Цель: изучить метод и эффективность чрескожной ламинэктомии и радиочастотной направленной термокоагуляции в сочетании с озоновой абляцией в лечении грыжи поясничного диска.
Методы: 100 пациентов с односегментной грыжей поясничного диска были случайным образом разделены на две группы: 50 пациентам в группе наблюдения была проведена чрескожная ламинэктомия, а 50 пациентам в контрольной группе — радиочастотная направленная термокоагуляция в сочетании с озоновой абляцией пульпозного ядра. Исход процедуры оценивался с помощью модифицированных критериев Макнаба, индекса дисфункции Освестри (ODI) и визуальной аналоговой шкалы VAS.
Результаты: Пациенты наблюдались в среднем в течение 3 месяцев, и баллы по шкале VAS за боль в пояснице и ногах были значительно ниже во всех послеоперационных временных точках по сравнению с показателями до операции (P<0,01). 80%. Заключение: Чрескожная ламинэктомия и радиочастотная направленная термокоагуляция в сочетании с озоновой абляцией являются менее инвазивными, имеют меньше осложнений, быстрее восстанавливаются после операции и имеют более надежные последние результаты, чем радиочастотная направленная термокоагуляция в сочетании с озоновой абляцией. Грыжа поясничного диска - это распространенное клинико-ортопедическое заболевание, которое возникает в результате разрыва фиброзного кольца, дегенерации диска, сдавления нервных корешков или cauda equina, или раздражения грыжи пульпозного ядра. Распространенность грыжи поясничного диска растет, как правило, в более молодом возрасте, и от нее страдает множество пациентов. Варианты лечения включают консервативные, хирургические и минимально инвазивные методы. Минимально инвазивные методы лечения, широко используемые в Китае, включают низкотемпературную плазменную абляцию, чрескожную лазерную декомпрессию диска, радиочастотную направленную термокоагуляцию, озоновую абляцию, лизис коллагеназы, заднее дискоскопическое удаление пульпозного ядра и чрескожную межпозвоночную фораминотомию. Минимально инвазивная хирургия превосходит традиционную с точки зрения меньшей травматичности, более быстрого восстановления и меньшего количества осложнений. 1. данные и методы 1.1 Общие данные 100 пациентов с односегментной грыжей поясничного диска, не прошедших консервативное лечение, были случайным образом разделены на две группы. В группе наблюдения было 50 случаев, включая 32 мужчин и 18 женщин; возраст 18-73 года, в среднем 48,6 лет, продолжительность заболевания 1 месяц-6 лет, госпитализация 7-12 дней, в среднем 8,5 дней; в контрольной группе было 50 случаев, включая 23 мужчин и 27 женщин; возраст 21-71 год, в среднем 50,2 года, продолжительность заболевания 2,5 месяца-13 лет, госпитализация 6-10 дней, в среднем 6,87 дней. Основными клиническими симптомами были боль в пояснице с иррадиирующей болью, онемение и слабость в одной или обеих нижних конечностях. У всех пациентов диагноз был поставлен с помощью КТ или МРТ, и они лечились обычным консервативным лечением более 1 месяца с плохими результатами и рецидивами. Данные предоперационной визуализации подтвердили наличие грыжи сегмента диска: L3-4 в 8 случаях, включая 3 случая в группе наблюдения и 5 случаев в контрольной группе; L4-5 в 59 случаях, включая 27 случаев в группе наблюдения и 22 случая в контрольной группе; L5-S1 в 43 случаях, включая 20 случаев в группе наблюдения и 23 случая в контрольной группе. Критерии включения: пациенты с грыжей поясничного диска, подтвержденной МРТ или КТ и неэффективностью консервативного лечения в течение более 1 месяца. Критерии исключения: ? Стеноз поясничного отдела позвоночника; стабильное соскальзывание позвонков I степени, соскальзывание позвонков II степени или более; ? спинальная инфекция, опухоль, туберкулез и т.д.; включительно легкая и умеренная грыжа поясничного диска и простая дегенерация поясничного диска. 1.2 Хирургические инструменты Межпозвонковый форамоскоп SPINENDOS, радиочастотный аппарат модели 120IEC с биполярными гибкими электродами и рукояткой фирмы Ellman, США; генератор озона модели HUMARES MEDOZON, Германия; инструмент для радиочастотной терапии Beiqi и радиочастотная пункционная троакарная игла 18 G с маркером на голом конце. 