В условиях травмы и дегенерации BSS возникает при больших размерах грыжи шейного диска и одновременном ее латеральном выпячивании, что определяется внутренними анатомическими особенностями проводящих путей спинного мозга: компрессия кортикоспинальных трактов в передних и боковых канатиках спинного мозга, а также таламических трактов спинного мозга, пересекающихся внутри спинного мозга, приводит к ипсилатеральной двигательной дисфункции и контралатеральной тепло-болевой дисфункции ниже плоскости поврежденного сегмента соответственно, а поражение задних канатиков — к позиционному и вибрационный сенсорный дефицит. С тех пор как в 1928 г. Stookey впервые сообщил о случае грыжи шейного диска, приведшей к BSS, в англоязычной литературе было описано 39 таких случаев, а некоторые ученые в Китае с 2007 г. сообщили о 25 случаях. Jomin et al. насчитали распространенность заболевания 2,6%, но не указали подробное количество случаев, а Choi et al.[1] сообщили о 0,21% (5/2350) в Китае. Yang Haisong насчитал 4,0% (15/372). В англоязычной литературе Jomin et al. сообщили о 2 случаях травмы шейного отдела позвоночника, приведших к грыже пульпозного ядра в дуральный мешок по типу BSS, что составило 5,1%. Мы предполагаем, что на основе дегенерации шейного диска травма может привести к разрыву фиброзного кольца межпозвонкового диска и выпячиванию пульпозного ядра под давлением, которое может проникнуть через весь слой слабой задней продольной связки, достичь эпидурального пространства, отделиться от пульпозного ядра в фиброзном кольце и затем двигаться в любом направлении в спинномозговом канале. Окостенение задней продольной связки может привести к тому, что соприкасающийся с ней дуральный мешок будет подвергаться длительной хронической стрессовой стимуляции, в результате чего между дуральным мешком и задней продольной связкой образуется плотное сцепление и повышается хрупкость, а если пульпозное ядро достаточно прочное, то оно может прорвать дуральный мешок и попасть в спинной мозг. У жителей Китая есть привычка обращаться за массажем при дискомфорте в области шеи и плеч, поэтому практикующие врачи должны знать об этом заболевании. Что касается нетравматического БСС, то мы проанализировали возможные причины этого типа БСС следующим образом: у пациента имеется уже существующая дегенерация шейного отдела позвоночника, и под воздействием повторяющихся нагрузок на шейный отдел позвоночника пульпозное ядро может пролабировать, пересечь заднюю продольную связку и оказаться в эпидуральном пространстве, соответствующем уровню межпозвоночного диска. У пациентов со стенозом шейного отдела спинного мозга спинной мозг не выдерживает компрессии пульпозного ядра из-за значительного уменьшения резервного пространства позвоночного канала, и появляются симптомы. У 8 пациентов этой группы отношение среднего дооперационного диаметра потери позвоночного канала к диаметру потери тела позвонка составило 0,72, но менее 0,75, что свидетельствует о наличии спинального стеноза. По клиническим данным 39 случаев, опубликованным в англоязычной литературе, средний возраст пациентов составил 47 лет (25-73 года), из них 28 мужчин и 11 женщин. 34 случая были связаны с однопространственными грыжами дисков, 5 случаев — с двухпространственными грыжами дисков, а сообщений о трехпространственных грыжах дисков, приведших к BSS, не было. Наиболее поражаемыми сегментами были C5/6 (53,8%), затем C3/4 (17,9%), C4/5 (17,9%), C6/7 (17,9%) и C2/3 (5,1%). Грыжи шейных дисков чаще всего встречались по эпидуральному типу, а интрадуральные грыжи были зарегистрированы в 10 случаях (29%). В нашей группе все 8 случаев на предоперационной МРТ были отмечены как эпидуральные грыжи, а интраоперационно было подтверждено, что все эти свободные ядра проникли в заднюю продольную связку, но интрадуральной грыжи не было. Анамнез БСС эпидурального типа составлял от 1 до 18 месяцев, а БСС интрадурального типа — от 1 дня до 2 месяцев. Поскольку грыжа пульпозного ядра интрадурально непосредственно компрессирует и повреждает спинной мозг, по данным литературы, этот тип БСС имеет более неблагоприятный клинический исход, чем эпидуральный тип БСС. Все грыжи шейных дисков на МРТ в поперечном сечении являются парацентральными, а центральные грыжи не вызывают симптомов БСС. Поскольку грыжи шейных дисков в основном сдавливали спинной мозг, а не нервные корешки, только у 9 пациентов наблюдались корешковые болевые симптомы. Кроме того, клинически грыжа мягкого шейного диска не могла привести к полной потере функции спинного мозга, поэтому не проявляла типичных симптомов BSS: 1) обычно в процесс вовлекались боковые кортикоспинальные тракты и таламические тракты на стороне грыжи, а задний канатик не вовлекался, поэтому ни в одном из клинических случаев не наблюдалось полной потери позиционных и вибрационных ощущений; 2) боковые кортикоспинальные тракты были сдавлены, но функция не была полностью утрачена; мышечная сила конечностей на стороне сдавления спинного мозга составляла 2-4 уровня в 8 случаях из данной группы. В этой группе мышечная сила