Диабетическая нефропатия (ДН) является одним из наиболее распространенных хронических осложнений у людей с диабетом и важной причиной смерти при диабете. Кумулятивная частота ДН у пациентов с диабетом составляет 20-40% (1). В развитых странах ДН является ведущей причиной почечной недостаточности в конечной стадии; в Китае, по данным Шанхайского регистра диализных трансплантаций, диабетическая нефропатия составила 15% от общего числа пациентов, находящихся на диализе, и с каждым годом увеличивается очень высокими темпами. Поэтому профилактика и лечение диабетической нефропатии стали более актуальной проблемой для практикующих врачей в Китае. В настоящее время считается, что развитие ДН является результатом комбинации механизмов, включая влияние хронической гипергликемии, измененной гломерулярной гемодинамики, многочисленных факторов роста/цитокинов, генетической предрасположенности и т.д. Однако из-за сложности патогенеза ДН, хотя многие аспекты ее патогенеза были изучены, он далек от систематического и всестороннего понимания. Что касается профилактики и лечения ДН, было показано, что контроль гликемии, применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРБ), а также низкобелковая диета могут снизить частоту возникновения и замедлить прогрессирование ДН. Однако, как только пациенты с диабетом вступают в клиническую фазу диабетической нефропатии, они неизбежно прогрессируют до конечной стадии почечной недостаточности. Поэтому необходимы более глубокие исследования механизмов развития ДН для улучшения профилактики и лечения ДН. Китайская медицина может быть способна предотвращать и лечить ДН путем вмешательства в различные аспекты развития болезни, и это может быть способом улучшить профилактику и лечение ДН путем объединения китайской и западной медицины. В этой статье обсуждаются преимущества использования комбинации китайской и западной медицины для профилактики и лечения диабетической нефропатии, в связи с основными мерами, используемыми в настоящее время западной медициной для профилактики и лечения ДН, текущим состоянием исследований китайской медицины в области профилактики и лечения ДН, а также моим собственным опытом исследования ДН и клинической диагностики и лечения. Основными клиническими мерами в западной медицине для профилактики и лечения диабетической нефропатии является контроль уровня глюкозы в крови на уровне, близком к нормальному, что является наиболее важной терапевтической мерой для предотвращения возникновения и задержки развития ДН. Результаты проведенного в США исследования Diabetes Control and Comorbidity Trial (DCCT) показали, что интенсивная инсулинотерапия, направленная на контроль глюкозы крови на уровне, близком к нормальному, в течение длительного периода времени снижает частоту возникновения и замедляет прогрессирование ДН у пациентов с диабетом 1 типа (2). «UK Prospective Diabetes Study» (исследование UKPDS) показало, что длительный жесткий гликемический контроль также снижает частоту развития диабетической нефропатии у пациентов с диабетом 2 типа (3). Таким образом, гликемический контроль является основополагающим для профилактики и контроля возникновения и развития диабета. Ряд исследований показал, что строгий контроль гипертонии с помощью АПФ или АРБ может уменьшить возникновение и прогрессирование ДН у пациентов с диабетом. АПФ или АРБ могут уменьшить экскрецию белка с мочой у пациентов с ДН посредством различных механизмов. Ингибирует накопление внеклеточного матрикса. ACEI также может снизить частоту развития диабетической нефропатии и уменьшить протеинурию у пациентов с диабетом 1 и 2 типа, имеющих нормальное артериальное давление, а ACEI или ARB могут оказывать ренопротекторное действие помимо антигипертензивного эффекта у пациентов с ДН. С точки зрения замедления прогрессирования ДН, крупные клинические исследования не продемонстрировали ренопротективного эффекта дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (БККК, таких как нифедипин и амлодипин), помимо антигипертензивного эффекта, и поэтому БККК не являются предпочтительными в качестве антигипертензивной терапии ДН в стандартах лечения диабета Американской диабетической ассоциации (АДА) 2006 года (1). Некоторые клинические исследования показали, что недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как тиодиазепины, никардипин и нисолдипин, могут снижать экскрецию белка с мочой, замедлять снижение функции почек и оказывать такое же ренопротективное действие, как и АПФ. У пациентов с ДН с гипертензией, которые не переносят ACEI и ARB, для контроля артериального давления следует рассмотреть возможность использования недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или диуретиков. Однако следует отметить, что пациенты с