[Аннотация] Цель: Изучить значение реплантации клиновидно-ламинарного комплекса и фиксации титановой пластины при резекции опухолей внутрипозвоночного канала. Методы: С ноября 2009 по июль 2010 года в 22 случаях опухолей внутрипозвоночного канала было проведено лечение путем шлифовки пластинки позвонка с обеих сторон на протяжении 2-3 мм от медиального края суставной выемки, удаления сфенопалатинного пластинчатого комплекса, а затем реплантации сфенопалатинного пластинчатого комплекса in situ и фиксации титановой пластины после лечения опухолей внутрипозвоночного канала для завершения вертебропластики. Результаты: 20 случаев тотальной резекции опухоли и 2 случая субтотальной резекции. Количество удаленных пластинок варьировалось от 3 до 5, в среднем 3,75. Осложнений, таких как разрыв дурального канала, повреждение спинного мозга и корешков спинномозговых нервов вследствие шлифовки и сверления позвоночного канала и установки титановой пластины, не было. В период наблюдения от 3 до 12 месяцев, в среднем 4,5 месяца, не было отмечено смещения возвращенных тканей, коллапса, заживления деформации или спинального стеноза, не наблюдалось нестабильности или деформации. Заключение: Использование шлифовки и сверления для заднего открытия позвоночного канала и фиксации титановой пластины в пластинчатом комплексе позвоночного отростка является простым, безопасным и надежным, и благоприятно сказывается на целостности и стабильности позвоночника. Традиционная задняя операция при опухолях внутрипозвоночного канала часто выполняется путем резекции пластинки спинного отростка, что разрушает заднюю структуру позвоночника и в определенной степени нарушает стабильность позвоночника. В литературе имеется много сообщений о деформации позвоночника после операции по поводу интрадуральных опухолей, частота которой составляет 21%-42% и которая может возникнуть в течение 1 года после операции [1]. Поэтому при лечении интрадуральных опухолей необходимо заботиться о стабильности позвоночника. В последние годы некоторые авторы использовали костный нож для рассечения пластинчатого комплекса позвоночного отростка и шелковую или проволочную фиксацию для проведения вертебропластики, что позволило достичь эффекта защиты стабильности позвоночника. С ноября 2009 по июль 2010 года мы использовали микросверла для удаления всего комплекса позвоночного канала в 22 случаях внутрипозвоночных опухолей, а затем реимплантировали опухоль in situ и зафиксировали ее титановой пластиной для восстановления задней стабильности позвоночника, получив хорошие результаты. 1, клинические данные и методы 1.1, общие данные, группа из 22 случаев, 12 мужчин и 10 женщин. Возраст варьировался от 21 до 65 лет, в среднем 38 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 5 лет, в среднем 11 месяцев. До операции у всех были неврологические симптомы и признаки, включая боль в 15 случаях, онемение конечностей в 17 случаях, чувство стягивания в груди и животе или ощущение наступания на вату подошвами ног в 7 случаях, а также слабость конечностей в 12 случаях. При осмотре в трех случаях не было явных неврологических признаков, в 14 случаях была различная степень гипералгезии, в шести случаях — гипералгезия, в 12 случаях — снижение мышечной силы конечностей, в одном случае — атрофия мышц верхних конечностей, в двух случаях — повышение мышечного тонуса нижних конечностей, в восьми случаях — активные сухожильные рефлексы, в шести случаях — положительные патологические признаки. Всем им перед операцией были проведены МРТ и КТ. В 15 случаях опухоль располагалась в шейном отделе позвоночника, в 4 случаях — в грудном, в 3 случаях — в шейно-грудном сегменте. Длина опухоли варьировала от 3 до 11 см, в среднем 4,3 см. 12 случаев располагались в интрамедуллярной области, 10 случаев — в экстрамедуллярной субдуральной области и занимали более 2/3 позвоночного канала. Критерии отбора: (i) пациенты с интрадуральными поражениями, пролеченные с помощью вертебропластики; (ii) полные клинические и патологические данные; (iii) клиническое и медицинское визуализационное наблюдение в течение не менее 3 месяцев после операции. Критерии исключения: ① включение пациентов с передним подходом; ② несовершеннолетние на момент операции; ③интраоперационное разрушение мелких суставов. 