терапии следует избегать пациентам с заболеваниями молочной железы и тем, кто не переносит ее побочные эффекты. 1) Эстрадиол Рекомендуется начать принимать сразу после менопаузы и при хорошей переносимости — пожизненно. Принимайте циклически, т.е. 3 недели подряд и 1 неделю перерыва. Противопоказан при аллергии, раке молочной железы, тромбофлебите и вагинальном кровотечении с неясным диагнозом. Также этинилэстрадиол и норэтиндрон являются прогестинами и используются для лечения умеренных и тяжелых симптомов вазодилатации, связанных с менопаузой. (ii) Андрогены Исследования показали, что у мужчин с остеопорозом, вызванным тяжелым дефицитом половых гормонов, назначение заместительной терапии тестостероном увеличивает BMD в позвоночнике, но не является эффективным в тазобедренной кости, поэтому андрогены можно рассматривать как средство против резорбции костей. (iii) Тестостерон Внутримышечные инъекции один раз в 2-4 недели могут использоваться для лечения пациентов со сниженным ИМТ при гипогонадизме. Тестостерон следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек и у пожилых людей, поскольку он может увеличить риск увеличения предстательной железы; тестостерон может увеличить рост субклинического рака предстательной железы, поэтому необходим контроль уровня простат-специфического антигена (ПСА). Во время приема препарата следует обеспечить поступление кальция и витамина D. В качестве альтернативы можно использовать тестостерон местного применения.
(2) Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERMs) Эти препараты оказывают слабое эстрогеноподобное действие в одних органах и антагонистическое действие на эстроген в других. Ралоксифен, нестероидный бензотиофен, является агонистом эстрогена, который подавляет резорбцию костной ткани, увеличивает МПК в позвоночнике и бедрах и снижает риск перелома позвонков на 40-50%, но менее эффективен, чем эстроген. Противопоказан женщинам в период пременопаузы.
(3) Дифосфаты Дифосфаты — это синтетические аналоги пирофосфатов, связанные с гидроксиапатитом в кости, которые специфически ингибируют резорбцию кости, опосредованную остеокластами, и увеличивают минеральную плотность кости. Противопоказан беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность. Первое поколение, названное гидроксиэтилфосфонатом под названием этидронат, было связано с неблагоприятными эффектами подавления минерализации костной ткани в терапевтических дозах, поэтому рекомендуется прерывистое, циклическое дозирование, при котором каждый цикл начинается с 2 недель непрерывного приема гидроксиэтилфосфоната и прекращается на 10 неделе, в циклах по 12 недель. Прием гидроксиэтилфосфоната должен сопровождаться приемом кальция.
В последние годы появилось новое поколение фосфатов, таких как аминодифосфонаты (алендронат), ризедронат (ризедронат натрия), хлордиазепоксид (хлормадифосфонат) (торговое название костный фосфонат) и памидронат, которые особенно эффективно подавляют резорбцию кости и не влияют на минерализацию кости в терапевтических дозах. Доказано, что алендронат (торговое название Фосамакс) уменьшает резорбцию костной ткани, снижает частоту переломов позвоночника, бедра и запястья на 50% и предотвращает остеопороз, связанный с глюкокортикоидами, при применении до менопаузы.
(4) Кальцитонин Кальцитонин — это пептидный гормон, который может быстро подавлять активность остеокластов и медленно уменьшать их количество. Он выполняет функции обезболивания, увеличения подвижности и улучшения баланса кальция. Наиболее часто используемыми препаратами в Китае являются кальцитонин (Миакальцин, кальцитонин лосося) и этакальцитонин (Икариин). Кальцитонин можно вводить парентерально или интраназально, а продолжительность действия парентерального введения может длиться до 20 месяцев.
