Задняя лапароскопическая туберкулезная нефрэктомия в настоящее время представляет собой одну из трудностей в урологической лапароскопической хирургии. Внутренняя структура туберкулезной почки явно разрушена, заполнена казеозно-некротическим гноем и сильно адгезирована к периферическим тканям почки, что затрудняет лапароскопическое освобождение. Ниже приведены результаты исследования. I. Клинические данные и методы 1. Общие данные В данной группе было 46 больных, из них 19 мужчин и 27 женщин. Возраст составил 20-64 года, средний возраст — 34 года. До операции по результатам рутинного исследования крови на антитела к микобактериям туберкулеза, осадка крови, мазка мочи на антацидные палочки, ИВЛ и КТ диагностирован односторонний туберкулез почек с туберкулезом мочеточников или без него, выпадение или резкое нарушение функции почек на пораженной стороне, на контралатеральной стороне функция почек в основном нормальная, активных экстраренальных туберкулезных очагов нет, до операции проведено обычное противотуберкулезное лечение: тройной или четверной прием препаратов: рифампицин 0,45 г внутрь, 1 раз/сут (или рифапентин 0,45-0,6 г внутрь). Рифампицин 0,45 г внутрь 1 раз/сут (или рифапентин 0,45-0,6 г внутрь 2 раза/неделю), изониазид 0,3 г внутрь 1 раз/сут, этамбутол 0,75 г внутрь 1 раз/сут, пиразинамид 0,5 г внутрь 3 раза/сут. Не менее двух недель предоперационной медикаментозной терапии. 2.Методы （1）После успешного проведения общей анестезии примите положение лежа на здоровом боку, с подкладкой под поясничный мост. Во всех случаях использовался лапароскоп высокой четкости STORZ HD 30°, и в поясничной области были сделаны три троакарных прокола (10 мм 1, 12 мм 1 5 мм 1). Первую точку пункции выбирали по задней подмышечной линии под краем 12 ребра с поперечным разрезом 1,5-2,0 см. Сосудистыми щипцами тупо отделяли поясничную дорсальную фасцию, которую разделяли пальцевым или среднеизогнутым пинцетом, а вход в забрюшинное пространство обеспечивали введением пальца с ощущением пространства или вялости, а также восходящей пальпацией гладкой медиальной поверхности 12 ребра. Указательным пальцем в забрюшинное жировое отделяемое вводили щель, в самодельный баллонный расширитель, вводили газ 350-400 мл, через 3~5 мин после удаления баллона вводили 12-мм троакар, иглу троакара и щель между кожей прошивали иглой для предотвращения утечки газа в пневмоперитонеум. Вторая и третья точки пункции выполнялись под пальцевым наведением. Вторую точку пункции выбирали на пересечении передней подмышечной линии и подреберного края или на 8-10 см кпереди от первой точки пункции под реберным краем, используя 5-мм троакар. Третью точку пункции располагали по средней подмышечной линии у верхнего края подвздошной кости, используя 10-мм троакар. Включали пневмоперитонеумный аппарат, вводили CO2 и поддерживали давление воздуха на уровне 12-14 см рт. ст. (2) Освобождение почек и мочеточников после очистки от внебрюшинного жира и рассечения латеральной конической фасции ниже линии забрюшинного рефлекса для предотвращения утечки газа в пневмоперитонеум. После очищения от внебрюшинного жира латеральная коническая фасция и перинефральная фасция рассекаются ниже линии складки, при этом сначала отделяется щель в относительно аваскулярной зоне между капсулой околопочечного жира и перинефральной фасцией на вентральной стороне почек, и не производится широкого освобождения почек, чтобы предотвратить их опущение и влияние на последующую операцию. Затем осторожно освобождают почечную артерию в дорсальной части почечного бугра за пределами передней жировой капсулы почки перед большой грудной мышцей, где она обычно сильно спаяна из-за воспаления, а у большинства из них увеличены лимфатические узлы, что требует терпения и осторожности, а освобождение острым ультразвуковым скальпелем является основным при сильном просачивании крови, влияющем на ход операции. Почечную артерию освобождают после блокирования зажимом Hem-o-lok. Почечная артерия была найдена и освобождена от почечной вены ниже внутренней почечной артерии, которая также была отсечена зажимом Hem-o-lok. В трех случаях почечную вену не удалось выделить из-за сильных спаек на почечном холмике, поэтому после полного освобождения почки почечная вена и окружающие ее ткани были окончательно иссечены с помощью линейной фрезы Johnson & Johnson Endocutter. После рассечения артериовенозной системы почечная вена рассекалась по образовавшемуся просвету вентрально к нижнему полюсу почки для поиска мочеточника, который рассекался зажимом Hem-o-lok. В тяжелых случаях туберкулеза мочеточника мочеточник утолщался и расширялся настолько, что его невозможно было зажать, и затем рассекался путем его лигирования шелковой нитью 10 калибра. Затем продолжают движение вверх в