Псориаз — это связанное с иммунитетом хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, и целью лечения является контроль заболевания, замедление его прогрессирования по всему телу, уменьшение беспокоящих симптомов и повреждений кожи, максимальное предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Общение и оценка состояния пациента — важная часть процесса лечения. Если монотерапия неэффективна у пациентов с умеренным или тяжелым псориазом, следует проводить комбинированное, заместительное или последовательное лечение. Предлагаются следующие терапевтические принципы: 1) регулярность: подчеркивается использование общепринятых в дерматологической науке препаратов и методов терапии; 2) безопасность: безопасность пациента является первостепенной во всех терапевтических методах, и возникновение серьезных побочных реакций не должно игнорироваться в погоне за немедленной эффективностью; 3) индивидуализация: при выборе терапевтической программы необходимо всесторонне учитывать состояние пациента, его потребности, переносимость, доступность, историю предыдущего лечения и побочные реакции на препараты. (3) Индивидуализация: при выборе плана лечения следует учитывать состояние пациента, его потребности, переносимость, финансовые возможности, историю предыдущего лечения, побочные реакции на лекарства и т.д., и сформулировать комплексный и разумный план лечения.
I. Местное лечение
При ограниченном псориазе с поражением < 3% площади поверхности тела можно использовать только топические препараты; в тяжелых случаях с большой площадью поражения в дополнение к топическим препаратам можно сочетать физиотерапию и системную терапию. Комбинированная и последовательная терапия глюкокортикоидами, производными витамина D3 и тазаротеном часто является первой линией клинического лечения. Заместительная терапия предполагает использование одного местного препарата в течение определенного периода времени и переход на другой, прежде чем он окажет неблагоприятное воздействие; например, сначала используются суперсильные глюкокортикостероиды, а затем переходят на более низкий уровень глюкокортикостероида после улучшения воспаления, чтобы избежать быстрой переносимости. Меры предосторожности: мягкие, нераздражающие препараты местного действия следует применять в острой фазе, а более мощные препараты можно применять в стабильной и отступающей фазах, причем начиная с низких концентраций; также следует усилить применение смягчающих средств, что может уменьшить местное раздражение и дозу препарата. Физическая терапия Узкоспектральное УФ-излучение с длиной волны 311 нм стало основной физиотерапией для лечения псориаза. Эффективность УФБ узкого спектра такая же, как и ранних стадий фотохимиотерапии (PUVA), но с более коротким периодом ремиссии. УФО узкого спектра действия можно использовать самостоятельно или в сочетании с другими препаратами местного действия или внутренними лекарствами. ПУВА в основном используется для лечения умеренного и тяжелого псориаза, включая генерализованный бляшечный, эритродермический и пустулезный псориаз. Примечание: длительное применение ПУВА может вызвать старение кожи, пигментацию и рак кожи; существует повышенный риск развития катаракты. III. Системная терапия Препараты первого ряда включают метотрексат (MTX), циклоспорин и ретиноиды; препараты второго ряда включают азатиоприн, гидроксимочевину, лефлуномид, мескалин, глюкокортикоиды и антибиотики. 1. MTX: в основном используется при эритродермическом, артропатическом, остром генерализованном пустулезном псориазе и при сильно нарушенном функциональном состоянии пальмарного и плантарного, распространенного бляшечного псориаза. Его можно вводить перорально, внутримышечно или внутривенно в виде разовой дозы или 3 недельных доз. Клиническая эффективность достигается через 4-12 недель, а через 16 недель у 60% пациентов отмечается 75% снижение показателей PASI. Начальная доза 5 - 10 мг/неделю; средняя доза 10 - 15 мг/неделю; снижение до 2,5 мг каждые 4 недели по мере улучшения состояния; начальная доза 2,5 - 5 мг/неделю (не более 30 мг) у пожилых; доза должна определяться индивидуально; необходимо проводить гематологический мониторинг и применять MTX один раз в неделю, затем фолиевую кислоту 5 мг через 24 часа и далее один раз в день без снижения эффективности. уменьшить негативные последствия. 