Китай — один из самых неблагоприятных регионов мира по инсульту, распространенному заболеванию среди людей среднего и пожилого возраста, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к летальному исходу или инвалидности. Будучи директором отделения неврологии Девятой больницы, Лю Цзяньрэн имеет большой опыт в лечении инсульта и говорит, что острый инсульт необходимо лечить с учетом времени: внутривенный тромболизис должен быть доступен в течение четырех с половиной часов после начала заболевания, а артериальное вмешательство для открытия сосудов — в течение шести-восьми часов.
Сеть по оказанию помощи при инсульте
Неврология является дисциплиной второго уровня наравне с основной внутренней медициной и занимается многими заболеваниями, такими как инсульт, эпилепсия, энцефалит, периферические неврологические заболевания, опухоли мозга, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, акромегалия и нервно-мышечные заболевания. Среди них инсульт имеет самые высокие показатели заболеваемости и смертности, и при правильном лечении он более эффективен.
Инсульт, также известный как удар, — это внезапно возникающее нарушение мозгового кровообращения, с высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности, что делает его одной из самых больших угроз для здоровья человека. Инсульт является основной причиной смерти в Китае, уровень инвалидизации составляет 75%, а количество смертей — 1,2 миллиона в год.
Инсульт делится на ишемический и геморрагический, причем на ишемический инсульт (иногда называемый церебральным инфарктом, мозговым инфарктом и церебральной эмболией) приходится около 80% всех инсультов. Речь идет о размягчении и некрозе местных тканей мозга вследствие нарушения кровообращения, ишемии и гипоксии. Развивается в основном в результате атеросклероза и тромбоза артерий, снабжающих кровью мозг, сужения или даже закупорки их просвета, что приводит к очаговой острой церебральной недостаточности кровоснабжения, или попадания эмболов из других частей тела в мозговое кровообращение через кровоток и закупорки церебральных артерий.
При реанимации инсульта время имеет решающее значение и за него необходимо бороться, что предъявляет очень высокие требования к процессу реанимации инсульта.
В 10 часов вечера 20 июня 51-летний пациент-мужчина был срочно переведен из приемного отделения больницы в районе Цзядин в Шанхае в неврологическое отделение Девяти больниц Шанхая. В местной больнице пациенту поставили диагноз «острая окклюзия базилярной артерии» — самый тяжелый из всех ишемических инсультов (инфаркт головного мозга). Из-за окклюзии базилярной артерии у пациента возникла ишемия ствола мозга, затем головокружение, рвота, гемипарез, кома, остановка дыхания и даже сердца. Врачи местной больницы сообщили пациенту, что поскольку КТ показала признаки высокой плотности в базилярной артерии, предполагая, что тромбоз в крупных артериях также является критическим, внутривенный тромболизис сам по себе часто неэффективен и больше подходит комбинированный метод артериовенозной реваскуляризации, который круглосуточно проводится только в очень немногих больницах, таких как Девять больниц Шанхая. Выслушав местных врачей, семья решила немедленно отправить пациента в инсультный центр больницы Шанхай Цзю для проведения реанимационных мероприятий.
После завершения клинических и лабораторных обследований сотрудники неврологии и отделения неотложной помощи решили провести комбинированную артериовенозную реваскуляризацию. Первым шагом было внутривенное введение тромболитических препаратов, и пока препараты вводились внутривенно, пациента отправили в интервенционный комплекс DSA для внутриартериального открытия, где DSA визуализация выявила окклюзию базилярной артерии, важнейшего центрального источника питания для дыхания и сердцебиения. Врачи немедленно провели механический тромболизис. Через 30 минут жизненно важная церебральная артерия пациента была полностью открыта как под действием препарата, так и в результате механической дебридментации, пациент быстро пришел в сознание и был благополучно переведен обратно в общую палату. На следующий день неврологическая функция пациента была значительно восстановлена, а правая конечность, которая была полностью гемиплегической, начала двигаться и в настоящее время хорошо восстанавливается после почти шести месяцев наблюдения.
Лю Цзяньрэн сказал: «Этот быстрый и эффективный «зеленый канал» для лечения инсульта стал возможен благодаря сети дистанционного лечения инсульта, созданной Шанхайской больницей Цзю совместно с центральной больницей района Цзядин, центральной больницей района Чаннин и больницей Пудун Гунли, которая позволяет врачам, лечащим инсульт, обмениваться и повышать свою квалификацию в режиме онлайн через эту платформу дистанционной сети. Это также позволяет некоторым больницам с ограниченными техническими условиями быстро приобрести опыт приема пациентов с инсультом, а в критических ситуациях срочно отправлять критических пациентов в инсультные центры для дальнейшего лечения.»
