(i) Этиология
Острый абсцесс грудной клетки диагностируется слишком поздно, не лечится вовремя, не проводится своевременный торакоцентез или закрытое дренирование грудной клетки, постепенно переходя в хронический абсцесс грудной клетки. Неправильное лечение острого абсцесса груди, например, дренажная трубка слишком тонкая, слишком высокая, расположена слишком глубоко, слишком мелко или искажена, что приводит к плохому дренажу и остаточному гною, постепенно переходящему в хронический абсцесс груди. Наличие инородных тел в полости абсцесса, таких как осколки, мертвая кость, ватные шарики и культи дренажных трубок, затрудняет борьбу с инфекцией в плевральной полости.
Сочетанные бронхиальные или пищеводные свищи, которые не были своевременно пролечены. Инфицированные очаги в соседних органах: рецидивирующие завозные инфекции, такие как абсцессы печени, поддиафрагмальные абсцессы, остеомиелит ребер и т.д., приводящие к невозможности закрыть полость абсцесса. Наличие специфических патогенных бактерий, таких как туберкулез, актиномицеты и другие хронические воспалительные заболевания, вызывающие хронический абсцесс грудной клетки.
(ii) Патология
Патологические изменения хронического абсцесса грудной клетки находятся в механизированной стадии. В результате длительного скопления гноя в плевральной полости фиброзный слой плевры механизируется, образуя твердую фиброзную пластинку. Утолщение фиброзной пластинки грязного слоя относительно тонкое, в то время как утолщение фиброзной пластинки пристенного слоя относительно толстое, в основном от 0,2 до 1,6 см или толще, в туберкулезном абсцессе грудной клетки может присутствовать казеозный материал или плевральная кальцификация.
В хронических септических грудных клетках в течение многих лет плевральная фиброзная пластинка утолщается до значительной степени и также широко кальцифицируется, образуя твердую, костную фиброзную пластинку. Контрактура плевральных фиброзных пластинок при хронической септической плевре приводит к сужению межреберных промежутков, инверсии грудной клетки и искривлению позвоночника в противоположную сторону, что значительно ограничивает движения грудной клетки. Висцеральная плевра и легкие ограничены инкапсуляцией механизированных фиброзных пластин, что влияет на дыхательные движения легких, а также ограничивает их диастолу. Диафрагма также ограничена утолщенными фиброзными пластинами. С другой стороны, средостение сдавливается фиброзными пластинами, и тяга смещается в пораженную сторону. У некоторых пациентов из-за длительной хронической гипоксии могут развиться пестообразные пальцы рук (ног). У небольшого числа пациентов с хронической септической грудной клеткой в течение многих лет плевральные фиброзные пластинки интенсивно кальцифицируются в твердые костные фиброзные пластинки, что приводит к обширному окостенению грудной клетки, фиксации средостения, частичному сращению ребер и тяжелой атрофии и даже изъязвлению легких.
У пациентов с хроническим абсцессом грудной клетки длительная инфекция приводит к амилоидозу печени, почек, селезенки и других органов, с гепатомегалией, спленомегалией и нарушением функции печени и селезенки. В небольшом числе случаев хронического абсцесса грудной клетки гной проникает в плевру через межреберное пространство и образует абсцесс в форме гантели, который становится наружным пенетрирующим абсцессом грудной клетки.
(iii) Клинические проявления
Из-за длительной инфекции и хронического потребления у пациентов с хроническим абсцессом грудной клетки возникают симптомы системной токсичности, такие как гипотермия, слабость, потеря аппетита, истощение, недоедание, анемия и гипопротеинемия. Признаки включают одышку, кашель и выделение гнойной мокроты. Наблюдается инвагинация грудной клетки, сужение межреберного пространства, снижение или отсутствие дыхательной подвижности, смещение средостения в пораженную сторону, сколиоз и пестообразные пальцы рук (ног). Перкуторные звуки твердые, а дыхательные звуки при аускультации ослаблены или отсутствуют.
Рентгеновские снимки показывают утолщение плевры и сужение межреберного пространства, с размытой стекловидной тенью повышенной плотности. Диафрагма приподнята, средостение смещено в пораженную сторону, а позвоночник сколиозный. Высоковольтные рентгеновские снимки показывают утолщение плевры, размеры гнойной полости, а также сжатие и атрофию легкого. Если есть плоскости жидкости, позволяющие предположить наличие бронхоплеврального свища. Компьютерная томография должна использоваться в качестве рутинного исследования для дальнейшего уточнения места расположения полости абсцесса, размера полости абсцесса, компрессии и атрофии легкого и толщины фиброзной пластинки полости абсцесса, особенно у немногих пациентов с многолетними хроническими абсцессами, у которых имеется обширная кальцифицированная костная фиброзная пластинка. Хорошо видна обширная оссификация в грудной клетке.
Если хронический абсцесс грудной клетки не был дренирован, необходимо провести торакоцентез для забора гноя для бактериальной культуры и теста на чувствительность к лекарственным препаратам, чтобы определить возбудителя абсцесса грудной клетки и подобрать эффективные антибиотики.
(iv) Диагностика
Диагноз может быть поставлен на основании симптомов и признаков хронического абсцесса грудной клетки, рентгенографии и компьютерной томографии, а также извлечения гноя путем торакоцентеза. В случае бронхоплевральных свищей пациент выделяет такую же мокроту, как и гной, извлеченный при торакоцентезе, и вводит в гнойную полость меридианный синий. При хроническом абсцессе грудной клетки, который был дренирован, если нет бронхоплеврального свища, в полость абсцесса через дренажную трубку можно ввести физраствор, чтобы измерить размер полости абсцесса. Чтобы найти причину хронического абсцесса грудной клетки, в анамнезе должен быть острый абсцесс грудной клетки, травма грудной клетки или операция на грудной клетке, а культура гноя позволяет найти возбудителя. При туберкулезных гнойниках часто наблюдается история туберкулеза, а гной часто содержит сыроподобный материал, в культурах гноя можно обнаружить Mycobacterium tuberculosis. Амебные гнойники часто имеют в анамнезе амебную дизентерию или абсцесс печени, гной имеет кофейный цвет, в нем можно обнаружить амебные трофозоиты. Анамнез травмы грудной клетки или операции на грудной клетке и культура гноя могут выявить возбудителя.
(v) Лечение
Хронический абсцесс грудной клетки чаще всего требует хирургического лечения из-за изменений в патологической анатомии. Принципами лечения хронического абсцесса грудной клетки являются: улучшение системных симптомов; устранение возбудителя и полости абсцесса; содействие раскрытию легких и восстановление функции легких.
1.Системное лечение
2.Улучшить дренаж грудной клетки
3.Операция с открытым лоскутом
4. Зачистка пластин из плеврального волокна
5.Торакопластика
6.Плевропневмонэктомия