2. циклоспорин: имеет определенную эффективность при псориазе. В основном он используется для пациентов, у которых другие традиционные методы лечения не дали должных результатов. Обычно он используется в течение короткого периода - от 2 до 4 месяцев, и может повторяться через определенные промежутки времени в течение 1-2 лет. Он относительно безопасен, если строго придерживаться дерматологической дозы (< 5 мг?кг-1?д-1). Нефротоксичность является его основным побочным действием, поэтому его следует тщательно контролировать. У пациентов с тяжелой формой псориаза рецидив может наступить примерно через 2 месяца после прекращения лечения циклоспорином. 3. Ретиноевая кислота: Avia эффективна при лечении бляшечного, пустулезного, пальмоплантарного, каплевидного и эритродермического псориаза. 57% уменьшения псориатической сыпи и тяжести наблюдалось через 12 недель. У 70% тяжелых пациентов наблюдалось значительное улучшение после 1 года лечения. Он безопасен и эффективен при длительном применении. Препарат Avia предпочтителен для лечения генерализованного пустулезного псориаза и эритродермического псориаза, отдельно или в комбинации с другими препаратами для лечения пальмоплантарного пустулеза и генерализованного бляшечного псориаза. IV. Биологические агенты В соответствии с различными механизмами действия их можно разделить на две категории: антагонизирующие ключевые цитокины и направленные на Т-клетки или антигенпрезентирующие клетки. В настоящее время биологические препараты, которые использовались в клиническом лечении псориаза или проходят клинические испытания в Китае, в основном включают антагонисты фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) и антагонисты интерлейкина 12/23 (устекинумаб). Каждый из этих биологических агентов показал хорошую эффективность и безопасность в клиническом лечении псориаза за рубежом. Стоит отметить, что клиническое применение биологических агентов для лечения псориаза пока невелико, и их долгосрочная эффективность и безопасность требуют дальнейшего наблюдения. V. Традиционная китайская медицина 1. составные китайские препараты: составные капсулы (таблетки) Цин Дай, таблетки Юй Цзинь Инь Ци, Инь Ци Линь, Инь Ци Пунш, Ке Инь Вань, гранулы для рассеивания Инь, таблетки для рассеивания Инь и т.д. Основная эффективность заключается в очищении от жара и детоксикации токсинов, охлаждении крови и рассеивании ветра. Применяется при тепловой токсичности, кровохарканье и ветрогонном типе обычного прогрессирующего псориаза. Основное действие таблеток, капсул и жидкости для приема внутрь заключается в том, чтобы оживлять застой крови, питать кровь и рассеивать ветер, что подходит для обычного стационарного псориаза типа "застой крови" и "ветер-сухость". 2. одноформенные и одноформенные патентованные китайские препараты: в основном Lei Gong Tang, Kunming Shan Hai Tang, Bai Shao Total Glucoside Capsules, Glycyrrhiza Sweetener, Glycyrrhizic Acid и Psoralen. Во время применения препарата необходимо строго контролировать анализы крови и мочи, а также функции печени и почек. VI. Психотерапия Через слова, выражения, позу, отношение и поведение медицинского персонала или с помощью соответствующих инструментов и окружающей среды изменить чувства, осознание, эмоции, личность, отношение и поведение пациента, чтобы пациент мог повысить уверенность и устранить напряжение, тем самым достигая цели лечения заболевания. Психологическое лечение может представлять собой индивидуальную, групповую, семейную и социальную терапию, а также терапию биологической обратной связи и тренировку брюшного дыхания. VII. Лечение различных видов псориаза 1. бляшечный псориаз: наиболее широко используются топические глюкокортикоиды, а наиболее эффективны суперпотентные глюкокортикоиды. Производные витамина D3 действуют клинически медленнее, чем глюкокортикоиды, но имеют относительно мало побочных эффектов. Для повышения эффективности можно использовать последовательную терапию, когда глюкокортикоиды применяются в сочетании с производными витамина D3 отдельно или в комбинации. Ретиноиды можно использовать самостоятельно для лечения легкой формы бляшечного псориаза. Пациенты с умеренным и тяжелым бляшечным псориазом нуждаются в лечении системной терапией, фототерапией в сочетании с другими топическими препаратами. MTX в настоящее время является наиболее экономически эффективным методом лечения бляшечного псориаза, но длительное применение может привести к фиброзу печени и острой супрессии костного мозга. Циклоспорин при бляшечном псориазе характеризуется быстрым началом действия и обычно используется для краткосрочной индукционной терапии. 