Обзор
Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы [ICU] является важной мерой для улучшения показателей излечения и снижения уровня смертности пациентов с критической черепно-мозговой травмой. Реализация интенсивной терапии при черепно-мозговой травме заключается в следующем.
Прочитать рекомендации
Мониторинг внутричерепного давления
Неврологический мониторинг
Мониторинг сердца
Мониторинг артериального давления
Мониторинг давления в центральной вене
Мониторинг дыхания
Мониторинг насыщения кислородом
Контроль температуры
Мониторинг церебрального кровотока
Мониторинг оксигенации и метаболизма тканей головного мозга
Раздел 1: Мониторинг внутричерепного давления
Мониторинг внутричерепного давления — это непрерывное измерение внутричерепного давления с помощью датчиков и мониторов для наблюдения за динамическими изменениями внутричерепного давления. Мониторинг внутричерепного давления дает представление о состоянии внутричерепного давления после травмы и является важным ориентиром в диагностике, лечении и прогнозе черепно-мозговой травмы.
Гилланс первым применил мониторинг внутричерепного давления в экспериментах в 1951 году, а Лунберг первым использовал его в клинической практике в 1960 году. В настоящее время он широко применяется в клинической практике в Китае, и мониторинг внутричерепного давления используется примерно у 50% пациентов в нейрохирургических отделениях интенсивной терапии. Помимо понимания ICP, он также может использоваться для мониторинга церебрального перфузионного давления cpp.
1. Показания к проведению мониторинга внутричерепного давления
При тяжелой черепно-мозговой травме ГКС8 и КТ головного мозга имеют признаки, как предоперационные, так и послеоперационные, подходящие для мониторинга внутричерепного давления.
Пациенты с легкой или тяжелой черепно-мозговой травмой GCS9~15, обзорная КТ головного мозга после травмы выявляет увеличенные очаги травмы или гематомы, обострение, но нет необходимости в операции, мониторинг внутричерепного давления возможен.
У тех, кто перенес шоковую гипоксемию и гиперкапнию после травмы, часто наблюдается тенденция к увеличению отека головного мозга и повышению внутричерепного давления, поэтому мониторинг внутричерепного давления также имеет значение.
2. Виды мониторинга внутричерепного давления
Неинвазивный мониторинг внутричерепного давления
Инвазивный мониторинг внутричерепного давления.
Внутримозговой паренхимальный метод
Эпидуральный метод
Субарахноидальная интубация
интрацеребровентрикулярная канюляция
Субдуральный метод
3. градация внутричерепного давления.
В настоящее время на международном уровне приняты следующие критерии
Нормальное, давление 0,7~2,0 кПа (5~15 мм рт. ст.)
Умеренно повышенное, давление 2,1~2,7 кПа (16~20 мм рт. ст.)
Умеренное увеличение при давлении 2,8~5,3 кПа (21~40 мм рт. ст.)
Сильный подъем с давлением 5,4 кПа (40 мм рт. ст.)
Для предотвращения церебральной ишемии и гипоксии необходимо поддерживать Cpp выше 9,3 кПа.
4. Форма волны внутричерепного давления
Нормальная форма волны — это плоская кривая давления без быстрого и большого повышения уровня давления, которое является нормальным или может быть повышенным.
Аномальные формы волны можно разделить на А-волны и В-волны
Волна, также известная как волна плато, — это форма волны давления, образующаяся, когда давление внезапно повышается до 6,7~13,2 кПа (50~100 мм рт. ст.), длится 5~20 минут, а затем снижается до исходного уровня или ниже. Если присутствует волна плато, это указывает на повышение внутричерепного давления, и состояние находится в серьезной стадии.
Волна B, также известная как ритмичная ударная волна, появляется от 0,5 до 2 раз в минуту, с высотой от 0 до 6,7 кПа (от 0 до 50 мм рт. ст.), и не имеет клинического значения.
Взаимосвязь между вышеуказанными волновыми формами, волна А указывает на частую недостаточность компенсаторной функции черепа, что является очень срочным сигналом, в то время как волна В является прелюдией к волне А, указывая на снижение церебрального соответствия, т.е. уменьшение объема спинномозговой жидкости и церебральной крови больше не может облегчить внутричерепную гипертензию, в основном из-за дисфункции цереброваскулярной ауторегуляции и других причин.
