Псориаз — это связанное с иммунитетом хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, и целью лечения является контроль заболевания, замедление его прогрессирования по всему телу, уменьшение беспокоящих симптомов и повреждений кожи, максимальное предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Общение и оценка состояния пациента — важная часть процесса лечения.
Если монотерапия неэффективна у пациентов с умеренным или тяжелым псориазом, следует проводить комбинированное, заместительное или последовательное лечение. Предлагаются следующие принципы лечения.
①Регулярно: Акцент делается на использовании препаратов и методов лечения, принятых в настоящее время в дерматологической науке;
②Безопасность: безопасность пациента является главной задачей всех методов лечения, и возникновение серьезных побочных эффектов не должно игнорироваться в погоне за немедленной эффективностью;
③Индивидуализация: при выборе плана лечения следует всесторонне и рационально учитывать состояние пациента, его потребности, переносимость, доступность, историю предыдущего лечения и побочные реакции на препараты.
I. Местное лечение
При ограниченном псориазе с поражением <3% площади поверхности тела можно использовать только топические препараты; в тяжелых случаях с большой площадью поражения, помимо топических препаратов, можно сочетать физиотерапию и системное лечение. Комбинированная и последовательная терапия глюкокортикоидами, производными витамина d3 и тазаротином часто является первой линией клинического лечения. < p="">
Заместительная терапия означает, что одно местное средство используется в течение определенного периода времени, а затем переключается на другое средство, прежде чем оно окажет неблагоприятное действие; например, сначала используется суперсильный глюкокортикоид, а затем переключается на глюкокортикоид более низкого класса после улучшения воспаления, что позволяет избежать быстрой переносимости. Меры предосторожности: мягкие, нераздражающие препараты местного действия следует применять в острой фазе, а препараты более сильного действия можно применять в стабильной и отступающей фазах, начиная с низких концентраций; также следует усилить применение смягчающих средств, что может уменьшить симптомы местного раздражения и количество лекарств.
Физическая терапия
Узкоспектральное УФ-излучение с длиной волны 311 нм стало основной физиотерапией для лечения псориаза. Эффективность УФБ узкого спектра такая же, как и ранних стадий фотохимиотерапии (PUVA), но период ремиссии короче. УФО узкого спектра действия можно использовать самостоятельно или в сочетании с другими препаратами местного действия или внутренними лекарствами. Облучение 3-4 раза в неделю при умеренном и тяжелом псориазе может быть эффективным примерно на 80%.
ПУВА в основном используется для лечения умеренного и тяжелого псориаза, включая генерализованный бляшечный, эритродермический и пустулезный псориаз. Примечание: длительное применение ПУВА может вызвать старение кожи, пигментацию и рак кожи; существует повышенный риск развития катаракты.
III. Системная терапия
Препараты первого ряда включают метотрексат (MTX), циклоспорин и ретиноиды; препараты второго ряда включают азатиоприн, гидроксимочевину, лефлуномид, мескалин, глюкокортикоиды и антибиотики.
1. MTX: в основном используется при эритродермии, артритах, остром генерализованном пустулезном псориазе и при сильно нарушенном функциональном состоянии пальмарного и плантарного распространенного бляшечного псориаза.
Его можно вводить перорально, внутримышечно или внутривенно в виде разовой дозы или 3 недельных доз. Клиническая эффективность проявляется через 4-12 недель, а через 16 недель у 60% пациентов отмечается 75% снижение показателей PASI.
Начальная доза 5-10 мг/неделю; средняя доза 10-15 мг/неделю; снижение до 2,5 мг каждые 4 недели по мере улучшения состояния; начальная доза 2,5-5 мг/неделю (не более 30 мг) у пожилых; доза должна определяться индивидуально; обязателен гематологический контроль; MTX применяется один раз в неделю, фолиевая кислота 5 мг через 24 ч, затем один раз в день, без ущерба для здоровья Неблагоприятные эффекты можно уменьшить, не влияя на эффективность лечения.
2. циклоспорин: имеет определенную эффективность при псориазе. В основном он применяется у пациентов, для которых другие традиционные методы лечения оказались неэффективными.