(5) Витамин D и кальций Витамин D и его метаболиты способствуют всасыванию кальция и минерализации костей в тонком кишечнике. Активный витамин D (например, рогаин, альфакальцидол) способствует формированию костей, увеличивает выработку остеокальцина и активность щелочной фосфатазы. Прием активного витамина D снижает частоту переломов позвонков и внепозвоночных переломов у пациентов с остеопорозом больше, чем прием только кальция. Существуют также комбинированные препараты витамина D и кальция, которые являются более надежными в лечении.
(6) Фторид Фторид является эффективным стимулятором формирования костной ткани, увеличивая плотность костей позвонков и бедер и снижая частоту переломов позвонков. Небольшие ежедневные дозы фтора эффективно стимулируют формирование костной ткани и имеют мало побочных эффектов. Активными ингредиентами Тридина являются монофторфосфат глютамина и глюконат кальция, которые разжевываются во время еды. Этот препарат противопоказан детям и в период развития.
Для пациентов, получающих лечение по поводу остеопении и остеопороза, рекомендуется пересматривать BMD каждые 1-2 года. Если индекс обновления костной ткани высокий, препарат следует уменьшить. Для долгосрочной профилактики потери костной массы женщинам рекомендуется начать заместительную терапию эстрогенами сразу после менопаузы и поддерживать ее не менее 5 лет, предпочтительнее 10-15 лет. Если у пациента диагностировано заболевание, которое, как известно, вызывает остеопороз, или он принимает лекарства, которые явно вызывают остеопороз, рекомендуется сопутствующее лечение кальцием, витамином D и дифосфонатами.
Хирургическое лечение требуется только после перелома, возникшего в результате остеопороза.
Прогноз
Хотя остеопороз невозможно предотвратить полностью, определенные профилактические меры, такие как адекватное потребление кальция и витамина D и физические упражнения, могут в значительной степени способствовать уменьшению остеопороза и предотвращению серьезных осложнений.
Профилактика
Остеопороз причиняет пациентам большие неудобства и боль, а лечение проходит медленно и опасно для жизни в случае перелома.
1. первичная профилактика
Профилактику остеопороза следует начинать с детей и подростков, например, уделять внимание правильному диетическому питанию и употреблять больше продуктов с высоким содержанием кальция и фосфора, таких как рыба, креветки, молоко, молочные продукты, костный бульон, яйца, бобы, смешанные злаки и зеленые листовые овощи. Придерживаться научного образа жизни, например, настаивать на физических упражнениях, больше загорать, не курить, не пить алкоголь, меньше кофе, крепкого чая и газированных напитков, меньше сахара и соли, не слишком много животного белка, поздно вступать в брак, меньше рожать и не слишком долго кормить грудью, максимально сохранять кальций в организме, обогащать кальциевый пул и максимально увеличивать пиковую костную массу — это лучшая мера профилактики остеопороза на поздних этапах жизни. Для тех, кто находится в группе риска с генетической предрасположенностью, сосредоточьтесь на последующем наблюдении и ранней профилактике.
2. вторичная профилактика
Потеря костной массы ускоряется в среднем возрасте, особенно у женщин после менопаузы. В этот период необходимо ежегодно проводить проверку плотности костной ткани, а также принимать ранние профилактические и лечебные меры для тех, у кого наблюдается быстрая потеря костной массы. В последние годы большинство ученых в Европе и США выступают за начало длительной заместительной терапии эстрогенами в течение 3 лет после менопаузы и настаивают на длительном профилактическом приеме кальция для безопасной и эффективной профилактики остеопороза.
3. третичная профилактика
Пациенты с дегенеративным остеопорозом должны получать активное лечение препаратами, подавляющими резорбцию костной ткани (эстроген, CT, Ca) и способствующими костеобразованию (активный VitD), а также укрепляющие меры для предотвращения падений и ударов. Пациенты с переломами среднего и пожилого возраста должны активно оперироваться с сильной внутренней фиксацией, ранней активностью и получать сочетание физиотерапии, физиотерапевтической психотерапии, питания, добавок кальция, сдерживающих потерю костной массы, улучшающих иммунную функцию и общее качество.