Рак толстой кишки — это злокачественное поражение эпителия слизистой оболочки толстой кишки, которое возникает в ответ на различные канцерогенные факторы, включая факторы окружающей среды или генетические факторы. Причины связаны с генетикой, аденомой толстой кишки, полипозом, хроническими воспалительными поражениями, диетой с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жиров и т.д. Рак толстой кишки коварен по своему происхождению и часто не имеет явных клинических проявлений на ранней стадии, болезнь развивается медленно, и большинство из них достигают средней и поздней стадии, когда появляются явные симптомы.
I. Этиология и патогенез
Морфологически мы можем видеть различные стадии гиперплазии, аденомы и карциномы, а также соответствующие хромосомные изменения. С развитием методов молекулярной биологии было признано одновременное существование молекулярных событий и экспрессии генов, благодаря чему стало ясно, что развитие рака — это многоступенчатое, многоэтапное и многогенетическое заболевание.
В ходе этого процесса генетические мутации включают активацию онкогенов (K-ras, c-myc, EGFR), инактивацию онкогенов (APC, DCC, P53), мутации восстановления несоответствия (HMSHI, HLHl, PMSl, PMS2, GTBP) и сверхэкспрессию генов (COX-2, PMS2). Инактивация гена APC приводит к гетерозиготной делеции и запуску пути APC/β-катенин, способствующего прогрессии аденомы; мутации репарации несоответствия приводят к генетической нестабильности и синдрому наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC).
Хотя причина возникновения рака толстой кишки неизвестна, растет осведомленность о факторах риска, связанных с ним, таких как диета, богатая животным жиром и белком, недостаток свежих овощей и клетчатки, а также отсутствие умеренной физической активности. Генетическая предрасположенность также играет важную роль в развитии рака толстой кишки. Например, члены семьи, несущие мутацию гена репарации несоответствия при наследственном неполипозном раке толстой кишки, должны рассматриваться как группа повышенного риска развития рака толстой кишки. Некоторые заболевания, такие как семейный кишечный полипоз, были признаны предраковыми заболеваниями; аденома толстой кишки, язвенный колит и шистосомозная гранулема толстой кишки более тесно связаны с возникновением рака толстой кишки.
II. Патология
Патология и типирование могут быть дифференцированы в зависимости от общей формы опухоли:
1. опухоль массового типа, растущая в полость кишечника, предпочтительно в правой половине ободочной кишки, особенно cecum.
2. инфильтративный тип проникает вдоль кишечной стенки, легко вызывая сужение кишечного просвета и кишечную непроходимость, в основном встречается в левой половине толстой кишки.
3. Озлокачествленный тип характеризуется глубоким ростом и инфильтрацией в стенку кишечника и является распространенным типом рака толстой кишки.
Микроскопическая гистологическая классификация более характерна для:
1. Аденокарцинома: составляет большинство случаев рака толстой кишки.
2.Муцинозная карцинома: прогноз хуже, чем у аденокарциномы.
3. недифференцированная карцинома: легко инвазирует мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и имеет наихудший прогноз.
Клинико-патологическое стадирование: Цель стадирования — понять процесс развития опухоли, руководствоваться при составлении планов лечения и оценивать прогноз. Модифицированное стадирование по Dukes и стадирование по TNM, предложенное UICC, до сих пор широко используются на международном уровне.
Согласно китайскому дополнению к методу Дьюкса, он подразделяется на: стадию А по Дьюксу, когда рак ограничен стенкой кишечника. Стадия B — это когда рак проникает в стенку кишечника и вторгается в плазматическую мембрану или/и внеплазматическую мембрану, но метастазы в лимфатические узлы отсутствуют. Стадия С для тех, у кого есть метастазы в лимфатические узлы, когда метастазы в лимфатические узлы ограничены окрестностями рака, такими как стенка толстой кишки и параколонные лимфатические узлы; стадия С: для тех, у кого метастазы в лимфатические узлы брыжейки и корня брыжейки. Те, у кого есть отдаленные метастазы или метастазы в брюшной полости, или те, у кого обширная инвазия в соседние органы, которые не могут быть резецированы, считаются стадией D.
Становление TNM:
T — первичная опухоль, Tx — не оцененная первичная опухоль. T0 — отсутствие признаков первичной опухоли; Tis — карцинома in situ; T1 — опухоль инвазирует мышечный и подслизистый слои; T2 — инвазирует внутренний мышечный слой; T3 — проникает в мышечный слой до подслизистого слоя; T4 — проникает в висцеральную брюшину или инвазирует другие органы или ткани.
N — регионарные лимфатические узлы, Nx — неопухолевые лимфатические узлы; No — отсутствие метастазов в лимфатических узлах; N1 — 1-3 регионарных лимфатических узла; N2 — 4 и более регионарных лимфатических узлов.
M — отдаленные метастазы, Mx — неоцененные отдаленные метастазы; M0 — отсутствие отдаленных метастазов; M1 — любые отдаленные метастазы.
