A. Познакомиться с виновниками болезни
Микобактерия туберкулеза известна просто как Mycobacterium tuberculosis. Еще в 1882 году немецкие бактериологи доказали, что возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis. Бактерия может поражать все ткани и органы организма. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 8 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом, от которого умирает около 3 миллионов человек. Число смертей от туберкулеза в Китае составляет около 250 000 в год, что более чем в два раза превышает число смертей от всех видов инфекционных заболеваний вместе взятых.
II. Этиология
Туберкулезный абсцесс чаще всего возникает в результате разрыва туберкулезной полости или субплеврального казеозного поражения, которое инфицирует плевру, или в результате прямого распространения паравертебрального абсцесса при спинальном туберкулезе. Хирургические операции по поводу туберкулеза, осложненного бронхоплевральными свищами или инфекцией плевральной полости, также могут стать причиной пневмоторакса. Кроме того, некоторые экссудативные выпоты при плеврите, которые не рассасываются в течение длительного времени, могут постепенно перерасти в пневмоторакс.
Патологические изменения
На начальной стадии туберкулезной инфекции грудной полости возникает острое воспаление, застой и экссудация, образуя рассеянные узелки туберкулезного пневмоторакса, а плевральный выпот представляет собой плазму, содержащую лейкоциты и фибрин, постепенно переходящую в хронический туберкулезный пневмоторакс после длительного периода времени, с толстыми и твердыми фиброзными пластинами, а часто и с кальцификацией. Сокращение фиброзной пластинки сужает реберное пространство, ребра деформируются в треугольном сечении, межреберные мышцы атрофируются, позвоночник выпуклый в здоровую сторону. Септоторакс может быть ограниченным или полным. Иногда абсцесс прорывается между ребрами и даже вторгается в ребра, образуя холодный абсцесс или прорывается через кожу, образуя кожный синусовый ход, с длительным потоком гноя, который не останавливается и не заживает.
IV. Клинические проявления и признаки
В острых случаях наблюдаются явные симптомы токсичности, такие как озноб, высокая температура, повышенная потливость, сухой кашель, боль в груди и так далее. Если в груди много гноя, может возникнуть стеснение в груди и одышка. Если имеется бронхоплевральный свищ, пациент будет откашливать большое количество гнойной мокроты (т.е. абсцедирующей грудной жидкости), которая иногда бывает кровянистой. В хронических случаях лихорадка отсутствует, но анемия и истощение более очевидны. В сочетании с инфекцией высокая температура и лейкоцитоз ассоциируются с симптомами, схожими с симптомами острого пустулоторакса, даже с токсическим шоком.
Признаки туберкулезного пустулеза в целом схожи с признаками экссудативного плеврита. Может наблюдаться локальная давящая боль в грудной стенке и даже легкий отек. В хронических случаях грудная клетка коллабирована, реберное пространство сужено, дыхательные движения снижены, перкуссия твердая, дыхательные звуки при аускультации снижены, трахея смещена в пораженную сторону, часто встречаются пестообразные пальцы рук (ног).
При большом скоплении гноя в грудной клетке пораженная сторона грудной клетки полна, дыхательные движения снижены, реберное пространство уплощено, перкуссия мутная, средостение смещено в противоположную сторону, трахея и край сердца мутные, аускультативные дыхательные шумы снижены или отсутствуют, фибрилляция снижена. На поздней стадии туберкулезной септической грудной клетки средостение смещается в пораженную сторону из-за сужения рубца. Грудная стенка инвагинирована за счет сокращения плеврального рубца, ребра сгруппированы, реберный промежуток сужен, позвоночник искривлен в противоположную сторону.
V. Диагностика
Диагноз ставится на основании симптомов, признаков, лейкоцитоза, рентгенологического исследования и исследования аспирата торакоцентеза. Гной желтоватый, тонкий и содержит сыроподобный материал, на мазке и культуре не обнаруживается рост патогенных бактерий, диагноз подтверждается, если в гное обнаруживаются бактерии туберкулеза. Патологическое исследование стенки гнойной полости с типичными признаками туберкулеза подтверждает диагноз. Мазок и культура гноя на туберкулезную палочку и обычные бактерии помогут в постановке диагноза.
VI. Лечение
Принцип операции заключается в устранении мертвых полостей и инфицированных очагов, повышении иммунитета организма пациента, усилении вентиляционной и воздухообменной функции легких, обеспечении кровоснабжения и кислородного питания тканей и органов. Хронический туберкулезный сепсис грудной клетки — это заболевание, которое трудно поддается консервативному медицинскому лечению, и хирургическое лечение является более идеальным и эффективным методом лечения. Хирургическое лечение должно проводиться при адекватной предоперационной подготовке, а операция должна проводиться, когда очаги туберкулезной инфекции хорошо контролируются, чтобы обеспечить безопасность операции и послеоперационного периода. Для того чтобы туберкулезные очаги не вызвали широкого распространения после операции, обычно рекомендуется принимать противотуберкулезные препараты не менее 3 месяцев.
1. дебридмент плевральной фиброзной пластинки: Это предпочтительный метод и лучшая процедура для хирургического лечения хронического абсцесса грудной клетки, а также может быть первой процедурой при всех операциях по поводу хронического абсцесса грудной клетки. При простых абсцессах без поражения легких следует по возможности провести тотальный плевродез, чтобы не только удалить утолщенные фиброзные пластинки, составляющие полость абсцесса, но и полностью освободить легкие и диафрагму, чтобы можно было восстановить плевральную полость. Эта процедура не только полностью освобождает фиброзную пластинку от легкого, но и восстанавливает подвижность грудной клетки и диафрагмы, способствуя поднятию диафрагмы и смещению средостения для устранения остаточной полости. Он также играет важную роль в улучшении функции легких.
