При мышечно-инфильтративном раке мочевого пузыря, при котором развиваются метастазы в региональных лимфатических узлах, излечение возможно при условии своевременного и адекватного лечения. У некоторых пациентов рак мочевого пузыря поверхностный, но высокоинвазивный, и они могут умереть от метастазов, несмотря на полное удаление мочевого пузыря. Операция по удалению неопузыря in situ возможна для большинства пациентов, которым необходимо удалить мочевой пузырь, будь то мужчина или женщина. Пациенты с неопухолью in situ имеют относительно высокое качество жизни; поэтому для некоторых пациентов с высокоинвазивным поверхностным раком мочевого пузыря тотальная цистэктомия является разумным вариантом, а не ограничивается консервативным лечением. Курение занимает первое место в списке факторов риска развития рака мочевого пузыря, включая пассивное курение. Существует ряд профессий, связанных с длительным воздействием химических веществ, содержащих ароматические углеводороды, которые также повышают риск развития рака мочевого пузыря, как правило, в красильной, кожевенной, лакокрасочной и алюминиевой промышленности. К другим факторам риска относятся специфические препараты, в частности циклофосфамид. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что использование красок для волос (особенно для парикмахеров) является фактором риска развития рака мочевого пузыря. Становление, лечение и прогноз рака мочевого пузыря зависят от глубины инфильтрации мочевого пузыря. При диагностике 75% случаев рака мочевого пузыря являются поверхностными (инвазирующими только слизистый слой поверхности мочевого пузыря), и большинство таких пациентов имеют низкий риск прогрессирования и метастазирования. Однако примерно у 25% пациентов рак мочевого пузыря уже проник в мышечный слой мочевого пузыря на момент первой презентации, и идеальным методом лечения является полное удаление мочевого пузыря и окружающих лимфатических узлов, т.е. радикальная цистэктомия в сочетании с расширенной диссекцией лимфатических узлов. Существует три основных патологических типа рака мочевого пузыря: метастатическая клеточная карцинома (более 90%); плоскоклеточная карцинома (3-8%), где шистосомоз, хроническая инфекция и воспаление являются факторами риска развития плоскоклеточной карциномы; и аденокарцинома (1-2%), которая очень похожа на опухоль кишечника и поэтому должна быть дифференцирована от кишечных метастазов. И сквамозная, и аденокарцинома почти всегда инфильтративны на момент постановки диагноза. Прогноз при аденокарциноме хуже, чем при метастатической клеточной карциноме. Нейроэндокринные опухоли мочевого пузыря встречаются редко, составляя 1% случаев, и гистологически дифференцируются на крупные и мелкие клетки, а в половине случаев представляют собой их смесь; даже при агрессивном хирургическом лечении и химиотерапии прогноз плохой. Стадирование рака мочевого пузыря Стадирование рака мочевого пузыря основывается на образцах, полученных во время ТУРБТ (трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря). Варианты лечения зависят от степени злокачественности опухоли (патологическая градация) и уровня инвазии мочевого пузыря (патологическое стадирование). Для того чтобы определить наличие инфильтрации мышц, во время резекции необходимо получить доступ к мышцам, расположенным ниже основания опухоли. То, что часто называют «поверхностным» или неинвазивным раком мочевого пузыря, который возникает в слизистом слое (или самом внутреннем слое) стенки мочевого пузыря, обычно может быть полностью удален с помощью ТУРБТ. Если опухоль проникает в соединительную ткань под слизистой, lamina propria (стадия T1), то необходимо уделить особое внимание, так как в 30% случаев при повторном иссечении обнаруживается инфильтрация мышечной оболочки. Если в образце имеется достаточное количество миксоидной ткани для подтверждения отсутствия миксоидной инфильтрации, то можно использовать внутрипузырную перфузионную химиотерапию. Рак мочевого пузыря с мышечной инфильтрацией лечится совершенно иначе, чем рак мочевого пузыря без мышечной инфильтрации, и золотым стандартом лечения является радикальная цистэктомия. Радикальная цистэктомия обеспечивает точное стадирование рака мочевого пузыря и регионарных лимфатических узлов, связанных с опухолью, с наилучшим местным контролем опухоли и долгосрочной безопухолевой выживаемостью; она также помогает точно оценить риск и необходимость адъювантной химиотерапии. Химиотерапия и радиотерапия в основном используются для лечения пациентов, которым отказано в хирургическом вмешательстве. Хирургия При инвазивном раке мочевого пузыря высокой степени тяжести стандартным методом лечения является радикальная цистэктомия с двусторонним иссечением лимфатических узлов таза и подвздошных сосудов. Большинство исследований показали, что сохраняющие мочевой пузырь методы лечения (трансуретральная электродиссекция, химиотерапия, радиотерапия) менее эффективны, чем радикальная цистэктомия с точки зрения местного рецидива и выживаемости при мышечно-инфильтрирующем раке мочевого пузыря. Благодаря совершенствованию хирургических методов и улучшению послеоперационных лечебных мероприятий удалось значительно снизить хирургическую смертность и осложнения (например, сексуальную дисфункцию). Мужчинам требуется полное удаление мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и тазовых лимфатических узлов. У женщин традиционная радикальная цистэктомия (или передняя резекция тазовых органов) включает полное удаление мочевого пузыря, матки, фаллопиевых труб, яичников и передней стенки влагалища и все еще требуется для некоторых пациентов. У некоторых пациентов органы малого таза и влагалище могут быть сохранены при условии, что контроль над раком не будет поставлен под угрозу. Радикальная цистэктомия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря имеет самую высокую выживаемость и самую низкую частоту местных рецидивов. Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость при раке мочевого пузыря значительно коррелируют с патологической стадией опухоли, при этом общая выживаемость в течение 5 лет составляет около 50%. У пациентов без метастазов в лимфатических узлах и с опухолью, ограниченной мочевым пузырем, 5-летняя выживаемость составляет около 80%, по сравнению с 35-58%, если опухоль прорывается через мочевой пузырь в околопузырную клетчатку или если есть метастазы в лимфатических узлах. Стоит подчеркнуть, что для пациентов с метастазами в лимфатические узлы радикальная цистэктомия и расширенная диссекция тазовых лимфатических узлов может привести к долгосрочной выживаемости в 35% случаев. Преимущества диссекции лимфатических узлов для выживания Первое место, куда метастазирует рак мочевого пузыря, — это тазовые лимфатические узлы. Хотя четкого определения объема расширенной диссекции лимфатических узлов не существует, растущее количество данных свидетельствует о том, что пациентам, подходящим для операции, следует проводить более обширную диссекцию лимфатических узлов. Расширенная диссекция лимфатических узлов должна включать не только дистальные парааортальные и лимфатические узлы нижней полой вены, но и пресакральные лимфатические узлы, которые анатомически также получают лимфатический дренаж из мочевого пузыря и поэтому имеют потенциал для метастазирования опухоли в эту область. Расширенная диссекция лимфатических узлов может улучшить выживаемость пациентов с/без метастазов в лимфатических узлах без значительного увеличения хирургических осложнений и смертности. Степень распространения первичной опухоли мочевого пузыря (p-стадия), количество удаленных лимфатических узлов и метастазирование лимфатических узлов являются важными прогностическими показателями для пациентов с тотальным иссечением мочевого пузыря с метастазами в лимфатические узлы.