Стоит также отметить, что через Сеть удаленного инсульта врачи могут общаться друг с другом в режиме реального времени с помощью социальных инструментов (смартфонов) и программного обеспечения, такого как WeChat, которое позволяет получать медицинскую информацию (текст, радиологические изображения или видео). Лю Цзяньрэн сказал: «Обмен и обсуждение изображений КТ и МРТ нейрорадиологии, советы и консультации по сложным состояниям, а также возможность общения между врачами в режиме реального времени значительно повышают эффективность лечения, позволяют более эффективно использовать медицинские ресурсы, позволяя врачам из больших и малых больниц общаться и добиваться общего прогресса. Критические и трудные пациенты» сосредоточены в крупных больницах с более развитой медициной.»
Внутриартериальная интервенционная эмболизация
За последние 20 лет в лечении пациентов с острым инсультом не произошло особого прорыва, кроме внутривенного тромболизиса. Появление внутриартериального вмешательства произвело революцию в лечении инсульта.
При острых инсультах, возникших в течение 4,5 часов после начала заболевания, внутривенный тромболизис может помочь многим пациентам восстановиться, — говорит Лю Цзяньрэн. Однако внутривенный тромболизис имеет свои ограничения, например, он не подходит для пациентов со склонностью к кровотечениям, имеет низкую скорость открытия у пациентов с острой окклюзией крупных артерий и должен быть проведен в течение 4,5 часов от начала заболевания; это компенсируется артериальным тромболизисом или эмболизацией. Напротив, при артериальном тромболизисе или тампонаде частота реваскуляризации выше, чем при внутривенном тромболизисе, а артериальный тромболизис в сочетании с внутривенным тромболизисом приносит большую пользу. У пациентов с тяжелым инсультом и окклюзией крупных артерий сочетание этих двух методов вместе с быстрым процессом реанимации может быть очень эффективным. Эффективность этого подхода доказана за рубежом».
Как на самом деле выглядит интервенционная эмболизация артерий? Лю Цзяньрэн сказал, что так называемая внутриартериальная интервенционная тромбэктомия означает использование естественных сосудистых каналов организма с помощью современных технологий визуализации для открытия закупоренных церебральных артерий пациента с помощью крошечных катетеров, стентов и других устройств минимально инвазивным способом. Во время процедуры через бедренную артерию пациента прокалывается гибкий катетер толщиной около 0,5 мм. Катетер направляется с помощью микропроводника в артериальные сосуды в головном мозге, где с помощью контрастирования определяется местоположение артериальной эмболии, и стент высвобождается для эмболизации. Местной анестезии при пункции бедренной артерии обычно достаточно, но при необходимости требуется общая анестезия.
»Внутричерепные сосуды очень хрупкие, толщина стенок внутримозговых артерий составляет всего 0,09 мм, что составляет десятую часть толщины сосудов сердца. Операции на таких тонких церебральных артериях могут быть рискованными, если не соблюдать осторожность». Лю Цзяньрен описывает это так: «На карту поставлена жизнь, а поскольку современные технологии визуализации увеличивают внутричерепные сосудистые участки в несколько раз, врач должен быть очень деликатным и нежным, чтобы не повредить кровеносные сосуды мозга; некоторые пациенты испытывают некоторый дискомфорт при удалении эмбола под местной анестезией, и это нормально».
Неврологи часто повторяют фразу о том, что время играет решающую роль в спасении пациентов, перенесших инсульт. Недавнее ретроспективное когортное исследование 58 353 пациентов, подвергшихся внутривенному тромболизису, показало, что на каждые 15 минут сокращения времени от начала до начала лечения в пределах 4,5-часового временного окна на 4% снижается внутрибольничная смертность, на 4% снижается риск симптоматического кровотечения и на 3% увеличивается количество выходов из стационара. Поэтому минимизация этого временного промежутка существенно повлияет на результаты лечения пациентов. Лю говорит: «Пациенты с инсультом должны получать лекарства в течение 4,5 часов после начала заболевания, и это время включает в себя время, потраченное на дорогу в больницу, предоперационные исследования и т.д. Это требует, чтобы пациенты были осмотрены в течение одного-двух часов после начала заболевания. При артериальной эмболизации временное окно для пациента может быть увеличено на 2-3 часа сверх первоначального, что позволит увеличить количество пациентов, которые могут быть пролечены».
Риски и выгоды идут рука об руку
Комбинированный артериовенозный подход позволил значительно повысить частоту реканализации окклюзированных сосудов, вернув многих пациентов с порога смерти. Однако комбинированный артериовенозный подход требует создания целой системы реанимации, что является испытанием для руководства больницы и других комплексных возможностей.
При координации руководства больницы, в больнице Цзю был создан целый комплекс лечебных систем для лечения острого инсульта, создан круглосуточный «зеленый канал» по инсульту, объединены отделения неотложной медицины, радиологии, неврологии и хирургии, катетеризации и другие отделения, разработан научный процесс лечения, а пять опытных лечащих врачей-неврологов работают в сменах неотложной медицины, чтобы обеспечить выявление пациентов с инсультом сразу после поступления в больницу и оказание им помощи в течение часа после поступления. Внутривенный тромболизис и артериальная тромбэктомия проводятся в течение часа после поступления.