конечностей на стороне компрессии спинного мозга варьировала от 2 до 4 уровней, и не было ни одного случая 0 уровня мышечной силы на поврежденной стороне при полном перерезании спинного мозга пополам.3) Поскольку клинические проявления всех случаев не были характерны для BSS, они легко ошибочно диагностировались как миелит, рассеянный склероз и неврологические заболевания, такие как подострые сопутствующие заболевания, что привело бы к потере оптимального времени лечения до проведения МРТ шейного отдела спинного мозга. Грыжа шейного диска приводит к серьезной компрессии одной половины спинного мозга и значительному нарушению функции спинного мозга, поэтому для максимального восстановления функции спинного мозга необходима ранняя хирургическая декомпрессия после постановки диагноза. Хотя имеются сообщения о том, что грыжа шейного диска рассасывается естественным путем при консервативном лечении, Shimomura et al. в ретроспективном исследовании 56 пациентов с шейным спондилезом спинного мозга, получавших безоперационное лечение, показали, что у пациентов с легкой степенью (дооперационная оценка по шкале JOA 13-17 баллов) шейного спондилеза спинного мозга при консервативном лечении можно добиться хороших клинических результатов, а у пациентов с кольцевой компрессией спинного мозга и выпадением субдурального пространства в аксиальной плоскости на МРТ — декомпрессии спинного мозга при консервативном лечении и декомпрессии спинного мозга при операции в аксиальной плоскости. Хирургическое вмешательство необходимо для пациентов с компрессией спинного мозга в аксиальной плоскости на МРТ и выпадением субдурального пространства в легкой степени. В нашей группе 8 пациентов имели предоперационную оценку по шкале JOA 10 баллов и менее, поэтому консервативное лечение было нецелесообразным и предпочтение было отдано хирургическому лечению. Аналогичным образом, большинство литературных данных свидетельствует в пользу раннего хирургического декомпрессивного лечения BSS для сохранения функции спинного мозга, и даже некоторые случаи BSS, вызванные травмой, требуют экстренного хирургического лечения. Поскольку пульпозное ядро при BSS сдавливает спинной мозг спереди, хирургическая декомпрессия через передний подход может непосредственно удалить материал, вызывающий компрессию, и тщательно уменьшить компрессию. Ранее некоторые ученые использовали операцию непрямой декомпрессии путем задней ламинопластики, однако большинство ученых считают, что непрямая декомпрессия задним способом не может устранить компрессию, а «эффект якорения» шейных нервных корешков и зубчатых связок на спинном мозге приводит к ограниченной степени смещения спинного мозга назад, что влияет на клиническую эффективность операции задним способом. Lee et al. использовали переднюю фораминотомию, просверлив отверстие (размером 5×8 мм) в медиальном аспекте крючковидного отростка позвонка и удалив выступающее пульпозное ядро под микроскопом малоинвазивным способом. В связи с высокими техническими требованиями эту процедуру трудно популяризировать. В большинстве литературных источников для лечения BSS используется передняя трансфораминальная декомпрессия (61,5%) или субтотальная резекция тела позвонка, декомпрессия и имплантация (10,2%). Обычно при выборе этих двух хирургических методов следует придерживаться следующих принципов: 1) при грыжах с одним зазором, хорошо развитым позвоночным каналом и незначительным костным ростом возможно выполнение однозазорной декомпрессии и фузионной фиксации с целью сохранения подвижности шейных сегментов позвоночника; 2) при грыжах дисков с двумя и более зазорами шейный отдел позвоночника может быть подвергнут однозазорной фузионной фиксации. (2) При грыжах межпозвонковых дисков с двумя и более промежутками, очевидной дегенерации шейного отдела и разрастании остеофитов, большом размере пульпозного ядра, прорыве задней продольной связки и свободном выходе из задней продольной связки в заднюю часть тела позвонка или грыже в дуральный мешок, затрудненном удалении пульпозного ядра через тело позвонка при ограниченном операционном поле, может быть использована субтотальная резекция тела позвонка для декомпрессии и фузионной фиксации. В целом клиническое восстановление пациентов после хирургической декомпрессии было удовлетворительным, с небольшим остаточным двигательным и сенсорным дефицитом. По данным литературы, полное выздоровление наступило у 16 из 29 пациентов (55%) с эпидуральной грыжей, а с интрадуральной грыжей — у 3 из 10 пациентов (30%). В заключение следует отметить, что БШМ, вызванная грыжей шейного диска, встречается в клинической практике относительно редко, а клинические проявления пациентов не очень типичны, поэтому таким пациентам целесообразно как можно раньше провести МРТ-исследование шейного отдела позвоночника и дифференцировать ее с сопутствующими неврологическими заболеваниями, а затем после ранней диагностики выполнить переднее удаление ядра пульпозного очага, декомпрессию и внутреннюю фиксацию, причем залогом успеха хирургического лечения является полная декомпрессия.