Острый дивертикулит — это воспаление одного или нескольких дивертикулов, которое проявляется клинически и видно эндоскопически и встречается почти у 4% пациентов с дивертикулярной болезнью, из которых примерно у 15% развиваются осложнения, такие как абсцессы, перфорации, свищи или толстокишечная непроходимость, а у 15%-30% возможны рецидивы. Острый дивертикулит является третьим по распространенности желудочно-кишечным расстройством среди госпитализированных пациентов в США, стоимость которого ежегодно составляет более 2 миллиардов долларов, а также распространенным заболеванием в амбулаторных условиях и при оказании неотложной помощи. Недавно Институт Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) опубликовал обновленные рекомендации по лечению острого дивертикулита в журнале Gastroenterology. Руководство было разработано Комитетом по клиническим рекомендациям AGA и утверждено Советом директоров AGA.
AGA приняла методологию GRADE (Clinical Recommendations Assessment, Development and Evaluation) для разработки клинических практических рекомендаций. Согласно терминологии GRADE, сила соответствующей рекомендации классифицируется как настоятельно рекомендуемая, условно рекомендуемая или не рекомендуемая. Затем проект рекомендации был открыт для общественности Советом AGA, отредактирован с учетом соответствующих комментариев и окончательно принят.
Рекомендации
Вопрос 1: Следует ли регулярно использовать антимикробные препараты у пациентов с острым простым дивертикулитом?
AGA рекомендует, чтобы у пациентов с острым простым дивертикулитом антимикробные препараты применялись избирательно, а не рутинно. (Условная рекомендация, низкое качество доказательств)
Антимикробные препараты уже давно являются основой лечения острого дивертикулита, и предыдущие руководства, учебники и мнения экспертов рекомендовали их рутинное использование. В отличие от этого, новые взгляды предполагают, что воспалительные факторы при остром дивертикулите могут быть в основном инфекционными, и что два недавних рандомизированных исследования и два систематических обзора не выявили пользы от применения противомикробных препаратов и ставят под сомнение необходимость их рутинного использования. Поэтому для пациентов, госпитализированных с подтвержденным КТ простым дивертикулитом, данное руководство рекомендует избирательное применение антимикробных препаратов и следует принципу индивидуализации.
Важно подчеркнуть, что качество имеющихся данных все еще низкое, и эта рекомендация может измениться в результате дальнейших исследований.
Вопрос 2: Требуется ли колоноскопия при остром простом дивертикулите, подтвержденном КТ?
AGA рекомендует проводить колоноскопию у пациентов с острым простым дивертикулитом, которым недавно не проводилось высококачественное обследование толстой кишки, для исключения новообразований толстой кишки (условная рекомендация, низкое качество доказательств)
Наблюдательные исследования пациентов с подтвержденным визуализацией острым простым дивертикулитом показали, что последующая колоноскопия может выявить небольшое количество пациентов с колоректальным раком (15/1000) и аденомами высокого риска (38/1000). отсутствие образования на КТ не исключает возможности новообразования толстой кишки. Хотя колоноскопия после эпизода острого дивертикулита теоретически может привести к повышению риска рецидива дивертикулита или перфорации толстой кишки, в доступной литературе о подобных побочных явлениях не сообщалось.
Факторы, которые могут повлиять на проведение колоноскопии при остром простом дивертикулите, включают.
(1) сроки и полнота предыдущих колоноскопий;
(2) сопутствующие заболевания ;
(3) постоянные боли в животе или симптомы диареи;
(4) предпочтение пациента. Риск проведения колоноскопии может быть выше у пациентов с хроническим дивертикулитом, острым рецидивирующим дивертикулитом или дивертикулитом с сопутствующими заболеваниями. Оптимальные сроки проведения колоноскопии после эпизода острого дивертикулита не ясны, но следует учитывать тяжесть и продолжительность заболевания. Колоноскопия обычно рекомендуется через 6-8 недель после острого дивертикулита.
Вопрос 3: Следует ли пациентам с острым простым дивертикулитом проводить селективную колэктомию после эпизода?