Из-за внезапного характера инсультов часто требуется срочный тромболизис и извлечение препарата посреди ночи. По сравнению с предыдущим внутривенным тромболизисом, артериальный тромболизис требует сотрудничества команды из 120 врачей, врачей скорой помощи, радиологов, нейрохирургов, анестезиологов и медицинских и технических сестер в лаборатории катетеризации, а медицинские расходы выше, чем при внутривенном тромболизисе. Лю Цзяньрэн сказал: «После длительного периода сближения, сейчас существует редкое молчаливое понимание и доверие в процессе тромболизиса для пациентов с инсультом, что значительно повысило эффективность лечения инсульта и выиграло больше драгоценного времени для пациентов. Это негласное сотрудничество происходит благодаря эффективной координации работы больницы и самоотверженности медицинского и сестринского персонала».
Во время обучения в Германии и США Лю Цзяньрэн видел множество всемирно известных инсультных центров, активно практикующих реваскуляризацию инсульта, что заставило Лю почувствовать, что комбинированная артериовенозная реваскуляризация — это путь вперед в лечении инсульта. По возвращении в Девятую больницу он начал выполнять комбинированную статическую артериальную реваскуляризацию, которая занимает передовые позиции в Шанхае.
Появление любой новой технологии всегда сопровождается спорами. Некоторое время назад эффективность интервенционного лечения острого инсульта все еще вызывала споры в медицинском сообществе. В прошлом месяце, после получения результатов нескольких важных международных клинических исследований, доказывающих эффективность артериального тромболизиса при инсульте, врачи стали более уверенными в том, что «внутриартериальный тромболизис, эффективность которого была доказана четырьмя крупными международными исследовательскими институтами, перепишет международные рекомендации по экстренному лечению инсульта». В прошлом году число случаев внутривенного тромболизиса в Девятой больнице составило 70, в среднем в течение трех часов после начала заболевания, причем некоторые из них представляли собой комбинированное лечение артерий и вен, что является одним из самых высоких показателей в Шанхае. По сравнению с предыдущим показателем, составлявшим в Китае менее 1%, этот показатель уже является достаточно высоким. Достижение также объясняется высоким приоритетом, который уделяет руководство Девятой больницы, и полной координацией работы всех отделов.»
Конечно, любое лечение сопряжено как с рисками, так и с преимуществами. Хотя внутривенная тромболитическая терапия была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в течение 20 лет и является рутинным методом лечения за рубежом, даже без необходимости подписи семьи и пациента перед введением, она все еще сталкивается с трудностями в продвижении в Китае, что связано с множеством факторов, таких как медицинская система и осведомленность о болезни. Современные данные показывают, что внутривенный тромболизис эффективен у 30% пациентов, но вероятность кровотечения все же составляет от 1,5% до 5%. Такое объективное и реалистичное сопротивление отбивает у врачей желание проводить тромболизис и улучшать состояние своих пациентов. Некоторые врачи просто не делают этого, опасаясь несчастных случаев. Семьи многих пациентов также, как правило, не понимают этого. Поэтому существует необходимость в улучшении образования и коммуникации между двумя сторонами.
»Выполняя вмешательства при инсульте, врачи подвергают своих пациентов большому риску и вынуждены работать поздно ночью, но такая тяжелая работа стоит того, потому что приносит пользу пациентам». По словам Лю Цзяньрен, «После того, как крупные клинические исследования последних лет подтвердили, что комбинированная артериовенозная терапия приносит пациентам больше пользы, чем вреда, каждый врач обязан использовать то, что действительно работает для них».
По словам Лю, «комбинированная артериовенозная терапия — это не просто вопрос техники, но и ответственности. Хороший врач должен обладать не только хорошей техникой, но и добротой врачебного сердца, взять на себя миссию спасения жизни и помощи раненым, осмелиться взять на себя ответственность, не убегать, боясь рисковать, и семья пациента обычно с пониманием относится к врачу.»
Лю Цзяньрен уверен в создании системы лечения инсульта, говоря: «Поскольку в Шанхае много пожилых людей и высок уровень заболеваемости инсультом, неврологическое отделение больницы Цзю будет играть важную роль в спасении тяжелобольных цереброваскулярных пациентов. С созданием доступа для оказания неотложной помощи при инсульте и популяризацией комбинированных методов артериального и венозного лечения, показатель успешности оказания неотложной помощи при инсульте будет продолжать улучшаться. Также есть надежда, что будут разработаны новые материалы и технологии, которые принесут пользу пациентам. В настоящее время ведутся исследования закономерности клинических изменений заболевания и результатов лечения при инсульте. С завершением создания сети профилактики и лечения инсульта муниципальный инсультный центр в лице Девятой больницы будет активно стимулировать больницы более низкого уровня к созданию системы профилактики и неотложной помощи при инсульте, улучшит стандартизацию профилактики и лечения инсульта в окружных больницах и постепенно изменит философию врачей и пациентов, чтобы больше пациентов имели возможность получить эффективное лечение».