диабетом, особенно пожилые пациенты с диабетом 2 типа, имеют более высокую частоту сосудистых осложнений и могут иметь стеноз почечных артерий. У пациентов со стенозом почечных артерий прием АПФ может вызвать острую почечную недостаточность; у пациентов с прогрессирующей диабетической нефропатией прием АПФ может вызвать гиперкалиемию, поэтому после начала приема АПФ следует контролировать его состояние. После начала приема АПФ следует контролировать функцию почек и электролиты крови пациентов. Многие клинические исследования показали, что чем ниже контроль артериального давления у пациентов с диабетической нефропатией, тем медленнее скорость снижения GFR, и поэтому цель контроля гипертензии у пациентов с диабетической нефропатией ниже, чем у недиабетических пациентов с гипертензией, и многие ученые рекомендуют, чтобы цель контроля артериального давления у пациентов с диабетической нефропатией была ниже 120/80 мм рт. ст. Как клинические, так и экспериментальные исследования показали, что диета с высоким содержанием белка увеличивает гломерулярную перфузию, повышает гломерулярное внутреннее давление и усугубляет гемодинамические изменения в почках, вызванные диабетом. Низкобелковая диета может снизить экскрецию белка с мочой и замедлить скорость снижения скорости гломерулярной фильтрации у пациентов с диабетической нефропатией. Для пациентов с ранней диабетической нефропатией потребление белка должно контролироваться на уровне нормального нижнего предела (0,8 г~1,0 г/кг/день); для пациентов с ДН с явной протеинурией потребление белка должно быть ограничено до 0,8 г/кг/день, а при снижении скорости гломерулярной фильтрации (GFR) потребление белка должно контролироваться на уровне около 0,6 г/кг/день, и может быть дополнено комбинированными препаратами альфа-кетокислот. α-кетокислота используется для получения незаменимых аминокислот с NH3 в организме, что облегчает повторное использование азота мочевины. Препараты α-кетокислоты содержат соли кальция, которые полезны для коррекции нарушений обмена кальция и фосфора, вызванных почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом. Чтобы избежать недоедания у пациентов, находящихся на низкобелковой диете, необходимо обеспечить достаточное потребление калорий. Поскольку потребление белков и жиров у пациентов с ДН ограничено, недостаточное количество калорий необходимо обеспечить за счет углеводов и контролировать уровень глюкозы в крови с помощью инсулина. Низкосолевая диета также важна для пациентов с ДН с гипертонией и отеками. После того, как у пациентов с ДН развивается почечная недостаточность, скорость прогрессирования часто быстрее, чем при недиабетической нефропатии, и часто связана с хроническими осложнениями диабета, такими как сердечно-сосудистые заболевания. Пациенты с ДН в уремической фазе должны начинать заместительную терапию раньше, чем пациенты без диабета, и могут выбрать гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантацию почки в зависимости от конкретной ситуации пациента. ДН остается прогрессирующим и рефрактерным заболеванием. На ранних стадиях ДН (микроальбуминурия) ДН можно обратить вспять с помощью агрессивного лечения от микроальбуминурии до нормальной экскреции альбумина с мочой, но как только ДН переходит в клиническую фазу, болезнь становится необратимой. Несмотря на большое количество исследований механизмов, лежащих в основе прогрессирующего развития ДН, большинство из них ограничивалось отдельными биологическими факторами вертикального типа, такими как нарушения метаболизма глюкозы, неферментативное гликозилирование белков, ренин-ангиотензиновая система, цитокины (трансфер фактор роста β1, тромбоцитарный фактор роста и т.д.) и эндотелин, все из которых связаны с прогрессированием ДН, но ни один из них не может объяснить всю картину. Однако ни один из этих факторов не может объяснить полную картину, а их блокирование само по себе не останавливает прогрессирование ДН, и из-за этого в последние годы не наблюдается фундаментального прогресса в клиническом лечении ДН. Задача состоит в том, чтобы объединить классические биологические вертикальные исследования с системными биологическими горизонтальными исследованиями и интегрировать различные патогенные механизмы ДН на системном уровне, чтобы прийти к более целостному пониманию механизмов развития ДН (4). 2. Современный статус лечения диабетической нефропатии китайской медициной Диабетическая нефропатия является одним из заболеваний жажды в китайской медицине. Древние врачи давно обнаружили, что отеки могут возникать при длительной жажде, например, Чао Юаньфанг из династии Суй в «Трактате о происхождении различных болезней» говорит: «Когда жажда длится долго, это может привести к карбункулам и гангрене, или стать водной болезнью», а Шэн Цзи Цзун Лу: «Когда жажда длится долго, ци почек повреждается. Она может стать отечной». С развитием медицины ДН можно диагностировать на ранней стадии, поэтому в китайской медицине ДН не ограничивается временем появления отека. В последние годы лечение ДН в китайской медицине также постоянно исследуется в Китае. 