I. Объем резекции опухоли и ведение положительных краев разреза
При радикальной нефрэктомии, если опухоль расположена близко к верхнему полюсу почки или инвазирует ипсилатеральный надпочечник, надпочечник также может быть рассмотрен для резекции. При частичной нефрэктомии следует учитывать степень резекции опухоли и обработку положительных краев. Предыдущие исследования показали, что край должен находиться на расстоянии 5-10 мм от образования, но чем больше расстояние, тем больше единиц почки удаляется и тем выше риск осложнений, таких как повреждение собирательной системы и кровотечение. В настоящее время считается идеальным, чтобы опухоль находилась на расстоянии 5 мм от края разреза, но для отрицательного показателя края разреза достаточно расстояния 1-2 мм. При выполнении частичной нефрэктомии старайтесь использовать резекцию холодным ножом с четкими слоями и легкой идентификацией нормальной почечной ткани от опухоли.
В случаях с неповрежденной нормальной почечной тканью вокруг края разреза, наблюдаемой невооруженным глазом, интраоперационное рутинное криопатологическое исследование не требуется. Если послеоперационные края положительные, можно рассмотреть вопрос о тщательном наблюдении или радикальной нефрэктомии. По данным литературы, положительные хирургические поля не увеличивают долгосрочный риск местного рецидива и отдаленных метастазов, т.е. положительные поля в образцах частичной нефрэктомии не всегда означают плохой прогноз.
II. Лечение опухолей почек различных локализаций
Факторы, влияющие на частичную нефрэктомию, связаны не только с размером образования, но и с его расположением.
1. гиларная опухоль
Илеарная опухоль — это опухоль, край которой находится на расстоянии менее 5 мм от илеарных сосудов. Этот тип опухоли находится ближе к почечным кровеносным сосудам, что делает операцию более рискованной. На сегодняшний день следует отметить следующие моменты, связанные с этим видом хирургического вмешательства.
① Предоперационное улучшение почечного усиления КТ+КТУ+ЦТА, чтобы понять количество ветвей почечных илеарных сосудов, смежные отношения между сосудами и опухолью, а также глубину опухоли;
(2) Во время операции следует адекватно освободить почечное бедро и прилегающую область, а при необходимости использовать дополнительные пункционные канюли для втягивания периренального жира, чтобы четко выявить опухоль, сосуды бедра и собирательную систему, чтобы избежать травмы;
(iii) Освободите холку как можно дольше и поместите лапароскопический щипцы для блокирования сосудов подальше от холки, чтобы сохранить достаточно места для манипуляций на холке;
(4) Следите за тем, чтобы избежать разрыва и кровотечения трофобластических сосудов опухоли во время отделения опухоли от почечного бугра;
Основным моментом резекции таких опухолей является отделение почечных сосудов вокруг опухоли, и направление иглы при наложении швов должно быть от почечного бугра наружу, а шов должен быть подготовлен для восстановления собирательной системы;
(6) Лапароскопический ультразвуковой зонд может использоваться для интраоперационной локализации опухоли, чтобы понять глубину опухоли и ее границу с нормальной почечной паренхимой, чтобы избежать слишком глубокого иссечения и повреждения кровеносных сосудов и собирательной системы;
(7) Ушивание раны почечной паренхимы не должно быть слишком глубоким, чтобы избежать образования артериовенозной фистулы или ушивания почечной артерии или мочеточника с образованием артериального стеноза или гидронефроза.
2. центральная опухоль
Центральная опухоль относится к опухолям, которые полностью или большей частью погребены в почечной паренхиме. Контур опухоли нельзя увидеть непосредственно во время операции, и ее трудно найти, локализовать и удалить при люмпэктомии. Если удаляется слишком мало ткани, могут образоваться положительные края; если удаляется слишком много ткани, теряется слишком много почечных единиц, может быть повреждена собирательная система и даже мелкие кровеносные сосуды, что приведет к обильному кровотечению и образованию мочевого свища. Предоперационное КТ-исследование должно быть завершено для определения расположения опухоли по данным КТ-реконструкции, а интраоперационное УЗИ должно использоваться для уточнения расположения опухоли и степени резекции, при этом УЗИ также может определить наличие сателлитных очагов.
После четкого определения расположения и границы опухоли, опухоль отмечается электрокаутерией по краю образования с помощью ультразвукового ножа, ультразвуковой зонд удаляется, почечная артерия блокируется лапароскопическим артериальным блокирующим пинцетом, и опухоль расклинивается по метке на расстоянии 0,5 см от края опухоли, которая часто легко рассекается в оболочке опухоли.
Для этого типа опухоли.