2. каплевидный псориаз: активно лечите инфекции верхних дыхательных путей, уменьшите психологический стресс и избегайте травм (анафилаксии). Глюкокортикоиды слабого или среднего действия могут использоваться отдельно или в сочетании с производными витамина D3, эмолентами и УФ-лучами. Такальцитол вызывает меньшее раздражение и может использоваться для лечения острого капельного псориаза. Фототерапия должна применяться с осторожностью в острой воспалительной фазе. При заболеваниях, вызванных стрептококковыми инфекциями верхних дыхательных путей, можно назначить антибиотики. Обычно используются пенициллин, цефалоспориновые антибиотики, эритромицин и азитромицин. Можно также использовать китайские лекарства, которые очищают тепло и охлаждают кровь, например, серебряные гранулы от перхоти и состав Qing Dai Wan. Некоторые пациенты с тяжелым острым капельным псориазом или те, для которых вышеперечисленные методы лечения неэффективны, могут рассмотреть возможность краткосрочного применения иммунодепрессантов, таких как MTX, циклоспорин и морта-макролимус. 3. Пустулезный псориаз: 1) Ограниченный пустулезный псориаз: при пальмоплантарном пустулезе и непрерывном акродерматите предпочтительнее использовать препараты местного действия, причем препараты первой линии включают мощные глюкокортикоиды, производные витамина D3 и ретиноиды. По отдельности, в сочетании или в последовательности. Непроходимые или часто рецидивирующие случаи можно лечить с помощью NB-UVB или эксимерного света с длиной волны 308 нм. В тяжелых или рецидивирующих случаях часто требуется системное лечение. Авелокс является средством первого выбора; если эффект неудовлетворительный или не переносится, можно выбрать MTX, третиноин, циклоспорин и мескалин. ② Пустулезный псориаз: в большинстве случаев требуется системное лечение. Авастин, MTX и циклоспорин являются препаратами первой линии и могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента и индивидуальных обстоятельств. В зарубежной литературе сообщается, что биологические агенты эффективны при всех видах пустулезного псориаза. 4. Эритродермический псориаз: очистить и продезинфицировать помещения и одежду. Используйте слабо раздражающие или нераздражающие защитные средства, такие как вазелин для наружного применения; раствор перманганата калия 1:8,000 или крахмальные ванны. Циклоспорин и инфликсимаб обладают быстрым началом действия при лечении эритродермического псориаза, в то время как Авелокс и MTX обладают более медленным началом действия и в настоящее время являются первой линией лечения этого заболевания. Иногда их можно использовать в комбинации. Системное применение глюкокортикостероидов обычно не рекомендуется, но может быть использовано с осторожностью, если токсические симптомы у пациента тяжелые и угрожающие жизни. 5. псориатический артрит (ПсА): лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, противоревматические препараты для улучшения состояния, глюкокортикоиды и биологические агенты. (1) НПВС подходят для пациентов с легким активным артритом, но они неэффективны против поражения кожи и разрушения суставов; (2) противоревматические препараты имеют медленное начало действия, и хотя они не обладают очевидным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, они могут контролировать ухудшение болезни и задерживать разрушение тканей суставов, и в основном используются в умеренных и тяжелых случаях; (3) биологические агенты имеют хорошую клиническую эффективность и могут остановить развитие ПсА визуализации; (4) третиноин обладает противовоспалительным, обезболивающим и иммуносупрессивным действием. двойное действие и эффективно снимает отек суставов и боль; ⑤ общие гликозиды пиона уже много лет используются для лечения ревматоидного артрита и могут уменьшить артритные симптомы. 6. лечение обратного псориаза: этот тип в основном лечится местными препаратами, при необходимости может применяться фототерапия, а системное лечение обычно не используется. Глюкокортикоиды слабой и средней силы могут использоваться в течение короткого периода времени для лечения обратного псориаза. Их следует назначать дважды в день и не использовать непрерывно более 2 недель; сильные или ультрасильные глюкокортикоиды склонны вызывать атрофию кожи в вышеупомянутых областях и не рекомендуются. Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы оказывают иммуносупрессивное действие, блокируя синтез различных цитокинов. Обычно используется такролимусовая мазь 0,1% или 0,03% и пимекролимусовый крем 1%. Такальцитоловая мазь вызывает меньшее раздражение и хорошо переносится пациентами и может использоваться для лечения обратимых поражений псориаза. VIII. Лечение псориаза в определенных областях 1. псориаз кожи головы: при легкой форме псориаза кожи головы пациентам рекомендуется избегать расчесывания и местно применять глюкокортикоиды среднего действия или производные витамина D3, или и то, и другое; для пациентов с толстыми чешуйками кожи головы можно использовать препараты салициловой кислоты, дегтярные лосьоны, растительное или минеральное масло на ночь для удаления чешуек, а затем кратковременное периодическое применение глюкокортикоидных препаратов или комбинации глюкокортикоидов и производных витамина D3. Производные D3. 2. псориаз ногтей: суперпотенцированные глюкокортикоиды или производные витамина D3 обычно используются в качестве топической инкапсуляционной терапии. При псориазе ногтей (например, ногтевых ямках и продольных гребнях) только местное лечение поражений в ногтевых складках может вылечить поражение ногтей; при поражениях ногтевого ложа (например, лишение ногтей) ногтевую пластину сначала срезают или запечатывают высококонцентрированной мазью с мочевиной примерно на неделю (используя клейкую ленту для защиты кожи вокруг ногтя перед нанесением), чтобы ногтевая пластина размягчилась и отпала, а затем применяют местные глюкокортикоиды или производные витамина D3. Тазаротен более эффективен при облысении ногтей и ногтевых ямках. Для пациентов с ногтевыми ямками и облысением ногтей следует наносить 1% раствор метоксалена на конечные пальцы перед облучением ультрафиолетом, 2-3 раза в неделю, с определенной эффективностью. 3. псориаз вульвы: следует использовать слабые, среднего действия или мягкие гормоны. Ингибиторы кальцийфосфатазы эффективны при псориазе слизистой оболочки. Слизистые оболочки обычно не переносят производные витамина D3. Избегайте раздражающих средств, таких как дитранол или ретиноиды. IX. Лечение псориаза в особых группах населения 1. Дети с псориазом: У детей с легкой формой заболевания регулярно применяются смягчающие средства, а местное лечение слабыми глюкокортикоидами может уменьшить эритему и шелушение, особенно у детей с преимущественно зудящими симптомами. Угольная смола широко используется в качестве эффективного средства для лечения псориаза у детей, а карбоплатин хорошо изучен для применения у детей. УФО-терапия узкого спектра при детском псориазе эффективна и с меньшей вероятностью может вызвать рак, но следует отметить, что ПУВА-терапия не подходит для детского населения. Наиболее часто используемые системные методы лечения включают ретиноиды, MTX и циклоспорин, которые обычно применяются только у детей с пустулезной, эритродермической, артритной или другой неэффективной терапией и требуют длительного наблюдения. 2. псориаз у беременных женщин: постарайтесь поддерживать состояние стабильным или в стадии ремиссии до зачатия, чтобы облегчить протекание беременности. Эмоленты, топические глюкокортикоиды и дитранол считаются безопасными для беременных женщин. УФО является безопасным средством второй линии после циклоспорина. Эффективность УФО у беременных женщин индивидуально не оценивалась, но рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с псориазом показали его эффективность у 65% населения. Существуют данные, свидетельствующие о том, что этанерцепт и инфликсимаб не оказывают влияния на плод и рекомендуются с осторожностью. 3. псориаз в период лактации: лечение первой линии для кормящих женщин ограничивается эмолентами и соответствующими топическими глюкокортикоидами, а также дитранолом. Местное лечение следует применять после кормления грудью. Ретиноиды, MTX, циклоспорин, биологическая терапия и ПУВА относительно противопоказаны кормящим женщинам. Самым безопасным средством второй линии является УФО, а если требуется дальнейшее лечение, то грудное вскармливание следует сократить. 4. псориаз у пожилых: лечение более сложное, а данные об эффективном лечении отсутствуют. Лечение в основном местное с использованием карботриола/бетаметазона, УФ-лучей, бетаметазона, этанерцепта и MTX. Циклоспорин следует применять с осторожностью, когда другие методы лечения неэффективны.