1.2. Метод операции: положение лежа, интубация трахеи статическим отсосом под общей анестезией. Делается задний срединный разрез кожи, центром которого является очаг поражения, рутинно обнажая обе стороны позвоночной пластинки и часть пластинки, прилегающую к каждой из верхней и нижней позвоночных пластинок очага поражения. Супраспинальная связка, межспинальная связка и ligamentum flavum между остистыми отростками на верхнем и нижнем концах остистого комплекса, подлежащего полной резекции, рассекаются, оставляя вышеуказанные связки между другими остистыми отростками неповрежденными. Пластинки с обеих сторон сошлифовывают высокоскоростным абразивным сверлом вдоль медиального края суставного отростка на 2-3 мм, при этом сверло слегка наклоняют к сагиттальной плоскости тела и под углом наружу, чтобы сошлифовать пластинки, и с другой стороны таким же образом. Конец приподнимается с помощью косыночного зажима, надрезается прикрепленная связка ligamentum flavum, эпидуральный жир и любые возможные адгезивные ленты отслаиваются с помощью нервного стриппера, а спинно-пластинчатый комплекс удаляется для реплантации после освобождения. Опухоль удаляется под микроскопом с использованием биполярного электроножа, микроинструментов и ультразвукового отсасывающего устройства. После завершения интрадуральной операции спинномозговой канал реконструируется, титановая пластина фиксируется с одного конца к обеим сторонам свободного спинно-ламинарного комплекса миниатюрными самонарезающими титановыми гвоздями, затем спинно-ламинарный комплекс возвращается в исходное положение и фиксируется к латеральному ламинарному блоку титановыми гвоздями. Изгиб титановой пластины можно формировать по мере необходимости, чтобы предотвратить инверсию пластины и максимально приблизить сломанный конец пластины к латеральному участку блока (рис. 1). 2. Результаты Микроскопическая тотальная резекция была выполнена в 20 случаях (опухоль оболочки нерва в 8 случаях, менингиома желудочка в 6 случаях, сосудистая ретикулоцитома в 4 случаях и кавернозная гемангиома в 2 случаях) и субтотальная резекция в 2 случаях (спинальная менингиома в 2 случаях). Количество удаленных пластинок варьировалось от 3 до 5, в среднем 3,75. Ни у одного из них не было осложнений, таких как разрыв дурального канала, повреждение спинного мозга и корешков спинномозговых нервов вследствие шлифовки и сверления позвоночного канала и установки титановой пластины. В период наблюдения от 3 до 12 месяцев, в среднем через 4,5 месяца, на рентгенограмме и компьютерной томографии было видно анатомическое изменение положения пластинчатого комплекса позвоночного отростка, без смещения или разрушения трансплантата (рис. 2), и не наблюдалось таких осложнений, как деформация позвоночника или вторичный спинальный стеноз. Позвоночник человека делится на переднюю, среднюю и заднюю колонны, а биомеханические эксперименты на позвоночнике подтвердили, что структура задней колонны также важна для поддержания стабильности позвоночника. Сагиттальная стабильность позвоночника поддерживается балансом передних и задних структур, и любое изменение в задних костных или связочных структурах позвоночника может привести к смещению оси нагрузки. Ламинэктомия смещает ось нагрузки вентрально к передней части тела позвонка, оставляя большую часть веса на передних позвонках и дисках; при увеличении нагрузки передние отделы позвоночника деформируются в сжатии, а задние — в растяжении; поскольку задняя полоса растяжения ослабла, ее сопротивление изменению выравнивания позвоночника снижается, что может вызвать изменения в последовательности позвоночника. Традиционная ламинэктомия требует окклюзии остистых отростков, надлопаточных связок, межлопаточных связок и пластинок для адекватного обнажения опухоли, но это влияет на биомеханический баланс позвоночника, нарушая задние спинальные структуры. Когда сегменты опухоли длинные, разрушение задних структур больше и может вызвать деформацию позвоночника, которая в тяжелых случаях может повлиять на способность пациента жить и работать [1]. Способы поддержания биомеханической стабильности позвоночника все чаще оказываются в центре внимания нейрохирургов [2]. Кроме того, твердая мозговая оболочка и нервные корешки не покрыты костными структурами, что может легко вызвать компрессию послеоперационного рубца. Для того чтобы уменьшить влияние ламинэктомии на стабильность позвоночника, многие ученые активно проводили исследования. Такие методы, как частичная ламинэктомия с межламинарными отверстиями, могут уменьшить повреждение задних структур позвоночника, но часто имеют ограниченную экспозицию, что ограничивает успех процедуры. Микрохирургическое удаление интрадуральных опухолей с помощью гемиламинарного подхода характеризуется меньшей хирургической травмой, более быстрым послеоперационным восстановлением пациента и сохранением стабильности позвоночника, но, опять же, воздействие ограничено экстрамедуллярными опухолями, когда поражение находится с одной стороны и занимает