1.3 Хирургический метод Группа наблюдения: Пациентов укладывали в положение лежа, проводили обычную дезинфекцию, накрывали простыней и проводили местную анестезию 0,5% лидокаином. C-арма расположена и игла вводится в верхний суставной отросток. Здесь вводится 10 мл 0,25% лидокаина; затем стержень иглы извлекается, устанавливается направляющая проволока, верхний суставной отросток полируется, а межпозвонковый канал расширяется с помощью развертки шаг за шагом; устанавливается рабочий троакар, и видно, что передний конец троакара превышает линию внутреннего края суставного отростка с фронтальной позиции и заднего края тела позвонка с боковой позиции, что указывает на удовлетворительное положение. Межпозвоночный диск контрастируется метиленовым синим и йодофорезом (1:9) для окрашивания дегенерированного пульпозного ядра; межпозвоночное отверстие подключается к инфузионной установке, непрерывно промывается физраствором (3000 мл), окрашенная пульпозная ткань или пульпозная ткань, выступающая за пределы фиброзного кольца и свободно выходящая в позвоночный канал, удаляется с помощью зажима для пульпозного ядра, а гибкий биполярный радиочастотный электрод используется для абляции пульпозного ядра и термопластики фиброзного кольца; нервные корешки и дуральный мешок микроскопически наблюдаются для втягивания и хорошая пульсация дурального мешка, пациента проинструктировали откашляться, что не привело к выдавливанию пульпозного ядра из диска, был достигнут адекватный гемостаз, рабочая канюля была извлечена, кожа разреза была ушита и на рану наложена стерильная повязка, через 24 часа после операции было разрешено носить поясничный обхват для движения, и поясничный обхват был заторможен на 4 недели. Контрольная группа: Пациентов укладывали в лежачем положении на кровать для компьютерной томографии и проводили КТ-сканирование для определения места и размера грыжи диска. Измеряется точка входа иглы, угол входа и глубина. Затем полость дезинфицировали и укладывали полотенце для полости. Проводилась местная анестезия 1% лидокаином. КТ определяет, что игла находится в диске, и стержень удаляется. 10-15 мл озона в концентрации 60 мкг/мл набирается в 5 мл шприц. Затем игла выводится до тех пор, пока выступ не окажется в том же месте, что и предоперационная мишень, что указывает на то, что мишень была точно проколота. Электроды помещаются в пункционную канюлю и подключаются провода. Физиологическая стимуляция высокочастотным (50 Гц) током (0,8-1,0 мА) и отсутствие сильной боли в нижней конечности доказывает отсутствие сенсорного нерва в области разрушения; физиологическая стимуляция низкочастотным (2 Гц) током (1,2 мА→2,0 мА→3,0 мА) и отсутствие сокращения мышц нижней конечности доказывает отсутствие двигательного нерва в области разрушения. Максимально переносимая пациентом температура лечения проверяется путем постепенного последовательного повышения температуры от 65°C → 70°C → 80°C → 85°C. Во время теста пациент может воспроизвести обычные болевые симптомы, а максимально допустимая температура определяется на основе максимальной толерантности пациента к боли. Когда температура радиочастотного аппарата снижалась до 41°C, электродная игла извлекалась, а пункционная игла быстро вынималась под отрицательным давлением и накрывалась стерильной повязкой. 1.4 Критерии определения эффективности лечения Визуальный аналоговый балл (VAS) боли до, через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после операции регистрировался, и эффективность лечения оценивалась в соответствии с модифицированными критериями Макнаба. Плохо: нет разницы до и после лечения, или даже хуже. 1.5 Статистические методы: Для обработки данных использовалось статистическое программное обеспечение SPSS 19.0, данные выражались как среднее ± стандартное отклонение, парный t-тест использовался для сравнения данных измерений, таких как внутригрупповые и межгрупповые оценки, а тест X2 использовался для сравнения данных подсчета. Разница считалась статистически значимой при P<0,05. 2. Результаты 2.1 Сравнение показателей, связанных с операцией В группе наблюдения был больший разрез (0,8 см), большее время операции и более длительное пребывание в больнице по сравнению с контрольной группой (p<0,01< span="">); разница не была значительной при сравнении скорости возвращения к работе после операции между двумя группами (p>0,05), см. таблицу 1. Частота осложнений в группе наблюдения и контрольной группе составила: 18% и 6% соответственно, разница не была значительной при сравнении двух групп (p>0,05). Разница между двумя группами не была значительной (P>0,05). 9 случаев послеоперационной болевой гиперчувствительности в группе наблюдения сравнивались с 3 случаями в контрольной группе, разница не была значительной (P>0,05).
2.2 Сравнение предоперационных и послеоперационных оценок по шкале VAS и индексов ODI Послеоперационные оценки боли в пояснице и боли в ногах по шкале VAS и индексы ODI пациентов в группе наблюдения и контрольной группе показали значительное улучшение по сравнению с показателями до операции (p<0,01)< span="">; разница между группами была незначительной (p>0,05).