Обычно он применяется на короткий период 2-4 месяца, и курс лечения может повторяться через определенные промежутки времени в течение максимум 1-2 лет. Он относительно безопасен, если строго придерживаться дерматологической дозы (<5 мг кг-1 д-1). Нефротоксичность является его основным побочным действием, поэтому его следует тщательно контролировать. У пациентов с тяжелой формой псориаза рецидив может наступить примерно через 2 месяца после прекращения лечения циклоспорином. 3. Ретиноевая кислота: Авелокс эффективен при лечении бляшечного, пустулезного, пальмоплантарного, каплевидного и эритродермического псориаза. Через 12 недель наблюдалось уменьшение псориатической сыпи и тяжести псориаза на 57%. У 70% тяжелых пациентов наблюдалось значительное улучшение после 1 года лечения. Безопасен и эффективен для длительного применения. Препарат Avia предпочтителен для лечения генерализованного пустулезного псориаза и эритродермического псориаза, отдельно или в комбинации с другими препаратами для лечения пальмоплантарного пустулеза и генерализованного бляшечного псориаза. IV. Биологические агенты В соответствии с различными механизмами действия их можно разделить на две категории: антагонизирующие ключевые цитокины и направленные на Т-клетки или антигенпрезентирующие клетки. В настоящее время биологические препараты, которые использовались в клиническом лечении псориаза или проходят клинические испытания в Китае, в основном включают антагонисты фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) и антагонисты интерлейкина 12/23 (устекинумаб). Каждый из этих биологических агентов показал хорошую эффективность и безопасность в клиническом лечении псориаза за рубежом. Стоит отметить, что клиническое применение биологических агентов для лечения псориаза пока невелико, и их долгосрочная эффективность и безопасность требуют дальнейшего наблюдения. V. Традиционная китайская медицина 1. составные китайские препараты: составные капсулы (таблетки) Цин Дай, таблетки Юй Цзинь Инь Ци, Инь Ци Линь, Инь Ци Пунш, Ке Инь Вань, гранулы для рассеивания Инь, таблетки для рассеивания Инь и т.д. Основные эффекты: очищение от жара и детоксикация, охлаждение крови и рассеивание ветра. Применяется при теплотоксичности, кровохарканье и ветрогонном типе обычного прогрессирующего псориаза. Основное действие таблеток, капсул и жидкости для приема внутрь заключается в том, чтобы оживлять застой крови, питать кровь и рассеивать ветер, что подходит для обычного стационарного псориаза типа "застой крови" и "ветер-сухость". 2. одноформенные и одноформенные патентованные китайские препараты: в основном Lei Gong Tang, Kunming Shan Hai Tang, Bai Shao Total Glucoside Capsules, Glycyrrhiza Sweetener, Glycyrrhizic Acid и Psoralen. Во время применения препарата необходимо строго контролировать анализы крови и мочи, а также функции печени и почек. VI. Психотерапия Через слова, выражения, позу, отношение и поведение медицинского персонала или с помощью соответствующих инструментов и окружающей среды изменить чувства, осознание, эмоции, личность, отношение и поведение пациента, чтобы пациент мог повысить уверенность и устранить напряжение, тем самым достигая цели лечения заболевания. Психологическое лечение может представлять собой индивидуальную, групповую, семейную и социальную терапию, а также терапию биологической обратной связи и тренировку брюшного дыхания. VII. Лечение различных видов псориаза 1. бляшечный псориаз: наиболее широко используются топические глюкокортикоиды, а наиболее эффективны суперпотентные глюкокортикоиды. Производные витамина D3 действуют клинически медленнее, чем глюкокортикоиды, но имеют относительно мало побочных эффектов. Для повышения эффективности можно использовать последовательную терапию, когда глюкокортикоиды применяются в сочетании с производными витамина D3 отдельно или в комбинации. Ретиноиды можно использовать самостоятельно для лечения легкой формы бляшечного псориаза. Пациенты с умеренным и тяжелым бляшечным псориазом нуждаются в лечении системной терапией, фототерапией в сочетании с другими топическими препаратами. Пероральный Авелокс эффективен при бляшечном псориазе и обычно сочетается с местными препаратами для ускорения начала действия, начиная с небольших доз и постепенно увеличивая их, чтобы найти оптимально переносимое количество. MTX в настоящее время является наиболее экономически эффективным препаратом для лечения бляшечного псориаза, но длительное применение может привести к фиброзу печени и острой супрессии костного мозга. Циклоспорин при бляшечном псориазе характеризуется быстрым началом действия и обычно используется для краткосрочной индукционной терапии. 