Предварительно об азооспермии можно судить после того, как в результате многократных рутинных анализов спермы не удалось обнаружить сперматозоиды и была исключена ретроградная эякуляция. Значительная часть таких случаев — это обструктивная азооспермия. Обструктивная азооспермия имеет хорошие шансы на излечение и может привести к зачатию при естественном половом акте, поэтому важно разъяснить это каждому.
Обструктивная азооспермия — это состояние, при котором в сперме или моче после эякуляции не обнаруживаются сперматозоиды или сперматогенные клетки из-за двусторонней обструкции семявыводящих путей. Существуют различные причины обструкции, и, объясняя это пациентам, я часто привожу пример, что яички подобны фабрике по производству спермы, а «шоссе» от яичек до завершения эякуляции — это семявыводящие пути. Конечно, если использовать определенные техники, чтобы открыть дорогу или даже «затемнить» ее, то естественное зачатие возможно до тех пор, пока сперма может быть эякулирована.
В зависимости от места расположения обструкции можно выделить следующее
1. интратестикулярная обструкция.
На нее приходится 15% случаев обструктивной азооспермии, при этом больше приобретенных, чем врожденных факторов (вызывающих дисфункцию между сетью яичек и выводным протоком яичка), а приобретенные факторы, такие как воспалительная и травматическая обструкция, часто сопровождаются обструкцией эпидидимиса и vas deferens
2. эпидидимальная обструкция.
Эпидидимальная обструкция является наиболее распространенной причиной обструктивной азооспермии, составляя 30-67% случаев азооспермии, при которых ФСГ менее чем в два раза превышает высокую границу нормальных значений.
Врожденная эпидидимальная обструкция часто связана с врожденным двусторонним vas deferens (CBAVD). Врожденная эпидидимальная обструкция также включает синдром Янга, при котором обструкция в основном вызвана фиброзом в просвете проксимального эпидидимального протока.
Приобретенная эпидидимальная обструкция в основном связана с острым эпидидимитом (гонорея) и субклиническими формами эпидидимита (например, хламидиоз). Острая и медленная травма также может привести к повреждению эпидидиума.
Хирургическая обструкция, например, удаление эпидидимальных кист, хирургические манипуляции на дистальном эпидидимисе.
3. Обструкция Vas deferens
Наиболее распространенной причиной обструкции вазэктомии является вазэктомия для контроля рождаемости. Около 2-6% пациентов нуждаются в анастомозе вазэктомии, а 5-10% вазэктомий вызывают обструкцию придатка яичка из-за разрыва эпидидимального протока, что часто требует эпидидимальной вазэктомии.
Обструкция Vas deferens также может возникнуть после удаления грыжи.
4. Обструкция семявыносящего протока.
Обструкция семявыносящего протока составляет 1-3% случаев обструктивной азооспермии, при этом двумя основными причинами являются кистозная и воспалительная. Кистозная обычно бывает врожденной (киста протока Миллера или уретрального генитального синуса, киста семявыносящего протока), при кисте протока Миллера семявыносящий проток смещается латерально из-за сдавливания кистой, киста уретрального генитального синуса сообщается с одним или обоими семявыносящими протоками, врожденная или приобретенная полная обструкция семявыносящего протока часто связана с низким объемом спермы, дефицитом фруктозы и кислотностью PH, семенные пузырьки обычно расширены (передний и задний диаметр более 15 мм).
5. Функциональная обструкция дистального семявыносящего протока
Это может быть вызвано местными неврологическими факторами, слабостью гладкой мускулатуры семявыносящих протоков или гипертонусом семявыносящих протоков, нарушениями, которые связаны с аномальной динамикой потока мочи. Хотя такие нарушения наблюдались у подростков с диабетом или поликистозом, в настоящее время не существует патологического обоснования результатов анализа спермы при азооспермии, слабых сперматозоидах или тяжелой олигоспермии.
Как диагностируется обструктивная азооспермия
1. анализ спермы, не менее 2 раз с интервалом в 2-3 месяца, для исследования спермы в соответствии со стандартами ВОЗ. Азооспермия определяется как отсутствие сперматозоидов в нескольких мазках после центрифугирования (600 об/мин, 15М) разжиженного образца спермы, с помещением небольшой капли под 400-кратный микроскоп для тщательного просмотра.
2. изучите историю болезни
3. уделите большое внимание физическому осмотру. дефекты вазэктомии часто пропускаются!
Признаки обструктивной азооспермии: объем хотя бы одного яичка более 15 мл и более (меньше при обструктивной азооспермии с частичным нарушением сперматогенеза); большой и твердый эпидидимис; узелки в эпидидимисе или vas deferens; отсутствие или частичная атрезия vas deferens; признаки уретрита; аномалии предстательной железы.