2.3 Результаты наблюдения Все 100 пациентов были эффективно прослежены и оценены в соответствии с модифицированными критериями Макнаба. 42 пациента в группе наблюдения были отличными, 4 — хорошими, 3 — приемлемыми и 1 — плохим, 2 из которых не последовали рекомендациям врача и уехали домой с рецидивом родов, а позже перенесли вторую операцию с удовлетворительным результатом; 31 пациент в контрольной группе были отличными, 9 — хорошими, 7 — приемлемыми и 3 — плохими. Послеоперационный индекс ODI и баллы по шкале VAS были значительно ниже, чем до операции в обеих группах, со статистически значимыми различиями (P<0,05). 3. Обсуждение Грыжа поясничного диска является распространенным и частым заболеванием в ортопедии, а также наиболее частой причиной боли в пояснице, которая серьезно влияет на качество жизни пациентов, поэтому она также была горячей точкой для изучения хирургами-ортопедами и исследователями. Методы лечения включают традиционную межтеловую ламинэктомию, гемиламинэктомию и тотальную ламинэктомию, которые могут вызвать повреждение паравертебральных мышц и связок, а также удаление части синовиального сустава и кости позвоночной пластинки, что может привести к риску дестабилизации позвоночника. С развитием спинальной хирургии минимально инвазивные методы лечения, такие как радиочастотная термокоагуляционная абляция миелопластика, введение озона, лизис коллагеназы и заднее дискоскопическое удаление пульпозного ядра, стали новым шагом вперед в лечении грыжи диска. Как наиболее перспективная технология, чрескожная фораминопластика постепенно завоевывает популярность среди хирургов позвоночника благодаря своей менее инвазивной природе, более быстрому времени восстановления, лучшим результатам и меньшему количеству осложнений. Самое большое преимущество чрескожной фораминоскопии заключается в том, что ткань грыжи диска может быть удалена снаружи внутрь под прямым наблюдением через форамен с помощью эндоскопа. В клинической практике наиболее часто используются две чрескожные фораминоскопические техники: техника YESS, предложенная Yeung et al. и техника TESSYS, предложенная Hoogland et al. Техника TESSYS, разработанная Хугландом, идеально подходит для декомпрессии путем удаления тканей пролабированного или свободного диска снаружи внутрь, и в основном подходит для лечения пролабированных, свободных и гигантских грыж диска. Техника TESSYS используется во всех случаях в этой группе наблюдения для удаления и абляции грыжи диска под прямым наблюдением через расширенное межпозвоночное отверстие с помощью катетера, который непосредственно декомпрессирует нерв с определенными результатами. Радиочастотная термокоагуляция - это процедура, при которой радиочастотный ток пропускается через разрушающий электрод и достигает выступающего пульпозного ядра, вызывая ионный шок и выделение тепла. Выделяемое тепло воздействует на пульпозное ядро, заставляя его испаряться и уменьшаться в размерах, снижая давление внутри диска и уменьшая давление на окружающие нервы. Кроме того, стимуляция радиочастотным электрическим полем и тепловое воздействие могут также улучшить кровообращение в позвоночном канале, улучшить метаболизм нервов, регулировать местный иммунный ответ и снизить уровень местных медиаторов воспаления, тем самым косвенно облегчая симптомы грыжи диска. Озон - сильный окислитель, который разлагает белки и макромолекулярные полисахаридные полимеры в пульпозном ядре, разрушая структуру пульпозного ядра, уменьшая его размеры и уплотняя, а также снимая компрессию дурального мешка и нервных корешков. В то же время, озон также обладает эффектом устранения химического раздражения и аутоиммунитета для достижения цели противовоспалительного и обезболивающего действия. Совместное применение радиочастотной термокоагуляции и введения озона позволяет уменьшить компрессию и достичь противовоспалительного и обезболивающего эффекта, что приводит к значительному облегчению симптомов пациента, а с течением времени структура пульпозного ядра постепенно атрофируется и затвердевает под действием озона, что делает долгосрочный послеоперационный результат более удовлетворительным. В заключение следует отметить, что чрескожная ламинэктомия и радиочастотная термокоагуляция в сочетании с озоновой абляцией для лечения грыжи поясничного диска являются эффективными, безопасными, минимально инвазивными, минимально болезненными, стабильными и могут проводиться многократно в несколько этапов. Тем не менее, индекс ODI, отличный показатель и оценка по шкале VAS в группе наблюдения были значительно выше, чем в контрольной группе, что говорит о том, что улучшение как боли в пояснице, так и боли в ногах в группе наблюдения было значительно лучше, чем в контрольной группе, подтверждая превосходство чрескожной межпозвоночной фораминоскопии. Чрескожная фораминоскопия может способствовать полному удалению пульпозного ядра, улучшить эффект снижения внутреннего давления межпозвоночного диска, улучшить отек и спайки нервных корешков, и таким образом значительно уменьшить боль, вызванную грыжей поясничного диска у пациентов, что имеет большие перспективы применения и развития.