5. значение приложения
Изменения повышенного внутричерепного давления, выраженные мониторами внутричерепного давления, часто предшествуют клиническому проявлению повышенного ICP. Поэтому мониторинг внутричерепного давления может служить ранним сигналом тревоги. Благодаря мониторингу внутричерепного давления можно точно понять изменения внутричерепного давления и разумно применить меры по снижению внутричерепного давления, чтобы уменьшить слепоту лечения. Что еще более важно, он способствует раннему выявлению поздних или послеоперационных осложнений, таких как внутричерепные гематомы и другие повреждения, вызывающие повышение ICP, и позволяет своевременно провести хирургическое лечение.
Неврологический мониторинг
Мониторинг сознания
Зрачковый мониторинг
Контроль двигательной функции
Мониторинг физиологических рефлексов
Мониторинг патологических рефлексов
Мониторинг менингеальной стимуляции
Раздел 2 Неврологический мониторинг Мониторинг сознания
О состоянии сознания пациента судят по степени реакции на раздражители (речь или боль), уровню возбуждения и продолжительности устойчивого возбуждения. Измененное состояние сознания является основным проявлением работы мозга, и его степень обычно соответствует степени дисфункции мозга.
6. пупиллярный мониторинг
Во время мониторинга обращают внимание на связь зрачковых изменений с состоянием сознания, двигательной функцией и взаимосвязью между различными рефлексами.
Размер зрачка, симметрия и световые рефлексы используются для определения степени черепно-мозговой травмы и возможных проблем. В нормальных условиях зрачки одинаково округлые двусторонние, с чувствительным прямым и непрямым рефлексом на свет. Диаметр зрачков при свете обычно составляет 2-5 мм, при этом зрачки меньше 2 мм сужены, а больше 6 мм расширены. Во время наблюдения за учеником особое внимание следует обратить на наличие нарушенного сознания.
7. контроль двигательной функции
Определите мышечную силу, дав пострадавшему указание выполнить движения активно или стимулируя пациента с нарушенным сознанием (давление на орбиту, болевая стимуляция туловища или конечностей), чтобы он пассивно произвел движение, и наблюдая за естественным положением конечностей, чтобы определить, есть ли расстройство двигательной системы.
8. мониторинг физиологических рефлексов
Поверхностные рефлексы включают роговичные рефлексы, рефлексы брюшной стенки, тиковые рефлексы и т.д. Тяжелое нарушение сознания после черепно-мозговой травмы может привести к исчезновению поверхностных рефлексов. Наличие, отсутствие или появление поверхностных рефлексов отражает степень повреждения мозговой ткани и неврологического восстановления. Глубокие рефлексы относятся ко всем видам сухожильных рефлексов. В глубокой коме все виды сухожильных рефлексов исчезают, в то время как глубокие рефлексы могут быть вызваны при легком нарушении сознания.
9. мониторинг патологических рефлексов
Наличие патологических рефлексов, таких как знак Хоффмана и знак Бабинского, указывает на значительное повреждение мозга. Односторонние патологические рефлексы указывают на повреждение пирамидного фасцикула с одной стороны, двусторонние патологические рефлексы указывают на обширное повреждение мозга или нарушенное поражение печени.
10. Мониторинг менингеальных признаков стимуляции
Церебральный ушиб или субарахноидальное кровоизлияние могут сопровождаться признаками раздражения менингеальной оболочки, такими как тонус шейки матки и положительная проба Грама.
Раздел 3 Кардиологический мониторинг
Пациенты с черепно-мозговыми травмами, особенно с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, должны находиться под наблюдением прикроватного монитора ЭКГ сразу после травмы или операции, чтобы быть начеку в случае любых нарушений сердечного ритма, ритма или афферентных отклонений. После стабилизации состояния можно изменить периодический мониторинг и запись.