не более 2/3 позвоночного канала [3,4]. Недостатком однооткрытой вертебропластики является то, что она не позволяет выявить портальную сторону, а также не позволяет адекватно выявить содержимое позвоночного канала и не способствует проведению хирургических манипуляций [5]. Идеальная процедура должна адекватно раскрывать позвоночный канал, сохраняя при этом стабильность позвоночника. Реимплантация спино-тазобедренного комплекса in situ позволяет сделать и то, и другое, обеспечивая адекватную интраоперационную экспозицию при сохранении целостности и стабильности позвоночника после операции. Поэтому ее можно рассматривать при больших экстрамедуллярных субдуральных образованиях и доброкачественных интрамедуллярных опухолях в позвоночном канале. Эта техника имеет следующие особенности: (i) она обеспечивает адекватное обнажение интрадуральной опухоли и позволяет выполнять различные интрадуральные процедуры. (ii) Послеоперационное искривление позвоночника и подвижность стабильны, так как частично сохраняется задняя натяжная полоса, что снижает частоту кифоза или нестабильности[4]. (iii) В шейном отделе позвоночника могут уменьшиться осевые симптомы. ④ После операции может быть обеспечена более надежная защита содержимого позвоночного канала, что предотвращает медикаментозно вызванный спинальный стеноз и уменьшает случайные травмы спинного мозга [6]. ⑤ Нормальная анатомия задней части позвоночника может быть восстановлена, сохраняя связочно-нервно-мышечную неврологическую рефлекторную систему и способствуя тонкой регуляции активности паравертебральных мышц. Большинство хирургических подходов, о которых сообщалось до сих пор, использовали остеотомию костным ножом. Остеотом имеет меньшую потерю кости и превосходит кусательные щипцы, но остеотом медленнее и может легко повредить спинной мозг при неправильном использовании. Мы использовали микродрель при заднем подходе к позвоночному каналу и продемонстрировали, что микродрель может не только безопасно и быстро отшлифовать комплекс остистых отростков, но и уменьшить кровотечение по сравнению с остеотомией костным ножом. Сверло располагается на 2-3 мм медиальнее суставного отростка с обеих сторон, слишком медиально для достаточного обнажения, слишком латерально для доступа к позвоночному каналу и слишком легко для повреждения межпозвонковых суставов. Во время операции всегда используйте микросверло, чтобы минимизировать потерю кости и облегчить послеоперационное заживление костной пластинки позвонка. Микросверло слегка наклонено к сагиттальной плоскости тела, что помогает предотвратить врастание спинозного комплекса отодвинутой пластинки позвонка. Кроме того, когда во время операции пластинка, по оценкам специалистов, уже почти прошла насквозь, важно не давить на пластинку или сверло во избежание повреждения твердой мозговой оболочки, корешков спинномозговых нервов, спинного мозга или сотрясения спинного мозга. При удалении комплекса спинного отростка и пластинки твердую мозговую оболочку следует осторожно отделять, чтобы избежать разрывов дуральной оболочки из-за спаек. Ни в одном из 22 случаев, которые мы наблюдали, не было таких осложнений, как разрыв дуральной оболочки, повреждение корешков спинномозговых нервов и спинного мозга из-за перелома кости, что доказывает безопасность и надежность этой процедуры. Для рассечения позвоночной пластины использовалась фрезеровка, и также были достигнуты хорошие результаты [7]. Целью реплантации ламинарного комплекса позвоночника является реконструкция анатомической структуры позвоночного канала и восстановление целостности и стабильности позвоночника. Наиболее важным аспектом реплантации является то, что она должна быть надежной и безопасной, не застревая в позвоночном канале, поэтому выбор подходящего фиксирующего материала имеет решающее значение. В грудном отделе позвоночника, в частности, сам канал относительно узкий, и нередко с каждой стороны удаляется небольшое количество кости, что может усугубиться при фиксации, предъявляя повышенные требования к фиксирующему материалу. В прошлом обычно использовались следующие методы фиксации: во-первых, перфорация позвоночной пластины и фиксация лигатурой из проволоки 10 калибра, что недостаточно прочно и имеет высокую вероятность расшатывания и смещения после операции, что приводит к незаживлению или задержке заживления имплантата; во-вторых, биоадгезив, но он с трудом справляется с нагрузкой на позвоночник; в-третьих, стальная проволока, хотя эффект фиксации хороший, если она ломается и выпадает в позвоночный канал, это приводит к серьезным последствиям, а также ограничивает применение МРТ и других методов. Это также