Рак толстой кишки в основном метастазирует через лимфу, сначала в стенку толстой кишки и параколонные лимфатические узлы, затем в лимфатические узлы вокруг брыжеечных сосудов и корень брыжеечных сосудов. Гематогенные метастазы в основном обнаруживаются в печени, затем в легких и костях. Рак толстой кишки также может непосредственно проникать в соседние органы. Например, рак сигмовидной кишки часто инвазирует мочевой пузырь, матку и мочеточники. Рак поперечной ободочной кишки может инвазировать стенку желудка и даже образовывать внутренние свищи. Вышедшие раковые клетки могут также метастазировать в брюшину.
Клинические проявления
На ранней стадии рака толстой кишки особых симптомов нет, но после его развития в основном появляются следующие симптомы:
1.Изменения в привычках кишечника и характеристиках стула: часто это самый ранний симптом. Большинство симптомов — учащение дефекации, диарея, запор, кровь, гной или слизь в кале.
2, боль в животе: также является одним из ранних симптомов, часто неточное позиционирование постоянной неясной боли, или просто дискомфорт в животе или вздутие живота, при возникновении кишечной непроходимости, боль в животе усугубляется или возникает пароксизмальная колика.
3. образования в брюшной полости: чаще всего это сама опухоль, иногда это может быть скопление фекалий в полости кишечника вблизи обструкции. Большинство образований твердые и узловатые по форме. Если это рак поперечной ободочной и сигмовидной кишки, то он может иметь определенную степень активности. Если рак проникает и осложняется инфекцией, образование фиксируется, и может наблюдаться явная боль при надавливании.
4.Симптомы кишечной непроходимости: Вообще говоря, это симптом средней и поздней стадии рака толстой кишки, в основном проявляется как хроническая низкоуровневая неполная кишечная непроходимость, в основном проявляется как растяжение живота и запор. Тяжесть и боль в животе или пароксизмальные колики. При полной обструкции симптомы ухудшаются. При раке левой половины ободочной кишки иногда первым симптомом может быть острая полная толстокишечная непроходимость.
5. системные симптомы: из-за хронической кровопотери, раковой язвы, инфекции, поглощения токсинов и т.д. у пациентов может развиться анемия, истощение, слабость и низкая температура. На поздней стадии заболевания могут появиться увеличение печени, ксантогранулема, отеки, асцит, передняя вогнутая масса прямой кишки, увеличенные надключичные лимфатические узлы и кахексия.
В связи с различными патологическими типами и локализацией рака клинические проявления также различны. Как правило, основными проявлениями рака правой половины толстой кишки являются общие симптомы, анемия и образования в брюшной полости, в то время как рак левой половины толстой кишки отличается такими симптомами, как непроходимость кишечника, запоры, диарея и кровь в стуле.
Экзамен
1. Диагностика и проктоскопия: проверка на наличие полипов прямой кишки, рака прямой кишки, внутреннего геморроя или других поражений.
2.Сигмоидоскопия и фиброоптическая колоноскопия: Микроскопическое исследование позволяет обнаружить рак и наблюдать его размер, расположение и степень местной инфильтрации.
3.Пленка брюшной полости: при острой кишечной непроходимости с раздуванием и растяжением толстой кишки выше места непроходимости.
4.Бариевая клизма: видно, что кишечная стенка в месте рака ригидная, плохо расширена, перистальтика ослаблена или исчезла, неправильная форма или исчезновение толстокишечного мешка, сужение просвета кишечника, нарушение, разрушение или исчезновение складок слизистой, дефект наполнения и т.д. Барий-воздушная двойная контрастная визуализация больше помогает в диагностике опухолей с тканями в толстой кишке.
5. карциноэмбриональный антиген (CEA): имеет небольшую ценность в диагностике опухолей на ранних стадиях, но полезен при прогнозировании прогноза и оценке рецидивов.
V. Диагностика
Ранние симптомы рака толстой кишки не очевидны, и их можно легко не заметить. Любой человек старше 40 лет с любым из следующих проявлений должен быть отнесен к группе высокого риска:
1. наличие рака толстой кишки у родственника первой степени родства; 2. наличие рака или аденомы кишечника или полипа; 3. положительный анализ кала на оккультную кровь; 4. два или более из следующих пяти проявлений: стул со слизью и кровью, хроническая диарея, хронический запор, хронический аппендицит и история психической травмы. УЗИ в В-режиме и КТ могут быть полезны для обнаружения образований в брюшной полости и увеличенных лимфатических узлов, а также для выявления метастазов в печени. Значения карциноэмбрионального антигена (CEA) в сыворотке крови превышают норму примерно у 60 пациентов с раком толстой кишки, но не являются очень специфичными. Он полезен для определения прогноза и рецидива после операции.
VI. Лечение
Это комплексное лечение, основанное на хирургической резекции.
Объем радикальной хирургической резекции рака толстой кишки должен включать кишечную смесь, в которой находится рак, ее выстилку и регионарные лимфатические узлы.