У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой могут развиваться сложные и изменчивые изменения электрокардиограммы (ЭКГ), которые могут свидетельствовать о нарушениях сердечного ритма, ритма и ишемии миокарда. Наиболее распространенными изменениями ЭКГ являются синусовая аритмия или желудочковая аритмия, а в тяжелых случаях — атриовентрикулярная блокада и удлиненные сегменты Т-волны и S-T. Общий пульс должен поддерживаться на уровне 60-100 уд/мин. Если он превышает 130 уд/мин или ниже 60 уд/мин, это может повлиять на гемодинамику и нарушить кровоснабжение мозга.
11. факторы, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений
Потеря крови
Лихорадка обезвоживания
ушиб головного мозга
Субарахноидальное кровоизлияние
Сердечная недостаточность
гипертермия
Гипоксия
Болезненное раздражение
Мониторинг сердца
12. Факторы, приводящие к замедлению сердечного ритма
Повышенное внутричерепное давление
Электролитные нарушения
Атриовентрикулярная блокада
Раздел 4 Мониторинг артериального давления* Способы мониторинга артериального давления
Инвазивный непрерывный мониторинг с помощью артериальной канюли.
Неинвазивный мониторинг с использованием манжеты с таймером.
Пациентам в критическом состоянии или с нестабильными жизненными показателями после тяжелой черепно-мозговой травмы или краниотомии следует измерять артериальное давление с помощью прямой артериальной канюли, особенно системное среднее артериальное давление, пока жизненные показатели не стабилизируются, а затем перейти на измерение с помощью манжеты с таймером. Измерение и запись каждые 15 минут. Если состояние пациента стабильное, измерение можно изменить до 0,5-1 часа и проводить непрерывный мониторинг в течение 48-72 часов.
Артериальное давление у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой является сложным и изменчивым, проявляясь как слишком высокое или слишком низкое, причем у большего числа людей давление слишком высокое, чем слишком низкое.
13. Общие причины гипертонии
Повышенное внутричерепное давление
Церебральный вазоспазм вследствие травматического субарахноидального кровоизлияния.
Предшествующая первичная гипертензия.
Мониторинг артериального давления
14. Общие причины низкого кровяного давления
Недостаточный эффективный объем циркулирующей крови.
Первичная травма ствола мозга с тяжелым нарушением функции ствола мозга.
Внутричерепное поражение с вовлечением вазомоторного центра ствола мозга.
В сочетании с тяжелыми травмами других частей тела.
Пациент имеет ранее существовавшее заболевание сердца с неадекватной компенсацией.
Мониторинг артериального давления
Раздел 5: Мониторинг центрального венозного давления
Центральное венозное давление (ЦВД) является важным показателем гемодинамики для определения сердечной функции пациента и состояния объема крови, особенно у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, чтобы можно было подобрать и отрегулировать объем и скорость введения внутривенных жидкостей.
15. Центральное венозное давление у нормального человека составляет 0-150 pxHO.
Если он низкий или имеет тенденцию к снижению, это часто указывает на недостаток объема крови, поэтому его следует увеличить и ускорить скорость инфузии.
Если центральное венозное давление повышается и превышает нормальный уровень, это указывает на слишком высокую или чрезмерную скорость инфузии, и регидратацию следует прекратить или замедлить, чтобы избежать сердечной недостаточности из-за перегрузки сердца.
При правосторонней сердечной недостаточности это также может вызвать повышение центрального венозного давления.
Контроль дыхания включает в себя мониторинг дыхания и использование аппаратов искусственной вентиляции легких.
Мониторинг дыхания в первую очередь связан с отслеживанием частоты дыхания, амплитуды, состояния дыхания, насыщения кислородом и анализа газов крови.
При использовании аппарата искусственной вентиляции легких следует отрегулировать приливной объем, давление в дыхательных путях и парциальное давление вдыхаемого кислорода, чтобы убедиться, что аппарат находится в нормальном рабочем состоянии перед использованием. Регулярное клиническое наблюдение за частотой дыхания пациента, глубиной дыхания, признаками гипоксии (носовое трепетание, цианоз) и аускультация легких — один из простых и эффективных чувствительных показателей для оценки функции дыхания, но он не отражает истинную функцию дыхания; мониторинг аппарата искусственной вентиляции легких может точно отразить функцию дыхания.