плоскости между вентральной жировой капсулой и периренальной фасцией, затем сходятся с дорсальной плоскостью почки у верхнего полюса почки, где спайки обычно более серьезные, и с помощью ультразвукового скальпеля резко освобождают надпочечник между периренальной жировой капсулой и верхним полюсом почки, используя ультразвуковой скальпель на медленной передаче, и осторожно оставляют надпочечник внутри тела, чтобы избежать травмы. Резкое разделение является основой освобождения почки, особенно при очевидном скоплении гноя в почке, истончение коры во избежание выдавливания инструмента, чтобы не допустить разрыва гнойной полости для загрязнения операционного поля. После полного освобождения почки поместите ее в мешок для образцов и извлеките. (3) Извлечение образца Поместите отрезанную почку в самодельный почечный мешок, затяните линию почечного мешка, вытяните линию из первой точки прокола и сделайте разрез 5-7 см от первой точки прокола, а затем извлеките почку из этого разреза. Убедившись в отсутствии кровотечения на раневой поверхности, на операционное поле наносили 1,0 г порошка стрептомицина сульфата и послойно закрывали разрез, не оставляя дренажной трубки. Результаты За исключением 2 случаев на ранней стадии, когда вид на просачивающуюся кровь на почечном холмике был неясен, во всех 44 случаях была успешно выполнена жировая экстракапсулярная нефрэктомия. Время операции составило 118 (80-186) мин. Интраоперационная кровопотеря — 45,4 (10-350) мл. Послеоперационное пребывание в стационаре — 6,5 (5-8) дней. Травмы брюшины и разрыва абсцесса почки не было, периоперационных осложнений не было, все разрезы зажили в один этап.46 случаев наблюдались от 1 до 43 месяцев, в среднем 19 месяцев, функция контралатеральной почки была нормальной. После резекции почки на грубых срезах было обнаружено большое количество казеозно-некротического гноя, а в паренхиме почки видны множественные очаги казеозного некроза, которые патологоанатомически были подтверждены как изменения туберкулеза почки. После операции пациенты в течение полугода — года получали противотуберкулезные препараты, регулярно проверялась функция печени. III.ОБСУЖДЕНИЕ В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости туберкулезом почек. В связи с крайне низкой частотой ранней диагностики большая часть туберкулеза к моменту постановки клинического диагноза уже развилась в множественные гнойные полости в коре почек, вовлекла в процесс собирательную систему или сопутствующие туберкулезные поражения мочеточников, которые затем накапливаются в мочевом пузыре. Критерии отбора для выполнения задней лапароскопической нефрэктомии при туберкулезном поражении почек в основном те же, что и при открытой операции, и всем пациентам необходимо провести рутинные предоперационные исследования, такие как ИВЛ, нефрограмма и КТ верхнего этажа брюшной полости, чтобы понять поражение пораженной почки и функцию контралатеральной почки, а также уточнить показания к операции. Для пациентов с тяжелым поражением почек, потерей их функции или осложнениями туберкулеза мочеточников необходимо удаление туберкулезной почки. В связи с длительным течением туберкулеза почки, часто сопровождающимся тяжелым перинефральным воспалением, перинефральный жир и почечный холмик имеют обширные спайки, в пораженной почке больше гноя, высокое давление, тонкая кора, при лапароскопическом освобождении, особенно при использовании тупой отслойки, легко вызвать разрыв почечной брюшины, что приводит к экстравазации гноя. Более того, обширные спайки на периренальном и почечном буграх, нарушение нормальной анатомии, трудности при лапароскопическом разделении, большая кровоточивость и более высокая частота конверсии операции в открытую, раньше считались относительным противопоказанием к лапароскопической хирургии. С развитием лапароскопических технологий и повышением хирургического опыта и квалификации хирургов появляется все больше сообщений о том, что задняя лапароскопическая туберкулезная нефрэктомия может стать предпочтительным методом резекции нефункционирующих туберкулезных почек по сравнению с открытой операцией, которая имеет преимущества в виде меньшей травматичности, меньшего кровотечения и более быстрого восстановления пациентов. Лапароскопическая нефрэктомия может быть выполнена различными способами, такими как перинефральная фасциотомия, аналогичная радикальному лечению рака почки, перинефральная фасциотомия с сохранением перинефральной фасции вне перинефральной жировой капсулы, простая нефрэктомия с рассечением жировой капсулы почки свободно на ее поверхности, а также субперитонеальная нефрэктомия, о чем сообщают Zhang Xu [1] и другие. Перинефральный туберкулез характеризуется более выраженным воспалением, чем ближе к поверхности почки, и менее выраженным