В случаях чистого туберкулезного плеврита, когда поражение остается стабильным после лечения и сохраняется остаточная полость. По мере прогрессирования болезни. На плевральной поверхности образуются толстые фиброзные пластины. Даже происходит кальцификация, ограничивающая расширение легкого. Это ограничивает движение грудной клетки и диафрагмы, что приводит к более серьезному нарушению функции легких и снижению соотношения вентиляция/кровоток из-за сдавливания легочной ткани в соответствующей части поражения, что может привести к разной степени гипоксемии. Устранение остаточных полостей и улучшение функции легких являются основными направлениями лечения в этой группе пациентов. Пациенты с двусторонним поражением, в частности, могут умереть от дыхательной недостаточности из-за рестриктивного нарушения вентиляции в результате тяжелой плевральной кальцификации и торакального коллапса.
Процедура: Используя внутривенную комбинированную анестезию, доступ к гнойной полости осуществляется путем разреза заднебоковой части грудной гнойной полости, многократной очистки гнойной полости, удаления скопившегося в ней гноя, выскабливания сыровидной некротической ткани и грануляционной ткани, многократной дезинфекции гнойной полости йодом и спиртом, а затем многократного протирания гнойной полости сухой марлей несколько раз, пока марля не освободится от гноя.
Из переднего средостения или там, где спайки слабо выражены, определяют зазор между грязной фиброзной пластиной и легочной тканью и осторожно удаляют грязную фиброзную пластину. Степень фиброзных спаек варьируется от участка к участку и может быть легко удалена целиком у тех, у кого спайки рыхлые. У некоторых пациентов невозможно найти зазор из-за тесных и слившихся спаек между фиброзной пластинкой и грязной плеврой, поэтому для сохранения листа может быть сделано шунтирование, а для больших листов могут быть нарисованы «+» и «#», чтобы ослабить слипшуюся ткань в грудной полости для облегчения расширения легких.
2, торакопластика: торакопластика подходит для случаев с коротким анамнезом, в сочетании с тяжелыми необратимыми туберкулезными поражениями легких или осложненными бронхоплевральными свищами, непригодными для плевральной эксфолиации или плевропневмонэктомии, только при торакопластике грудная стенка может разрушиться и прилечь к загрязненной плевре, тем самым устраняя полость абсцесса и излечивая абсцесс грудной клетки.
За 1 неделю до операции начинается прием противотуберкулезных препаратов, выполняются все лабораторные анализы и визуализирующие исследования, а также определяется размер и расположение полости абсцесса с помощью рентгена. Уделяйте внимание усиленному питанию, коррекции анемии и гипопротеинемии, улучшению общего состояния, поощряйте постельный режим и уделяйте внимание упражнениям на дыхательную функцию для улучшения функций дыхания и кровообращения. Перед операцией следует провести повторный торакоцентез и ввести пенициллин в грудную полость для борьбы с вторичной инфекцией.
Хирургический подход: используется внутривенная комбинированная анестезия, высота верхнего и нижнего разреза определяется местом расположения гнойной полости. Если имеется уже существующий свищ грудной стенки или дренажное отверстие, рубцовая ткань вокруг отверстия должна быть удалена вместе с ним. Гнойная полость разрезается, удаляется часть реберных костей в нижней части полости, надрезается утолщенная плевра, аспирируется гной, соскабливается грануляционная ткань в стенке и грязных слоях полости, а реберные кости, покрывающие полость, удаляются под надкостницей примерно на 2-3 см от края полости так, чтобы мышцы грудной стенки опустились на дно полости, а затем удаляется утолщенная стенка плевры, края и наружный скат. Если межреберные мышцы не могут достичь дна полости, пучки межреберных мышц могут быть отсечены поочередно передне- и заднебоковые, один за другим, так, чтобы мышечные пучки разрушились и заполнили дно полости абсцесса. После операции снаружи мышцы устанавливаются 2 резиновые трубки для ее дренирования и поддержания дренажей в открытом состоянии.
3.Плевропневмонэктомия: При хроническом туберкулезном пневмотораксе в сочетании с обширным поражением легочной ткани, например, в сочетании с большой сыровидной полостью, повторным кровохарканьем перед операцией, в сочетании с расширением бронхов на пораженной стороне, другие операции не подходят для радикального лечения, поэтому необходимо выполнить плевропневмонэктомию. Однако применение плевропневмонэктомии в хирургическом лечении туберкулезного пневмоторакса ограничено тем, что она является высокоинвазивной, кровоточащей и имеет много осложнений, а некоторые исследования показали, что операционная смертность достигает 25%.
Однако в случаях лекарственно-устойчивой инфекции Mycobacterium tuberculosis, которую трудно контролировать с помощью лекарств, эта процедура также должна быть выполнена, чтобы избежать дальнейшего послеоперационного расширения поражения. Чтобы избежать сильного интраоперационного кровотечения, необходимо максимально сохранить муральную фиброзную пластинку; в конце операции установить дренаж в грудную клетку, чтобы сохранить ее открытой; усилить послеоперационное питание и антиинфекционное лечение.