① Предоперационное КТ-исследование должно быть завершено, чтобы иметь хорошее представление о соотношении между опухолью и окружающими сосудами и количестве сосудистых ветвей, снабжающих опухоль;
(2) Интраоперационное ультразвуковое исследование должно использоваться для определения местоположения опухоли, ее точного удаления и максимально возможного сохранения почечной единицы;
③ Трудность хирургического вмешательства связана с расположением опухоли: при опухолях, расположенных на дорсальной стороне, доступ к ним чаще всего осуществляется через забрюшинную полость, а при опухолях, расположенных на вентральной стороне почки, — через брюшную полость;
④ Шов в два слоя, первый слой непрерывным швом рассасывающейся нитью 3-0, конец нити завязывают узлом, зажимают Hem-o-lok близко к узлу в направлении иглы, сшивают каждый стежок, чтобы затянуть нить, кровоточащие участки предпочтительно повторяют шов для уменьшения кровотечения; второй слой непрерывным швом почечной паренхимы; после освобождения артериального зажима, головку и хвост двух слоев швов затем подтягивают к внешней стороне почки для уменьшения интраоперационного и послеоперационного кровотечения и уменьшения образования псевдоаневризмы;
(5) Если опухоль расположена близко к собирательной системе, можно заранее оставить трубку мочеточникового стента;
(6) Такая операция является технически сложной, и лучше всего выполнить определенное количество лапароскопических частичных нефрэктомий перед выполнением центральной опухоли.
Профилактика и лечение хирургических осложнений
Будь то лапароскопическая радикальная нефрэктомия или лапароскопическая частичная нефрэктомия при раке почки, могут возникнуть некоторые осложнения. Далее будет рассмотрено лечение распространенных осложнений.
1. повреждение брюшины
Наиболее распространенной причиной является то, что после расширения баллона зазор в брюшине недостаточно велик и не превышает точку прокола, а размещение иглы троакара в положении передней подмышечной линии вызывает проникновение в полость брюшины; второй причиной является повреждение брюшины при отделении почки медиально. При освобождении почки необходимо обращать внимание на анатомические ориентиры и разделение между латеральной конусовидной фасцией и жировой капсулой, чтобы избежать повреждения брюшины. Если брюшина повреждена, ее можно закрыть титановым зажимом или зажимом Hem-o-lok, или введением пневмоперитонеумной иглы под грудную клетку для выпуска внутрибрюшного газа; или добавлением 5 мм троакара на 3 см выше передней верхней подвздошной ости и размещением инструмента для блокирования брюшины.
2. повреждение сосудов
Важно внимательно изучить пленку КТ перед операцией, чтобы понять количество и расположение ветвей почечных артерий и вен. При разрыве почечной вены или нижней полой вены во время операции следует снизить давление в пневмоперитонеуме на 20 мм рт. ст. и наложить титановую клипсу для ее закрытия или использовать сосудистый шов 5-0 под люмпэктомией для остановки кровотечения; сливающиеся ветви левой почечной вены часто имеют вариации, и часто имеется транспортная ветвь между поясничной веной и коллатеральной веной ниже ствола почечной вены, которая часто находится близко к почечной артерии, вскройте надгортанник почечной артерии и отделите ее изогнутым зажимом близко к почечной артерии, чтобы избежать повреждения вены, или используйте титановую клипсу или Зажимы Hem-o-lok используются для закрытия этой вены и ее отсечения. При освобождении артерии, если имеется кровотечение из мелкой ветви почечной артерии, кровотечение можно остановить коагуляцией или сдавливанием ультразвуковым ножом. При травмах сосудов важно сохранять спокойствие, заботясь о замещении объема и принимая решение о переливании крови в зависимости от ситуации.
3. кровотечение после травмы и подтекание мочи
Это состояние наблюдается в основном при частичной нефрэктомии и зависит от закрытия собирательной системы и гемостаза. Важно точно ушить собирательную систему во время операции, а затем закрыть почечную паренхиму в один слой. По нашему опыту, после наложения швов следует открыть почечную артерию и одновременно снизить давление в пневмоперитонеуме, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения; если кровотечение значительное, сначала снова затяните головку и хвост второго слоя швов и наложите давление для остановки кровотечения на 5 мин. Если происходит сужение мочеточника, достаточно провести дилатацию с помощью жесткого уретероскопа.
После операции следует наблюдать за дренажом. Если дренаж высокий, предпочтительнее консервативное лечение, а если оно неэффективно, следует рассмотреть возможность интервенционной эмболизации для остановки кровотечения; если происходит послеоперационная утечка мочи, дренажную трубку следует держать открытой и ждать заживления коллекторной системы.
В заключение следует отметить, что лапароскопические методы имеют очевидные преимущества в лечении опухолей почек с удовлетворительными терапевтическими результатами. Хотя технически это сложнее и сопряжено с некоторыми осложнениями, эти проблемы будут решены с развитием технологий. Уже появились 3D-лапароскопические методы, которые дают оператору трехмерное зрение, позволяющее более точно определить глубину и облегчить работу с сосудами и наложение швов. Считается, что развитие хирургических методов и повышение хирургической утонченности принесет пользу все большему числу пациентов.