1. правая гемиколэктомия: подходит для лечения рака прямой кишки, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки. При раке ободочной и восходящей кишки область резекции включает правую половину поперечной ободочной кишки, восходящую ободочную кишку и ободочную кишку, включая конец подвздошной кишки длиной около 15-20 см, и выполняется анастомоз конец в конец или конец в бок между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой. При раке печеночного изгиба ободочной кишки, в дополнение к вышеперечисленному, необходимо удалить лимфатические узлы поперечной ободочной кишки и правую артериальную группу желудочно-кишечного тракта.
2. Поперечная колэктомия: применяется при раке поперечной ободочной кишки. Удаляется вся поперечная ободочная кишка, включая печеночный или селезеночный изгиб и лимфатические узлы гастроколической связки, и выполняется анастомоз восходящей и нисходящей ободочной кишки конец в конец. Если два конца не могут быть анастомозированы из-за высокого напряжения, то при раке поперечной ободочной кишки слева можно удалить нисходящую ободочную кишку и выполнить анастомоз восходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.
3. Левая гемиколэктомия: применяется при раке селезеночного изгиба ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки. Объем резекции включает левую половину поперечной ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку, также может быть удалена часть или вся сигмовидная кишка в зависимости от высоты нисходящей ободочной кишки, а затем может быть выполнен межколоночный или сквозной анастомоз между ободочной и прямой кишкой.
4. Радикальная резекция рака сигмовидной кишки: в зависимости от длины сигмовидной кишки и расположения рака, для колоректального анастомоза следует резецировать всю сигмовидную кишку и всю нисходящую кишку, или всю сигмовидную кишку, часть нисходящей кишки и часть прямой кишки.
Операция при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, должна проводиться в ранние сроки после соответствующей подготовки, такой как декомпрессия желудочно-кишечного тракта, коррекция водно-электролитных нарушений и дисбаланса кислотно-основного состояния. При правостороннем колоректальном раке следует выполнить правостороннюю гемиколэктомию с илеоколическим анастомозом. Если состояние пациента не позволяет, то для облегчения обструкции сначала может быть наложена стома прямой кишки, а затем на втором этапе может быть выполнена радикальная резекция. Если рак не может быть резецирован, терминальная часть подвздошной кишки может быть отсечена и может быть выполнен поперечный толстокишечный анастомоз на проксимальном конце подвздошной кишки и дистальная илеостомия на дистальном конце подвздошной кишки. Если рак левой половины ободочной кишки осложнен острой кишечной непроходимостью, следует наложить поперечную колостому с проксимальной стороны от места непроходимости, а радикальную резекцию выполнить на втором этапе операции при условии полной подготовки кишки. Для тех, чья опухоль не может быть удалена, должна быть выполнена паллиативная колостомия.
В конкретной операции хирургической резекции рака толстой кишки дистальный и проксимальный концы кишечного канала, где расположена опухоль, сначала должны быть перевязаны марлевыми полосками, чтобы предотвратить распространение и рост раковых клеток в просвете кишечника. Затем соответствующие кровеносные сосуды перевязываются, чтобы предотвратить метастазирование раковых клеток в кровоток. Разбавленные противораковые химические вещества, такие как 5-ФУ, могут быть введены в полость перевязанного кишечника с последующей тампонадой кишечника.
Операция по удалению рака толстой кишки обычно требует адекватной подготовки кишечника, которая в основном включает эвакуацию кишечника и применение соответствующего количества кишечных антибиотиков. Существуют различные методы эвакуации кишечника, например, пероральное введение 2000-3000 мл сложного полиэтиленгликолевого электролита за 12-24 часа до операции или пероральное введение маннитола. Существуют также пероральные слабительные средства, такие как сульфат магния или раствор листьев сенны, принимаемые за день до операции. Если нет подозрений на кишечную непроходимость, повторные очистительные клизмы для очищения кишечника реже используются в клинической практике. (ii) Применение кишечных антибиотиков: обычное применение метронидазола 0,4 г три раза в день; неомицина 1,0 г два раза в день, за день до операции. Трехдневный метод подготовки кишечника не рекомендуется.
Химиотерапия.
Прогноз при раке толстой кишки хороший: 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет примерно 80%, 65% и 30% для стадий A, B и C по Dukes соответственно.
Химиопрофилактика: Колоректальный рак дает возможность профилактики из-за длительного прогрессирования полипов, аденом и аденокарцином. Наиболее часто используемыми веществами для блокирования прогрессирования являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые антагонизируют активность циклооксигеназы и ингибируют ядерный фактор каппаВ, такие как аспирин, который был изучен в клинических испытаниях, сулиндак, который обладает обратимым восстановлением и необратимым окислительным ингибированием продукции простагландинов, что приводит к регрессии полипов, и витамины Е, С и А, которые подавляют эпителиальную пролиферацию аденом прямой кишки. Кальций, соевые бобы и овощи — все это хорошие диетические и оздоровительные продукты, обладающие защитным действием.