Что такое вывих грудино-ключичного сустава?
Грудино-ключичный сустав — это седловидный сустав, соединяющий верхнюю часть руки с туловищем, и ключица может смещаться в разных плоскостях. Стерноклавикулярный вывих — это смещение ключицы относительно нормального положения грудины. Передний вывих может произойти, когда медиальная ключица отталкивается передне-латерально от грудной стенки, и наоборот, при заднем вывихе. При прямой травме медиальной ключицы ключица может быть смещена назад, повреждая трахею, пищевод, грудной проток, легкие или крупные кровеносные сосуды.
Травматический грудинно-ключичный вывих часто вызывается непрямым насилием, действующим на переднюю часть плечевого сустава, который находится во внешней стойке. Грудино-ключичный вывих также может быть результатом врожденных, дегенеративных или воспалительных процессов. Грудино-ключичный вывих или подвывих может произойти и при отсутствии травмы вследствие генерализованной дряблости связок.
Тяжесть повреждения грудино-ключичного сустава классифицируется в зависимости от степени повреждения грудино-ключичной и грудино-ключично-сосцевидной связок. Первая степень повреждения является наиболее распространенной и представляет собой растяжение или частичный разрыв грудино-ключичной и/или костоключичной связок; вторая степень повреждения — полный разрыв грудино-ключичной связки, а также частичный разрыв костоключичной связки, и третья степень повреждения — полный разрыв обеих связок и вывих ключицы из верхней части грудины.
Эпидемиология и заболеваемость: Вывихи грудино-ключичной кости встречаются нечасто, составляя всего 3% от всех травм плеча, причем передние вывихи встречаются гораздо чаще, чем задние, в соотношении 20:1. Чаще всего они встречаются у молодых мужчин, например, при падениях, автомобильных авариях или в соревнующихся видах спорта (регби, хоккей на траве и т.д.). Нетравматические грудинно-ключичные вывихи в основном вызваны вялостью связок и чаще всего встречаются у молодых женщин в возрасте до 20 лет.
Диагностика.
История болезни: Полный анамнез включает в себя историю предыдущей травмы, механизм травмы, историю предыдущего вывиха грудино-ключичного сустава и предыдущие посещения офиса. Пациенты могут жаловаться на травму груди или плеча, при этом боль в плече или груди усиливается при движении руки и становится более выраженной при поднятии руки и в положении лежа. Мышечная сила в пораженном плече/руке снижена, и пациент жалуется на поколачивание при травме. Задний вывих грудино-ключичного сустава может проявляться затрудненным дыханием, затрудненным глотанием или ненормальным ощущением руки. При наличии этих симптомов необходимо дальнейшее обследование для выявления причины.
Физическое обследование: Голова пациента может быть наклонена в сторону поражения, а верхняя рука скрещена на груди. Следует обратить внимание на жизненно важные показатели, включая наличие дыхательных нарушений (например, одышка, хрипы) и наличие сосудистых проблем в области головы, шеи и верхних конечностей. Грудино-ключичный сустав может быть опухшим и деформированным, а также болезненным при надавливании, которое может быть вызвано выполнением пациентом обычных плечевых действий и пожиманием плеча. Задний вывих грудино-ключичного сустава может быть пропущен, особенно если отек мягких тканей более выражен.
Дополнительные обследования: КТ позволяет понять положение ключицы и сравнить его с нормальной стороной, а также выявить сопутствующую травму грудной клетки. МРТ может использоваться для оценки степени повреждения мягких тканей, а если задний вывих происходит с подозрением на повреждение пищевода или кровеносных сосудов, требуется эзофагоскопия или ангиография.
Лечение.
Лечение грудинно-ключичного вывиха зависит от способа травмы (передний или задний вывих) и тяжести травмы (первая, вторая или третья степень). Вывихи первой степени обычно лечатся консервативно с помощью НПВС для уменьшения боли и воспалительной реакции, покоя, льда и иммобилизации пораженной конечности в слинге. В случае вывиха второй степени требуется иммобилизация с помощью жгута в виде восьмерки на 7-10 дней.
При вывихе третьей степени сначала требуется вправление, включая закрытое вправление с помощью манипуляций и хирургическое вправление через разрез. Принципы лечения после вправления такие же, как и при вывихе второй степени. Если проводится хирургическое вправление через разрез, требуется более длительный период торможения. Задние вывихи лучше всего вправлять путем хирургического разреза под наркозом из-за риска повреждения сосудов и грудной клетки. Фиксация с помощью штифта Clinique обычно не проводится из-за опасения смещения штифта в грудную клетку. Задний вывих требует неотложной помощи в случае сопутствующей травмы или осложнений.
Прогноз.
Прогноз при вывихах первой и второй степени после регулярного консервативного лечения в целом благоприятный. Прогноз при вывихах третьей степени зависит от осложнений и сопутствующих травм. Прогноз лучше для передних вывихов, которые не требуют вправления или легко закрываются и вправляются, чем для пациентов, которым требуется хирургический разрез и вправление. Задние вывихи обычно требуют вправления через разрез, склонны к осложнениям и имеют худший прогноз.
Реабилитация.
Реабилитационные упражнения зависят от способа и тяжести вывиха и сопутствующей травмы мягких тканей. При выполнении упражнений, особенно при задних вывихах, реабилитолог должен соблюдать особую осторожность и внимательно следить за жизненными показателями пациента.
Основной задачей является обезболивание, а также восстановление функции. Во время реабилитации необходимо следить за выполнением пациентом упражнений, чтобы помочь ему вернуться к состоянию до травмы.
Для снятия воспаления и боли можно попеременно использовать лед и тепловые пакеты. Упражнения можно выполнять во всех направлениях подвижности плеча без боли. Обратите внимание на тренировку мышц вокруг плечевого сустава и лопатки.
Для заживления связок и мягких тканей вокруг плечевого сустава требуется 12 недель. В этот период следует избегать упражнений с отягощениями и конфронтационных видов спорта в зависимости от направления вывиха и тяжести травмы. После заживления мягких тканей можно проводить более агрессивные силовые тренировки, чтобы вернуться к состоянию до травмы.
Осложнения.
Передние грудинно-ключичные вывихи обычно не вызывают серьезных осложнений, но могут привести к дегенерации сустава и ограничению подвижности. Задний грудинно-ключичный вывих имеет частоту осложнений до 25% и включает разрыв пищевода, пневмоторакс, разрыв верхней полой вены, окклюзию подключичной артерии/вены и повторный вывих. В случае пропущенного диагноза могут возникнуть опасные для жизни осложнения.
Наиболее распространенным хирургическим осложнением является смещение внутриортопедического имплантата в жизненно важный орган, что может привести к смерти. Поэтому в настоящее время для реконструкции грудино-ключичной связки все чаще используются мышцы, сухожилия или синтетические вещества. Осложнения после открытой операции могут достигать 25%.