4. Определите уровень половых гормонов. В основном для исключения азооспермии яичек (например, блокирование сперматогенеза).
5. репродуктивная ультрасонография. для пациентов с низким объемом спермы или подозрением на дистальную обструкцию необходима трансректальная ультрасонография для определения развития семенных пузырьков.
6. биопсия яичка. Биопсия яичка позволяет исключить тестикулярную недостаточность, и одновременно может быть проведена TESE для получения спермы для замораживания для следующего цикла ИКСИ, если хирургическая реваскуляризация не может быть проведена или оказалась неудачной.
7. вазэктомия, которая проводится реже, если нет оснований подозревать обструкцию тазового сегмента vas deferens, большинство врачей предпочитают интраоперационный лаваж или тест на меланому.
Лечение обструктивной азооспермии
1. интратестикулярная обструкция
Поскольку хирургическая реконструкция на этом уровне невозможна, обычно используется TESE или тонкоигольная аспирация спермы из яичек, а полученные сперматозоиды должны быть немедленно использованы для лечения ИКСИ или криоконсервации. TESE или тонкоигольная аспирация подходят почти для всех случаев обструктивной азооспермии.
2. Эпидидимальная обструкция
В CBAVD для получения спермы обычно используется микрохирургическая аспирация эпидидимальной спермы (MESA), а полученная сперма обычно используется для лечения ИКСИ. Как правило, спермы, полученной в результате одной MESA, достаточно для нескольких циклов ИКСИ. Микрохирургическая эпидидимальная вазовазостомия конец в конец или конец в бок выполняется при азооспермии, вызванной приобретенной эпидидимальной обструкцией.
Хирургическая реконструкция может быть односторонней или двусторонней, при этом показатели проходимости и частоты наступления беременности обычно выше при двусторонней реконструкции. Очень важно проверить проходимость нижнего отдела придатка до хирургического вмешательства с последующим наблюдением в течение 3-18 месяцев после операции. Также перед всеми микрохирургическими процедурами и у всех пациентов, которым невозможно провести реконструктивную операцию, следует аспирировать и криоконсервировать сперму из придатка для проведения ИКСИ (после неудачной реконструкции).
Частота микрохирургической реканализации составляет 60-87%, а кумулятивная частота наступления беременности — 10-43%. Успех реканализации зависит от предоперационной ситуации и интраоперационных данных и ниже у пациентов с сопутствующей патологией яичек, отсутствием сперматозоидов в эпидидимальной трубчатой жидкости и обширным фиброзом эпидидимиса.
Обнаружение живых или мертвых сперматозоидов на разных анатомических уровнях придатка не связано с частотой реканализации, однако частота реканализации и частота наступления беременности значительно ниже в эпидидимах с подвижными головками и телами придатков. В естественном цикле сперматозоиды должны пройти через часть придатка, чтобы созреть, прежде чем они смогут соединиться с яйцеклеткой для оплодотворения. Результаты хуже у тех, кто имеет ультразвуковые аномалии семенных пузырьков или предстательной железы.
С точки зрения рождаемости, эпидидимальная обструкция вследствие вазэктомии превосходит эпидидимальную вазэктомию с более высоким коэффициентом успеха и является более экономичной, чем MESA для ИКСИ.
3. Проксимальная обструкция после вазэктомии
Проксимальная обструкция после вазэктомии требует микрохирургической вазэктомии и реканализации. Вазэктомия и вазэктомический анастомоз могут быть использованы только для небольшого числа пациентов, а наличие вторичной эпидидимальной обструкции может быть подтверждено при отсутствии сперматозоидов в интраоперационной вазэктомической жидкости. Вазэктомия с эпидидимальным анастомозом.
4. Дистальная обструкция vas deferens
Обширная двусторонняя потеря vas deferens в результате повреждения грыжей или фиксацией опущения яичка в детстве обычно не поддается восстановлению. В этих случаях сперму следует извлекать из проксимального vas deferens] или использовать TESE или MESA для лечения ИКСИ. Обширная односторонняя вазэктомия с ипсилатеральной атрофией яичек может быть рассмотрена для вазэктомии с контралатеральным vas deferens или эпидидимальным анастомозом vas deferens.
В прошлом десятилетии в качестве хирургической процедуры использовалась фиксация семенного пузырька в эпидидимисе или проксимальном отделе vas deferens, но, учитывая незначительный успех, ее больше не рекомендуют.
5. обструкция семявыносящего протока
Лечение обструкции семявыносящего протока зависит от причины. Необходимо выполнить трансуретральную резекцию семявыносящего протока (TURED), при которой может быть удалена часть семявыносящего протока.