2.1 Дискриминационное лечение В настоящее время клиническое лечение ДН в китайской медицине в основном использует дискриминационное лечение, но дискриминационная классификация ДН еще не полностью понята всеми школами, и нет единой классификации и диагностических критериев ДН. Основной патогенез ДН характеризуется «недостаточностью корня и симптомами симптомов», и по мере прогрессирования заболевания могут проявляться недостаточность Инь, недостаточность Ци, недостаточность Ян и недостаточность пяти органов. Что касается дефицита ци, крови, инь и ян, то большинство практикующих врачей всех поколений считают основным патогенезом заболевания дефицит как ци, так и инь. Среди недостатков внутренних органов, недостаток почек является ключевым для всего курса расстройств жажды. Что касается симптомов, то наиболее распространенным является застой крови. Дефицит Инь и огня у пациентов с нарушениями жажды, а также отвар жидкостей, неизбежно вызывает застой крови и плохой отток, что приводит к застою, который называется «дефицит Инь и застой крови». Ци — хозяин крови, кровь — мать ци, ци несет кровь, кровь несет ци. При недостатке Инь и Крови ци не к чему прикрепляться, что приводит к дефициту ци. Дефицит Ци и неспособность Крови транспортировать Ци приводит к застою, который называется «дефицит и задержка Ци». Кроме того, сахарный диабет трудно поддается лечению, а длительная болезнь также может привести к потере кровообращения. Лечение должно быть основано на выявлении симптомов, при этом основное внимание уделяется лечению первопричины, но метод оживления крови и устранения застоя крови должен использоваться на протяжении всего лечения. Даже если симптомы застоя крови не очевидны, важно предотвратить проблему до ее возникновения и «вычерпать кровь и ци, чтобы их можно было регулировать». Конечно, ДН — это хроническое и затяжное заболевание, и существуют различные симптомы, которые могут проявляться на разных стадиях болезни в течение ее длительного течения. На ранних стадиях заболевания наблюдается дефицит ци и инь, почек и застой крови внутри организма, при этом почки находятся в центре заболевания. Впоследствии инь и ян могут быть потеряны, что приводит к дефициту инь и ян, ослаблению ци почек и ухудшению здоровья селезенки, что может привести к отекам. На поздней стадии ци, кровь, инь и ян ослаблены, все пять внутренностей поражены, в сосудах застаивается кровь и задерживаются токсины, что может проявляться в виде комплекса симптомов в пяти внутренностях. Исходя из основного патогенеза ДН по ТКМ, т.е. дефицита Ци и Инь (потеря Инь и Ян на поздней стадии), дефицита Селезенки и Почек, застоя Крови, водной сырости и мутных токсинов, в длительном процессе развития ДН, из-за различных основных противоречий в каждом периоде, могут формироваться различные комбинации симптомов для получения различных типов доказательств. В последние годы большинство ученых согласились с тем, что китайские медицинские доказательства ДН тесно связаны с западной медицинской стадией заболевания, и большинство выступает за выявление и лечение ДН в соответствии с ее западной медицинской стадией. Хотя классификация типов доказательств для стадирования ДН различается, например, больница Дунчжимэнь Пекинского университета традиционной китайской медицины (6) классифицирует раннюю стадию ДН на три основных типа доказательств и шесть сопутствующих типов доказательств, а среднюю и позднюю стадии ДН на три основных типа доказательств и четыре сопутствующих типа доказательств, классификация типов доказательств для каждой стадии ДН основана на базовом патогенезе заболевания и определении тяжести недостаточности органов и приоритета застоя крови, воды и сырости, а также фактического зла мутности и токсичности. По нашему мнению, пациенты с ранней стадией ДН (стадия микропротеинурии) еще не имеют соответствующих симптомов клинического заболевания почек, таких как отеки, но уже давно страдают от жажды, с такими симптомами, как слабость, спонтанное потоотделение, сухость во рту, запоры, люмбаго и слабость в коленях, или онемение конечностей, или стеснение в груди, боль в груди и т.