Диабетическая нефропатия (ДН) — одно из распространенных хронических осложнений сахарного диабета, которое относится к поражению почек, вызванному самим сахарным диабетом, и клинически характеризуется наличием стойкой протеинурии. В развитых странах и регионах, таких как Европа и США, ДН стала основной причиной болезни почек в конечной стадии (ESRD), причем в 1997 году в США ДН была выявлена у 44% вновь диагностированных пациентов с ESRD; в Гонконге и Тайване в Китае на ДН приходится более 20% случаев ESRD; по мере экономического развития и увеличения продолжительности жизни распространенность ДН во внутренних районах Китая резко возрастает и стала второй основной причиной ESRD. Она является второй причиной ESRD (после первичного гломерулонефрита), составляя около 5-10%, и будет расти по мере вестернизации образа жизни. Заболеваемость ДН у пациентов с диабетом составляет около 34,7%, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. ДН представляет угрозу для здоровья и жизни пациентов и огромное финансовое бремя для общества и семей, но ее можно предотвратить и лечить на ранних стадиях.
ДН имеет следующие клинические признаки.
1. хроническое прогрессирование естественного течения болезни: течение болезни растягивается на несколько лет, десятилетий или дольше;
2, коварное начало: раннее начало протекает бессимптомно, а почечная патология может быть обнаружена только с помощью анализа мочи и других вспомогательных анализов, поэтому легко потерять лучшую возможность для раннего вмешательства;
3, плохой прогноз: как только ДН развивается до клинических симптомов, она не может быть обращена вспять и в конечном итоге прогрессирует до ESRD, что требует заместительной почечной терапии для поддержания жизни. Поэтому ранняя профилактика и лечение позволяют добиться вдвое большего результата при вдвое меньших усилиях.
Ранняя диагностика ДН должна основываться на результатах лабораторных исследований. Обычный анализ мочи — это обязательный первичный скрининговый тест. Если моча отрицательна на белок, мочу следует дополнительно исследовать на микроальбумин. Скорость экскреции альбумина с мочой (САЭ) в настоящее время признана важным показателем для диагностики ранней ДН; САЭ <20 мкг/мин считается нормоальбуминурией; если САЭ составляет от 20 до 200 мкг/мин, т.е. микроальбуминурия, клинический диагноз - ранняя ДН. Клиническая ДН диагностируется, когда ОАЭ постоянно составляет >200 мкг/мин или количественное определение белка в моче за 24 часа составляет >0,5 г. Для раннего выявления и диагностики ДН Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует проводить ежегодный скрининг при недавно диагностированном диабете 2 типа и ежегодный скрининг при диабете 1 типа через 5 лет после постановки диагноза.
Основной целью в лечении диабетической нефропатии является предотвращение возникновения и прогрессирования ДН, при этом особое внимание уделяется профилактике. Специфического лечения не существует, и в настоящее время основным подходом является комбинация методов лечения для контроля факторов риска, которые могут привести к прогрессированию заболевания. Это включает в себя следующие аспекты.
1. контроль уровня глюкозы в крови
Гипергликемия является инициирующим фактором различных патологических изменений при ДН. Интенсивный гликемический контроль может задержать начало микроальбуминурии и замедлить прогрессирование микроальбуминурии до клинической протеинурии у пациентов с диабетом 1 и 2 типа. При выборе лекарств не делается акцент на необходимости инсулина. Выбор глюкозопонижающих препаратов в клинической практике основывается на типе выбранного препарата, дозе и целевом значении для интенсивного гликемического контроля с учетом осложнений, возраста и других факторов пациента. Для того чтобы максимально предотвратить возникновение микропротеинурии, рекомендуется как можно раньше проводить интенсивный контроль гликемии.
2. диетическое лечение
Диета с низким содержанием белка может снизить экскрецию белка с мочой у пациентов с ДН и замедлить ухудшение функции почек. У пациентов с ранней стадией ДН потребление белка следует контролировать на уровне нормального нижнего предела [0,8-1,0 г/(кг・день)]; при почечной недостаточности потребление белка следует контролировать на уровне 0,6-0,8 г/(кг・день), при этом основным должен быть животный белок. Чтобы избежать недоедания, во время низкобелковой диеты необходимо обеспечить достаточное потребление калорий. Пациентам, которые в состоянии это сделать, можно давать препараты альфа-кетокислот. Кроме того, пациентам с ДН следует уменьшить количество соли в рационе и употреблять меньше продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как субпродукты животных, морепродукты и пиво.
3.Улучшение образа жизни
Курение является независимым фактором риска прогрессирования диабета 2 типа до ДН и связано с ухудшением функции почек. Отказ от курения может снизить риск прогрессирования ДН на 30%. Поэтому всем людям с диабетом рекомендуется отказаться от курения. Контроль веса также является важной мерой. Одно исследование показало, что снижение индекса массы тела у пациентов с избыточным весом привело к стабилизации функции почек и значительному снижению протеинурии. Пациентам с ДН рекомендуется контролировать индекс массы тела на уровне 18,5-24,9 [ИМТ = вес (кг)/рост (м2)].
4. контролировать кровяное давление
Высокое артериальное давление играет ключевую роль в развитии почечной недостаточности, и строгий контроль артериального давления так же важен, как и строгий контроль уровня глюкозы в крови, для замедления развития диабетических осложнений. Рекомендуется, чтобы у пациентов с ДН артериальное давление было ниже 130/80 мм рт. ст., что ниже уровня, контролируемого у пациентов без диабета. С точки зрения выбора антигипертензивных препаратов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРБ) должны быть препаратами первого выбора, в сочетании с 2 или более антигипертензивными препаратами (включая блокаторы кальциевых каналов, диуретики, В-блокаторы и т.д.), если необходимо, с вниманием к мониторингу функции почек и изменениям калия в крови.
5. Липидрегулирующая терапия
У больных диабетом часто наблюдаются нарушения липидного обмена. Гиперлипидемия также может ускорять снижение функции почек и повышать смертность при ДН. Гиперлипидемию можно улучшить с помощью рационального питания, снижения веса и контроля уровня глюкозы в крови. Если контроль уровня глюкозы в крови и диетотерапия не достигают цели, могут быть назначены липидоснижающие препараты. При повышении уровня триглицеридов используйте фибраты, при повышении уровня холестерина — статины. Рекомендуемые критерии лечения: общий холестерин <4,5 ммоль/л, ЛПНП-С <2,6 ммоль>1,1 ммоль/л, триглицериды (ТГ) <1,5 ммоль/л. 6. контролировать протеинурию Протеинурия является не только клиническим проявлением ДН, но и важным фактором риска, способствующим ухудшению функции почек и увеличению сердечно-сосудистых событий. Рекомендуется, чтобы пациенты с диабетом с нормальным кровяным давлением также получали лечение ACEI или ARB для снижения скорости выведения альбумина с мочой. 7. определенные меры по снижению сосудистых заболеваний Применение антитромботических препаратов (например, аспирина, дипиридамола) или трав, активизирующих кровообращение и устраняющих застой крови, может замедлить прогрессирование заболевания у некоторых пациентов с ДН. В заключение следует отметить, что ключевым моментом в лечении диабетической нефропатии является ранняя и комплексная профилактика и лечение. Широкая общественность должна уделять больше внимания своему здоровью, регулярно проходить медицинские осмотры, обращаться к врачу при обнаружении проблем и строго следовать медицинским рекомендациям для их предотвращения.