Тяжелая черепно-мозговая травма часто приводит к угнетению дыхательного центра и нарушению дыхания. Травмы субталамического, понтинного и продолговатого мозга чаще приводят к центральной дыхательной недостаточности. Кроме того, черепно-мозговая травма осложняется подслизистым бронхиальным кровоизлиянием, нейрогенным отеком легких и легочной инфекцией, что часто приводит к нарушению дыхания. Патологическое дыхание включает приливное дыхание и асфиксическое дыхание. Если частота и амплитуда дыхания ненормальны, необходимо проанализировать причину заболевания с точки зрения черепно-мозговой травмы и системных факторов и оперативно принять соответствующие меры. Поэтому мониторинг дыхательной функции необходим для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Частота дыхания составляет: 10-30 вдохов/мин, более 30 вдохов/мин — слишком быстрое дыхание; менее 10 вдохов/мин — слишком медленное дыхание.
Анализ газов артериальной крови, который имеет большое значение для мониторинга дыхания. Он используется для прямого измерения парциального давления кислорода и углекислого газа.
PaCO2 напрямую отражает состояние альвеолярной вентиляции, нормальное референсное значение составляет от 4,7 кПа до 6,0 кПа, ниже 4 кПа считается гипервентиляцией, а выше 6 кПа — задержкой CO2, что указывает на плохую легочную вентиляцию и требует незамедлительного лечения.
PaO2 указывает на парциальное давление кислорода в артериальной крови, нормальное референсное значение составляет 8 кПа~13,3 кПа. Пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой требуется парциальное давление кислорода 10,7 кПа и более. Показатель ниже 10,7 кПа считается гипоксемией, и лечение должно быть незамедлительным. Ниже 8 кПа — это тяжелая гипоксемия, которая является дыхательной недостаточностью и должна лечиться с помощью респираторной поддержки.
Анализ газов артериальной крови имеет большое значение для мониторинга дыхания. Он используется для прямого измерения парциального давления кислорода и углекислого газа.
Также проводится мониторинг pH крови (PH), остаточных оснований (BE) и бикарбоната (HCO3), чтобы определить, есть ли в организме дисбаланс кислотно-основного состояния. Ряд показателей мониторинга дыхания также может быть рассчитан на основе инспираторной концентрации кислорода (FIO2), гемоглобина (Hb), рН крови (PH) и насыщения кислородом (SaO2). Эти показатели указывают на взаимосвязь между несколькими величинами и поэтому иногда более информативны, чем только визуальные показатели.
Раздел 7: Мониторинг насыщения кислородом, методы мониторинга насыщения кислородом
Интермиттирующий анализ газов крови.
Метод артериального насыщения кислородом (SaO2).
Метод непрерывной пульсоксиметрии (Sp02).
Sp02 постоянно контролируется пульсоксиметром, который обеспечивает более чувствительное отражение и позволяет одновременно подсчитывать пульс. Пульсоксиметрия Sp02 широко используется для интенсивной терапии и хирургической анестезии. С точностью 95% доверительной границы 4%, когда SaO2 меньше 70%, ясно, что Sp02 является точным показателем артериального кислорода и статуса.
Мониторинг насыщения кислородом
Неотъемлемые свойства кривой диссоциации кислорода
PaO2>100 мм рт. ст. эквивалентно SaO299%~100%
PaO2=80 мм рт. ст. соответствует SaO294,5%-95%,
PaO2=60 мм рт. ст. соответствует SaO2>90 %
Необходимо поддерживать взаимосвязь между насыщением крови кислородом и парциальным давлением кислорода
Sp02 на уровне 95%~100% соответствует PaO2 >100 мм рт.ст.
Sp02 менее 95% соответствует гипоксемии PaO2 менее 80 мм рт. ст.
