Острый тубулярный некроз (ОТН) является наиболее распространенным типом острой почечной недостаточности, составляя примерно 75-80% случаев. Это клинический синдром, возникающий в результате острой прогрессирующей декомпенсации почечной функции вследствие почечной ишемии и/или нефротоксического повреждения различной этиологии. Основными проявлениями являются прогрессирующая азотемия вследствие выраженного снижения скорости гломерулярной фильтрации и дисбаланс водного, электролитного и кислотно-основного баланса из-за низкой почечной канальцевой реабсорбции и экскреции. (i) Анализы крови, чтобы понять наличие и степень анемии, определить наличие кавернозного кровоизлияния и признаков гемолитической анемии, а также наблюдать за морфологией эритроцитов на предмет деформации, разрушенных эритроцитов, ядросодержащих эритроцитов, ретикулоцитоза и/или гемоглобинемии и других лабораторных изменений, свидетельствующих о гемолитической анемии, которые полезны для диагностики причины. (ii) Анализ мочи у пациентов с АТН очень важен для диагностики и дифференциальной диагностики, но результаты должны оцениваться в сочетании с клинической картиной: ① Изменение объема мочи: суточный объем мочи ниже 400 мл в олигурической фазе, в то время как при неолигурическом типе объем мочи может быть нормальным или увеличенным. Белок в моче в основном от (+) до (++), иногда от (+++) до (++++), часто со средними и мелкими молекулярными белками. Также присутствуют отслоенные эпителиальные клетки канальцев, эпителиальные канальцевые и гранулярные канальцевые узоры и различная степень лейкоцитов, иногда без пигментного или лейкоцитарного канальцевого узора. Удельный вес мочи снижен и фиксирован, в основном ниже 1,015, поскольку функция реабсорбции почечных канальцев нарушена и моча не может концентрироваться. ④ Осмотическая концентрация мочи ниже 350 мОсм/кг, а соотношение осмотической концентрации мочи и крови ниже 1,1. ⑤ Содержание натрия в моче повышено, в основном в диапазоне 40-60 ммоль/л, из-за снижения реабсорбции натрия почечными канальцами. (6) Отношение мочевины в моче к мочевине в крови снижено, часто ниже 10, поскольку выделение мочевины с мочой снижено, а мочевина в крови повышена. (7) Отношение креатинина мочи к креатинину крови снижается, часто ниже 10. (8) Индекс почечной недостаточности часто превышает 2, что является отношением концентрации натрия в моче к креатинину мочи и креатинину крови. ⑨ Фракция отфильтрованной экскреции натрия (FeNa), отражающая способность почек выводить натрий, выраженная в процентах от скорости гломерулярной фильтрации, т.е. (отношение натрия мочи, натрия крови / отношение креатинина мочи, креатинина крови) × 100, т.е.: FeNa (%) = UNaV ÷ GRF × 100 PNa = UNa-V ÷ UCr-V × 100 PNa PCr = UNa × PCr × 100 PNa UCr. UNa — натрий мочи, PNa — натрий крови, V — объем мочи, UCr — креатинин мочи, PCr — креатинин крови, GFR — скорость гломерулярной фильтрации, часто >1 у пациентов с АТН и <1 у пациентов с преренальной олигурией. Диагностические индексы ⑤ - ⑨ выше часто используются для дифференциации преренальной олигурии от АТН, но на практике эти индексы ненадежны и противоречивы, когда пациенты получают диуретики и гипертонические препараты. Поэтому он используется только в качестве вспомогательного диагностического ориентира. (c) Функция гломерулярной фильтрации исследуется путем изучения концентрации креатинина крови (Scr) и азота мочевины крови (BUN) и их ежедневного повышения, чтобы понять степень функционального нарушения и наличие гиперкатаболизма. BUN повышался примерно на 3,6-10,7 ммоль/л (10-30 мг/дл) в день, в основном в диапазоне 21,4-35,7 ммоль/л (60-100 мг/дл); если заболевание было тяжелым и олигурическая фаза была длительной с гиперкатаболическим состоянием, ежедневный Scr мог повышаться на 176,8 моль/л (2 мг/дл) или более. В случае раздавливания или мышечной травмы повышение Scr может не совпадать с повышением BUN. (iv) Анализ газов крови в основном позволяет понять наличие ацидоза, его степень и характер, а также гипоксемию, рН крови, щелочной запас и бикарбонат часто ниже нормы, что указывает на метаболический ацидоз. Важно проверять анализ газов крови в динамике. (v) Необходимо тщательно следить за электролитами крови как в олигурической, так и в полиурической фазах, включая концентрацию калия, натрия, кальция, магния, хлорида и фосфора. (vi) Функциональные тесты печени: помимо коагуляции, проверьте наличие некроза гепатоцитов и других дисфункций, включая транскарбитал, билирубин и альбумин, а также проверьте наличие острой почечной недостаточности, вызванной первичной печеночной недостаточностью. (vii) Обследование на склонность к геморрагии: ① есть ли снижение динамического числа тромбоцитов и его степень, для пациентов с тенденцией к геморрагии или в группе риска необходимо провести лабораторные тесты на ДВС, функциональные тесты тромбоцитов, чтобы понять, есть ли повышение или снижение агглютинации тромбоцитов; ② нормальное или продленное протромбиновое время; ③ производство протромбина или нет; ④ снижение или повышение фибриногена крови; ⑤ повышение продуктов расщепления фибрина крови (ПРФ). Если в олигурическую фазу АТН возникает склонность к кровотечениям, следует заподозрить развитие ДВС, о чем свидетельствует снижение количества тромбоцитов и дисфункция и нарушения коагуляции, проявляющиеся в виде гипокоагуляции in vivo, последняя обусловлена потреблением большого количества факторов свертывания крови при диссеминированном внутрисосудистом свертывании и вторичном фибринолизе, проявляющемся в виде гипофибриногенемии и выраженного повышения концентрации ПДФ в крови.