AGA не рекомендует проведение плановой колэктомии у пациентов с острым простым дивертикулитом, а решение о проведении плановой колэктомии должно приниматься индивидуально (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества)
Примерно у 20% пациентов с острым простым дивертикулитом в течение 5 лет возникает рецидивирующий дивертикулит. Пациенты, получающие медикаментозное лечение без колэктомии, имеют более низкий риск развития осложнений дивертикулита или необходимости срочного хирургического лечения (<5%). Важно отметить, что примерно у 10% пациентов с острым дивертикулитом, которым проводится элективная резекция сигмовидной кишки, возникают краткосрочные хирургические осложнения, включая раневую инфекцию, анастомотический свищ и сердечно-сосудистые/тромботические события. Пациенты старше 65 лет подвергаются повышенному риску после операции. Хирургическое лечение может снизить риск рецидива дивертикулита, но доказательства этого пока ограничены и недостаточны для подтверждения этой гипотезы. Недавние ретроспективные исследования также поставили под сомнение существующие рекомендации, в которых рекомендуется элективная колэктомия при рецидивирующем дивертикулите. Помимо возраста пациента, при хирургическом лечении рецидивирующего дивертикулита следует учитывать индивидуальные факторы, иммуносупрессию, сопутствующие хирургические заболевания и предпочтения пациента. Для дальнейшего подтверждения этого необходимы результаты рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое вмешательство с консервативным лечением. Вопрос 4: Следует ли использовать диету с высоким содержанием клетчатки или обычную диету для тех, у кого ранее был острый дивертикулит? AGA рекомендует диету с высоким содержанием клетчатки или прием добавок с клетчаткой для людей, у которых в прошлом был острый дивертикулит (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств) Нет исследований, показывающих, что дополнительное потребление клетчатки снижает риск рецидива острого дивертикулита. Эффект клетчатки в облегчении хронической абдоминальной боли у пациентов с дивертикулитом противоречив, а у пациентов с рецидивирующим дивертикулитом польза незначительна. Хотя польза клетчатки при остром простом дивертикулите основана на доказательствах очень низкого качества, не может быть выявлен значительный риск при соблюдении диеты с высоким содержанием клетчатки или приеме добавок с клетчаткой. Различия между пищевыми волокнами и волокнистыми добавками, а также оптимальная доза ежедневного потребления остаются неясными. Вопрос 5: Следует ли людям с ранее перенесенным острым дивертикулитом избегать в своем рационе семечек, орехов или попкорна? AGA не рекомендует избегать семечек, орехов или попкорна в рационе людей с острым дивертикулитом (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств) Точных данных о риске рецидива дивертикулита, связанном с употреблением семечек, орехов и попкорна, нет, а те немногие исследования, которые были проведены, лишь консервативно оценили относительный риск. Пока не появятся более убедительные доказательства, не представляется целесообразным советовать пациентам избегать этих продуктов. Вопрос 6: Следует ли избегать приема аспирина людям с ранее перенесенным острым дивертикулитом? AGA не рекомендует избегать аспирина людям с ранее перенесенным острым дивертикулитом (условная рекомендация, низкое качество доказательств) Наблюдательные исследования показали, что риск развития дивертикулита может быть несколько повышен при приеме аспирина, а оценка дивертикулита с осложнениями не ясна. Поэтому для пациентов с дивертикулитом наличие или отсутствие применения аспирина более актуально при недивертикулярном заболевании. Умеренный защитный эффект применения аспирина в отношении общей смертности и несмертельного инфаркта миокарда был частично компенсирован повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений. Защитный эффект аспирина во вторичной профилактике ишемической болезни сердца не вызывает сомнений и поэтому намного перевешивает риск возникновения рецидива дивертикулита у этой группы пациентов. Возможность использования аспирина для первичной профилактики неубедительна, поэтому следует придерживаться принципа индивидуального подхода к лечению. Вопрос 7: Следует ли избегать приема неаспириновых НАЗИДов людям с ранее перенесенным острым дивертикулитом? AGA рекомендует избегать приема неаспириновых НПВС у людей с историей острого дивертикулита (когда позволяют обстоятельства) (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств) Данные исследований об использовании неаспириновых НПВС и рецидивах дивертикулярной болезни немногочисленны. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о том, что применение препаратов этого класса может привести к повышению риска развития дивертикулита и эпизодов дивертикулита с осложнениями. Вопрос 8: Можно ли применять месалазин у людей с ранее перенесенным острым простым дивертикулитом? AGA не рекомендует применять месалазин после возникновения острого простого дивертикулита (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества) Эффективность месалазина при остром дивертикулите была хорошо изучена исследователями с учетом воспалительных изменений, наблюдаемых в гистологии острого дивертикулита. Современные данные свидетельствуют о том, что месалазин не снижает риск рецидива или болезненных симптомов. Эта рекомендация не относится к рецидивирующему дивертикулезу или симптоматическому простому дивертикулезу. Вопрос 9: Можно ли использовать рифаксимин у людей с ранее перенесенным острым дивертикулитом? AGA не рекомендует рифаксимин для пациентов с острым простым дивертикулитом (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества) Рифаксимин - это неабсорбируемый пероральный антибактериальный препарат. Рекомендация избегать рутинного применения рифаксимина (доказательства очень низкого качества) не относится к рецидивирующему дивертикулезу или симптоматическому простому дивертикулезу. Вопрос 10: Можно ли применять пробиотики у людей с ранее перенесенным острым дивертикулитом? AGA не рекомендует применять пробиотики у пациентов с острым простым дивертикулитом (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества) AGA не рекомендует рутинное применение пробиотиков у пациентов с острым простым дивертикулитом из-за низкого качества доказательств и неопределенности влияния микроэкологии кишечника на дивертикулит. Вопрос 11: Могут ли люди с ранее перенесенным острым дивертикулитом заниматься интенсивной физической деятельностью? AGA рекомендует пациентам с дивертикулярной болезнью рассмотреть возможность тяжелой физической активности (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества) Существует мало исследовательской информации о физической активности и рецидивах дивертикулярной болезни. Одно крупное обсервационное исследование показало скромное снижение риска дивертикулита у людей с активной физической активностью. Заключение Лечение острого дивертикулита за последнее десятилетие претерпело изменения и включает в себя более рациональный подход к антибиотикам и хирургическому вмешательству, а также начальные и продолжающиеся исследования эффективности лекарственных препаратов, используемых для облегчения симптомов и снижения частоты рецидивов. Тем не менее, большинство существующих доказательств все еще низкого качества, и большинство рекомендаций все еще ограничены. Приоритетные области для будущих исследований должны включать следующее. 1. определение того, какие пациенты из популяции пациентов с острым дивертикулитом могут получить пользу от применения антимикробных препаратов; 2. оценка того, могут ли антимикробные препараты, пробиотики и диетические вмешательства уменьшить симптомы и осложнения и/или снизить частоту рецидивов острого дивертикулита. 3. выявить факторы риска рецидива дивертикулита для более эффективной разработки медицинских мероприятий. 4. определить преимущества, риски и сроки проведения колоноскопии после эпизода острого дивертикулита.