воспалением вдали от почки. Однако отделить периренальную фасцию от брюшины сложно из-за воспалительного процесса, а насильственное отделение чревато разрывом брюшины и загрязнением полости брюшины, поэтому отделение на этом уровне не рекомендуется. Зарубежные ученые также сообщали о немедленном экстраперитонеальном выделении почки. Автор пришел к выводу, что относительно легко выбрать отделение в относительно аваскулярном промежутке между околопочечной жировой капсулой и околопочечной фасцией, хотя и имеются спайки, но это не сложно, в случае серьезных спаек можно использовать ультразвуковой нож для рассечения против поверхности почечной жировой капсулы, что может быть эффективно для сохранения операции в этом промежутке. При разделении следует проявлять терпение, осторожно проводить диссекцию, как правило, удается освободить всю почку и инкапсулированную жировую капсулу. Кроме того, брюшная поверхность утолщена периренальной фасцией и брюшиной, стимулированной длительным воспалением, которые обычно нелегко пробить, и на этом уровне удобно выполнять слегка тупую диссекцию, чтобы снизить риск внутрибрюшных повреждений кишечника и других сопутствующих травм. Кроме того, между этим промежутком и почкой сохраняется определенное расстояние, поэтому во время операции не так легко повредить почечную паренхиму и избежать загрязнения операционной зоны за счет переливания внутрипочечного казеозного материала. Кроме того, после входа в перинефральную фасцию сначала выделяется «туннель» на этом уровне без обширной диссекции, а затем зона диссекции расширяется на этом уровне после рассечения почечных сосудов. Если сосуды обрабатываются, а затем выделяются на этом уровне, то их нелегко выделить из-за давления пневмоперитонеума. Выделение и обработка сосудов на почечном холмике — ключ к туберкулезной нефрэктомии. Во-первых, необходимо правильно определить местоположение почечного бугра. Помимо традиционных методов, быстрому поиску почечной артерии может помочь тщательное предоперационное рентгенографическое сопоставление положения почечной артерии с увеличенными лимфатическими узлами на почечном бугре. Кроме того, из-за длительной воспалительной стимуляции ткани в области почечного бугра более хрупкие и склонны к кровотечениям, поэтому здесь, как правило, нецелесообразно выполнять слишком тупую диссекцию, а для острой диссекции обычно используется ультразвуковой нож. При обструкции лимфатических узлов, влияющей на их разделение, ультразвуковой нож при необходимости рассекает лимфатические узлы или осторожно разделяет и ищет их на проксимальном (ствол почечной артерии) или дистальном (почечная артерия в ветвь почки) концах. Несмотря на трудности, почечные артерии были успешно выделены во всех случаях в нашей группе, за исключением двух ранних случаев с сильным сочащимся кровью кровотечением, которые не удалось вскрыть в середине потока. Поскольку почечная вена расположена глубже и более подвержена воспалительному воздействию, выделить ее труднее, чем артерию, и в трех случаях после полного освобождения почки почечная вена и окружающие ее ткани были отсечены линейным резаком. Автор считает, что для обеспечения безопасности операции и предотвращения разрыва и кровотечения почечной вены в процессе выделения в некоторых случаях идеальным выбором является линейный резец, хотя и более дорогой. Сохранение целостности образца интраоперационно важно для профилактики распространения туберкулеза и заживления разреза. Помимо отделения образца под перинефральной фасцией как можно дальше от поверхности почки во избежание случайного травмирования почек и титановых клипс на конце мочеточника, следует также осторожно извлекать образец, а расширение разреза должно быть соответствующего размера, и не следует пренебрегать принципом асептики в угоду «минимально инвазивной» методике. Эта процедура позволяет избежать образования перинефральных спаек за счет использования промежутка между околопочечной жировой клетчаткой и околопочечной фасцией, что экономит операционное время и снижает вероятность случайного травмирования почки и брюшины. Полученные в этой группе данные свидетельствуют о том, что данная операция сопровождается меньшим кровотечением, не приводит к легкому повреждению окружающих органов, особенно подходит для воспалительных почек с выраженными спайками и позволяет идеально освободить туберкулезные почки с выраженными спайками, что еще больше расширяет показания к лапароскопическому лечению туберкулеза почек. Мы считаем, что задняя лапароскопическая туберкулезная нефрэктомия является идеальным методом хирургического лечения туберкулезной нефрэктомии, поскольку она менее травматична, быстрее восстанавливается, чем открытая операция, и не вызывает большего числа хирургических осложнений.