д. На этой стадии распространены дефицит Ци и Инь, дефицит почек и застой крови, и лечение в основном основано на оздоровлении Ци и питании Инь, тонизации почек и активизации крови. В клинической стадии DN часто наблюдаются отеки, сопровождающиеся слабостью, вялостью, люмбаго и слабостью коленей, или холодностью тела и конечностей, что связано с недостаточностью селезенки и почек и внутренним препятствием для застоя крови. На поздней стадии ДН (уремическая фаза) у пациентов часто наблюдаются сильные отеки, тошнота и рвота, вздутие живота и плохой аппетит. На этой стадии, хотя функции внутренних органов нарушены и существует дефицит инь и ян, крови и ци, наиболее актуальной проблемой часто является блокировка мутности и застоя крови, воды и сырости. Поскольку ДН является хроническим заболеванием, его профилактика и лечение — это длительный процесс, и пациентам с ДН часто трудно придерживаться лечения травяными тониками. В последние годы некоторые отечественные ученые провели большое количество фундаментальных или клинических исследований влияния некоторых конкретных рецептов китайской медицины, отдельных китайских препаратов или их экстрактов на профилактику и лечение диабетической нефропатии. Эти исследования позволяют предположить, что некоторые специфические рецепты китайской медицины могут оказывать эффект уменьшения патологических изменений ДН и улучшения определенных биохимических показателей. Некоторые исследования показывают, что отдельные растительные препараты или растительные экстракты могут оказывать профилактическое и лечебное воздействие на ДН, включая ревень, астрагал, кверцетин, байкалин, астрагалозид, чуаньсингзин, геранозид, препараты кордицепса и т.д. Некоторые исследования показывают, что растительные формулы могут оказывать профилактическое и лечебное воздействие на ДН, включая «Liou Wei Di Huang Wan», «Ji Sheng Ren Qi Wan», «Jisheng Ren Qi Wan» и «Liou Wei Di Huang Wan». Существуют исследования, предполагающие, что китайские травяные формулы могут оказывать профилактическое и лечебное воздействие на ДН, такие как «Лю Вэй Ди Хуан Вань», «Цзи Шэн Рен Ци Вань», «Остановить увядание, Тонг Вэй Нин», «Капсулы Сахар Микро Канг», «Жидкость для полости рта И Ци Ян Инь» и др. Мы провели экспериментальное исследование профилактического и лечебного действия «Комбинации кускуты и стрелиции», состоящей из трех китайских трав, а именно кускуты, гизо и хань фанчжи, на ДН и ее механизм. Было обнаружено, что Cuscuta в сочетании может уменьшить накопление внеклеточного матрикса в гломерулах диабетических крыс и ингибировать аномальную фенотипическую трансформацию гломерулярных тилакоидных клеток при диабетической нефропатии (7). В нашем исследовании мы также обнаружили, что комбинация Cuscuta и стрелолиста может ингибировать активацию протеинкиназы С в почечной коре диабетических крыс (8). 3. усилить исследования комбинированного лечения диабетической нефропатии с помощью китайской и западной медицины для улучшения профилактики и лечения диабетической нефропатии ДН все еще является трудноизлечимым заболеванием, особенно когда она переходит в клиническую стадию ДН, которая в основном развивается постепенно и в конечном итоге прогрессирует до уремии. В связи со сложностью патогенеза ДН, механизм ее развития не был систематически и всесторонне выяснен, и существует недостаток мер по прерыванию ее прогрессирования. Многие ученые считают, что развитие ДН является результатом комбинации механизмов, с участием множества факторов, помимо метаболических, таких как длительное содержание глюкозы в крови. Для достижения более удовлетворительного эффекта профилактики и лечения могут потребоваться некоторые другие комплексные меры в дополнение к контролю уровня глюкозы в крови и контролю артериального давления. Китайская медицина может быть способна улучшить профилактику и лечение ДН на основе контроля уровня глюкозы в крови и артериального давления с помощью многоступенчатого вмешательства. Имеется множество небольших клинических наблюдений и экспериментальных исследований, свидетельствующих о роли ТКМ в профилактике и лечении ДН. Однако исследования механизмов действия китайской медицины в профилактике и лечении ДН все еще относительно поверхностны, и необходимы более глубокие исследования. Что еще более важно, клинические исследования по профилактике и лечению ДН в китайской медицине проводились в течение короткого периода времени, а основные наблюдаемые показатели в основном являются лабораторными. Не хватает многоцентровых, длительных и проспективных крупных клинических исследований, доказывающих, что определенная китайская медицина может снизить частоту возникновения и задержать прогрессирование ДН. Такой статус-кво ограничивает продвижение и применение ТКМ в профилактике и лечении ДН. Считается, что по мере углубления фундаментальных исследований по лечению ДН в ТКМ, увеличения национальных инвестиций в ТКМ и проведения крупных многоцентровых клинических испытаний, ТКМ сможет играть активную роль в профилактике и лечении ДН.