Sp02 менее 90% соответствует PaO2 менее 60 мм рт. ст. тяжелая гипоксемия
Мониторинг насыщения кислородом
Во время мониторинга пульсоксиметрии (Sp02), при обнаружении изменений в состоянии, следует рассмотреть возможность устранения причины усугубления травмы, с другой стороны, корректировки положения, улучшения дыхания и применения механической вентиляции для помощи дыханию, когда это необходимо, для коррекции гипоксического состояния.
Непрерывный мониторинг насыщения яремной вены (SjvO2) с помощью волоконно-оптического катетера может обеспечить раннее выявление ишемии и гипоксии в полушариях головного мозга. <50% свидетельствует о плохой оксигенации головного мозга, а >75% — о чрезмерной перфузии.
Раздел 8 Контроль температуры
Контроль температуры включает в себя
Непрерывная температура головного мозга
температура внутрилегочной артерии (центральная температура)
Анальная температура
Температура в пищеводе
Методы мониторинга температуры поверхности тела
Интермиттирующая аксиллярная термометрия
В течение 24-48 часов после тяжелой черепно-мозговой травмы — один непрерывный мониторинг температуры или отсутствие 2-4 часовых измерений температуры. После этого температуру измеряют каждые 6 часов до нормальной температуры в течение недели, затем переходят на два раза в день.
Исследование непрерывного мониторинга температуры мозга и анального отверстия у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой показало, что у этих пациентов после травмы температура анального отверстия была значительно выше, а температура анального отверстия на 0,3-1,2°C ниже температуры мозга. Постоянная высокая температура тела повышает кислородный обмен головного мозга, усугубляет гипоксию головного мозга и может вызвать судороги. Пройдите курс лечения гипотермией в состоянии гибернации, эффект хороший.
Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой 48 часов, когда температура тела все еще постепенно не снижается.
Тогда можно предположить серьезные повреждения гипоталамуса или ствола мозга и других частей.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Внутричерепные инфекции.
Экстракраниальные инфекции: пневмония; инфекции мочевыводящих путей и т.д.
Повышенная температура тела крайне вредна для выздоровления, и ее причину следует устранить незамедлительно и правильно.
Раздел 9: Мониторинг церебрального кровотока
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКД) может использоваться как неинвазивный инструмент прикроватного мониторинга, обычно с использованием средней мозговой артерии, для определения внутричерепных гемодинамических изменений на основе скорости потока, показателей и формы волны. Нормальная скорость кровотока в средней мозговой артерии человека составляет 65±425px/s.
Мониторинг церебрального кровотока можно также проводить с помощью лазерной допплерографии, которая непрерывно отслеживает изменения локального мозгового кровотока (rCBF) с помощью инвазивного внутричерепного зонда. Средний мозговой кровоток у нормального взрослого человека составляет приблизительно: 50±5 мл/100 г мозговой ткани.мин.
Принято считать, что средний CBF в сером веществе мозга в состоянии покоя составляет 76±10 мл/100 мг мозговой ткани в мин, в то время как в белом веществе мозга — только 20±4 мл/100 мг мозговой ткани в мин.
Характер изменений церебральной гемодинамики после травматического повреждения головного мозга в настоящее время подразделяется на три фазы.
Период гипоперфузии в течение 24 часов после травмы.
Период застойных явлений в головном мозге через 1-3 дня после травмы.
Период церебрального вазоспазма от 4 до 14 дней после травмы.
Раздел X. Мониторинг оксигенации и метаболизма тканей мозга
В последние годы прогресс в технологии обнаружения сделал возможным использование многопараметрических датчиков, вводимых непосредственно в ткань мозга для непрерывного мониторинга PO2, PCO2, PH и температуры мозга, которые более непосредственно отражают оксигенацию и метаболизм ткани мозга.
В настоящее время нормальными считаются значения в диапазоне
Местное парциальное давление кислорода в тканях мозга: (PbrO2) от 2,1 до 5,3 кПа.
1,3~2 кПа — легкая гипоксия
<1,2 кПа при тяжелой гипоксии
Местное парциальное давление углекислого газа (PbrCO2) в тканях мозга 5,3~6,7 кПа.
>7,3 кПа как накопление углекислого газа в тканях мозга
Местный pH ткани мозга (pHbr) 7,01~7,20, <7,00 - ацидоз