2. каплевидный псориаз: активно лечите инфекции верхних дыхательных путей, уменьшите психологический стресс и избегайте травм (анафилаксии). Глюкокортикоиды слабого или среднего действия могут использоваться отдельно или в сочетании с производными витамина D3, эмолентами и УФ-лучами. Такальцитол вызывает меньшее раздражение и может использоваться для лечения острого капельного псориаза. Фототерапия должна применяться с осторожностью в острой воспалительной фазе. При заболеваниях, вызванных стрептококковыми инфекциями верхних дыхательных путей, можно назначить антибиотики. Обычно используются пенициллин, цефалоспориновые антибиотики, эритромицин и азитромицин. Можно также использовать китайские лекарства, которые очищают тепло и охлаждают кровь, например, серебряные гранулы от перхоти и состав Qing Dai Wan. Некоторые пациенты с тяжелым острым капельным псориазом или те, для которых вышеперечисленные методы лечения неэффективны, могут рассмотреть возможность краткосрочного применения иммунодепрессантов, таких как MTX, циклоспорин и морта-макролимус. 3. Пустулезный псориаз. (1) Ограниченный пустулезный псориаз: как при пальмоплантарном пустулезе, так и при непрерывном акродерматите предпочтение отдается местным препаратам, при этом в первую очередь используются сильнодействующие глюкокортикоиды, производные витамина D3 и ретиноиды. По отдельности, в сочетании или в последовательности. Непроходимые или часто рецидивирующие случаи можно лечить с помощью NB-UVB или эксимерного света с длиной волны 308 нм. В тяжелых или рецидивирующих случаях часто требуется системное лечение, при этом первым выбором является Авастин. Если результаты неудовлетворительны или непереносимы, могут быть выбраны MTX, третиноин, циклоспорин и морта-макролид; ② Пустулезный псориаз: в большинстве случаев требуется системное лечение. Авастин, MTX и циклоспорин являются препаратами первой линии и могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента и индивидуальных обстоятельств. В зарубежной литературе сообщается, что биологические агенты эффективны при всех видах пустулезного псориаза. 4. Эритродермический псориаз: очистить и продезинфицировать помещения и одежду. Защитные средства с низким или отсутствующим раздражением, такие как вазелин, применяемый местно; раствор перманганата калия 1:8000 или крахмальные ванны. Циклоспорин и инфликсимаб, обладающие быстрым началом действия при лечении эритродермического псориаза, а также авелокс и MTX, обладающие более медленным началом действия, являются препаратами первой линии, используемыми в настоящее время для лечения этого заболевания. Иногда их можно использовать в комбинации. Системное применение глюкокортикостероидов обычно не рекомендуется, но может быть использовано с осторожностью, если токсические симптомы у пациента тяжелые и угрожающие жизни. 5. псориатический артрит (ПсА): лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, противоревматические препараты для улучшения состояния, глюкокортикоиды и биологические агенты. (1) НПВС показаны пациентам с умеренно активным артритом, но они не эффективны при поражении кожи и разрушении суставов; (ii) Противоревматические препараты имеют медленное начало действия и не обладают значительным обезболивающим или противовоспалительным эффектом, но они могут контролировать ухудшение течения болезни и замедлять разрушение тканей сустава, и в основном используются в умеренных и тяжелых случаях; (iii) Биологические агенты обладают хорошей клинической эффективностью и могут остановить развитие ПсА визуализации; (iv) Radix et Rhizoma обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, эффективен для снятия отека и боли в суставах; ⑤ Общие гликозиды пиона уже много лет используются для лечения ревматоидного артрита и могут уменьшить симптомы артрита. 6. лечение обратного псориаза: этот тип в основном лечится местными препаратами, при необходимости может применяться фототерапия, а системное лечение обычно не используется. Глюкокортикоиды слабой и средней силы могут использоваться в течение короткого периода времени для лечения обратного псориаза. Они должны назначаться дважды в день и не должны применяться непрерывно более 2 недель; сильные или сверхсильные глюкокортикоиды склонны вызывать атрофию кожи в вышеупомянутых областях, и их применение не рекомендуется. Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы оказывают иммуносупрессивное действие, блокируя синтез различных цитокинов. Обычно используется такролимусовая мазь 0,1% или 0,03% и пимекролимусовый крем 1%. Такальцитоловая мазь вызывает меньшее раздражение и хорошо переносится пациентами и может использоваться для лечения обратимых поражений псориаза. VIII. Лечение псориаза в определенных областях 1. псориаз кожи головы: при легкой форме псориаза кожи головы пациентам рекомендуется избегать расчесывания и использовать глюкокортикоиды среднего действия или производные витамина D3, или и то, и другое, местно; для пациентов с толстыми чешуйками кожи головы можно использовать препараты салициловой кислоты, дегтярные лосьоны или растительное или минеральное масло для герметизации упаковки на ночь, чтобы удалить чешуйки, а затем можно использовать глюкокортикоидные препараты периодически в течение короткого периода времени, или использовать комбинацию глюкокортикоидов и производных витамина D3. Производные D3. 2. псориаз ногтей: суперпотенцированные глюкокортикоиды или производные витамина D3 обычно используются в качестве топической инкапсуляционной терапии. При псориазе ногтей (например, ногтевых ямках и продольных гребнях) только местное лечение поражений в ногтевых складках может вылечить поражение ногтей; при поражениях ногтевого ложа (например, лишение ногтей) ногтевую пластину сначала срезают или запечатывают высококонцентрированной мазью с мочевиной примерно на неделю (используя клейкую ленту для защиты кожи вокруг ногтя перед нанесением), чтобы ногтевая пластина размягчилась и отпала, а затем применяют местные глюкокортикоиды или производные витамина D3. Тазаротен более эффективен при облысении ногтей и ногтевых ямках. Для пациентов с ногтевыми ямками и облысением ногтей определенную эффективность имеет местное применение 1% раствора метоксалена на концевые пальцы с последующим облучением ультрафиолетом 2-3 раза в неделю. 3. псориаз вульвы: следует использовать слабые, умеренно эффективные или мягкие гормональные препараты. Ингибиторы кальций-регулируемой фосфатазы эффективны при псориазе слизистой оболочки. Слизистые оболочки обычно не переносят производные витамина D3. Избегайте раздражающих средств, таких как дитранол или ретиноиды. IX. Лечение псориаза в особых группах населения 1. Дети с псориазом: У детей с легкой формой заболевания регулярно применяются смягчающие средства, а местное лечение слабыми глюкокортикоидами может уменьшить эритему и шелушение, особенно у детей с преимущественно зудящими симптомами. Угольная смола широко используется в качестве эффективного средства для лечения псориаза у детей, а карбоплатин хорошо изучен для применения у детей. УФО-терапия узкого спектра при детском псориазе эффективна и с меньшей вероятностью может вызвать рак, но следует отметить, что ПУВА-терапия не подходит для детского населения. Наиболее часто используемые системные методы лечения включают ретиноиды, MTX и циклоспорин, которые обычно применяются только у детей с пустулезной, эритродермической, артритной или другой неэффективной терапией и требуют длительного наблюдения. 2. псориаз у беременных женщин: постарайтесь поддерживать состояние стабильным или в стадии ремиссии до зачатия, чтобы облегчить протекание беременности. Эмоленты, топические глюкокортикоиды и дитранол считаются безопасными для беременных женщин. УФО является безопасным средством второй линии после циклоспорина. Эффективность УФО у беременных женщин индивидуально не оценивалась, но рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с псориазом показали его эффективность у 65% населения. Существуют данные, свидетельствующие о том, что этанерцепт и инфликсимаб не оказывают влияния на плод и рекомендуются с осторожностью. 3. псориаз в период лактации: лечение первой линии для кормящих женщин ограничивается эмолентами и соответствующими топическими глюкокортикоидами, а также дитранолом. Местное лечение следует применять после кормления грудью. Ретиноиды, MTX, циклоспорин, биологическая терапия и ПУВА относительно противопоказаны кормящим женщинам. Самым безопасным средством второй линии является УФО, а если требуется дальнейшее лечение, то грудное вскармливание следует сократить. 4. псориаз у пожилых: лечение более сложное, а данные об эффективном лечении отсутствуют. Лечение в основном местное с использованием карботриола, лентаметазона, УФ-лучей, бетаметазона, этанерцепта и MTX. Если другие методы лечения неэффективны, циклоспорин следует применять с осторожностью.