ограничивает применение вспомогательных обследований, таких как МРТ. Система гвоздей и стержней, широко используемая в ортопедии, эффективна для фиксации, но она влияет на местную подвижность, усугубляет дегенерацию соседних сегментов, а также препятствует применению МРТ. Мы получили отличные результаты при использовании титановых пластин и гвоздей для фиксации ламинарного комплекса позвоночного отростка. Они просты в работе под прямым зрением, легко придают форму и надежно фиксируют, без проседания пластины. Применяется сегментарный метод фиксации, при котором остистый отросток фиксируется к суставному отростку с помощью титановой суставной пластины (2 или 4 отверстия) и самонарезающих титановых гвоздей (2-4 с каждой стороны) с каждой стороны остистого отростка каждого сегмента позвоночной пластины. Это позволяет избежать эффекта ограниченной подвижности позвоночника после общей фиксации и сращения. Винты вводятся перпендикулярно поверхности кости, что предотвращает их попадание в позвоночный канал, а использование титановых гвоздей не влияет на послеоперационную МРТ. 22 пациента этой группы наблюдались в течение 3-12 месяцев, в среднем 4,5 месяца, и не было отмечено ни коллапса реплантированного комплекса позвоночной пластинки в позвоночный канал, ни кифотической деформации позвоночного канала, ни лекарственно-индуцированного спинального стеноза, ни смещения или перемещения введенного материала. В литературе также встречается транспедикулярная винтовая фиксация, при которой винт прибивается от корня противоположного остистого отростка к верхнему суставному выступу на фиксированной стороне для репозиции и фиксации остистого комплекса в соответствии с углом, измеренным до операции [8]. Этот метод имеет длинный путь гвоздя и обеспечивает прочную фиксацию, но используется в основном в грудном и поясничном отделах позвоночника; существует риск попадания винтов в спинномозговой канал, если подход к гвоздям во время операции не будет точным. В дополнение к прочной фиксации необходимо уделить внимание уменьшению потери костной ткани после реимплантации ламинарного комплекса позвоночника, чтобы предотвратить погружение реимплантированной пластинки в позвоночный канал. По этой причине во время процедуры следует использовать микросверло, чтобы уменьшить количество кости, удаляемой при шлифовке. Чем меньше потеря кости и чем шире удерживаемая пластина, тем адекватнее контакт участка во время реплантации и тем благоприятнее формирование костного заживления. В литературе сообщалось, что при использовании специальной проволочной пилы для ламинэктомии теряется меньше кости [9]. Также сообщается, что в грудопоясничном отделе позвоночника остистый отросток удаляется полностью, поворачивается в горизонтальной плоскости, остистый отросток и одна сторона пластины репозиционируются и фиксируются на месте первоначальной двусторонней пластины. Поскольку остистый отросток хорошо сохранен и длиннее односторонней пластины, часть остистого отростка может быть вырезана и реимплантирована в соответствии с размером операционного окна, что более благоприятно для костного заживления и предотвращает погружение реимплантата в позвоночный канал [10]. Если позвоночный канал уже стенозирован до операции, титановая пластина может быть сформирована при сгибании, а для расширения позвоночного канала может быть использован трансплантат «поднятый мост». Этот подход обеспечивает адекватную экспозицию для резекции опухолей в позвоночном канале и особенно полезен в случаях мультисегментарных поражений и доброкачественных интрамедуллярных поражений. Он также выгоден тем, что его легко и безопасно фиксировать интраоперационно под прямым зрением, с надежной фиксацией, хорошим противостоянием костей у трабекулярного края, легким сращением и отсутствием ограничения подвижности позвоночника после сращения. При полном охвате ламинарно-спинного комплекса достигается идеальная анатомическая репозиция и восстанавливается целостность позвоночника и спинномозгового канала, что позволяет избежать осложнений, связанных с ламинэктомией. Хорошее послеоперационное сращение имплантата повышает стабильность позвоночника и снижает количество осложнений, связанных с послеоперационной нестабильностью позвоночника. Это показывает, что данная процедура удовлетворяет потребность в хирургическом воздействии, сохраняя целостность позвоночного канала, сохраняя стабильность позвоночника и предотвращая образование послеоперационного мышечно-дурального спаечного рубца, который сдавливает спинной мозг. Однако сохранение стабильности позвоночника необходимо изучить на большом количестве случаев с длительным наблюдением.