Острая сердечная недостаточность (сердечная недостаточность) клинически наиболее часто встречается при острой левосторонней сердечной недостаточности и реже при острой правосторонней сердечной недостаточности. Острая левосторонняя сердечная недостаточность — это клинический синдром, при котором острое начало или обострение нарушения функции левого сердца приводит к выраженному снижению сократительной способности миокарда и увеличению нагрузки на сердце, вызывая резкое снижение сердечного выброса, резкое повышение давления в легочной артерии и увеличение периферического циркуляторного сопротивления, что приводит к острому легочному застою, отеку легких и может сопровождаться недостаточной перфузией тканей и органов и кардиогенным шоком. Острая правосторонняя сердечная недостаточность — это клинический синдром, при котором сократимость миокарда правого желудочка резко снижается или передняя и задняя нагрузка на правый желудочек по каким-либо причинам внезапно возрастает, что приводит к быстрому снижению правого сердечного выброса. Острая сердечная недостаточность может начаться внезапно или быть обострением уже имеющейся хронической сердечной недостаточности, в основном как систолическая сердечная недостаточность, но также и как диастолическая сердечная недостаточность; у большинства пациентов перед началом заболевания имеется сочетание органических сердечно-сосудистых заболеваний. При острой сердечной недостаточности, возникающей на фоне хронической сердечной недостаточности, состояние стабилизируется после лечения и больше не должно называться острой сердечной недостаточностью. Острая сердечная недостаточность часто угрожает жизни и требует срочного лечения. За последние 10 лет, несмотря на значительный прогресс в фундаментальных и клинических исследованиях хронической сердечной недостаточности, в клинической работе по острой сердечной недостаточности все еще существуют следующие проблемы: 1. Клинические исследования, особенно проспективные рандомизированные контролируемые исследования с большой выборкой, редки, а клинических данных мало, поэтому большинство текущих рекомендаций по лечению в национальных руководствах основаны на опыте или мнении экспертов и не имеют достаточных доказательств; 2. не хватает клинических данных и даже базового эпидемиологического материала; ведению острой сердечной недостаточности не хватает стандартизации по всей стране, и хотя заболеваемость и смертность от острой сердечной недостаточности снизилась, она все еще остается важной причиной кардиогенной смерти, что делает ее слабым звеном в лечении сердечно-сосудистых неотложных состояний в Китае. По этим причинам Секция сердечно-сосудистых заболеваний Китайской медицинской ассоциации решила составить руководство по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности в Китае, чтобы улучшить клиническое ведение этой неотложной кардиологической ситуации. Группа специалистов по сердечной недостаточности Китайского общества сердечно-сосудистых заболеваний сформировала группу авторов и группу экспертов для этой работы и установила следующие основные принципы подготовки руководства: 1. Новые технологии и методы, опираясь на различные руководства, разработанные и обнародованные крупными зарубежными академическими сердечно-сосудистыми организациями в последние годы; 2. Основываться на национальных условиях Китая и традиционных привычках клинического менеджмента, а также на проверенных методах и опыте, включая руководства и консенсус экспертов по сердечной недостаточности и сопутствующим заболеваниям, написанные в Китае в последние годы, чтобы они соответствовали национальным условиям Китая; 3. Обеспечить базовые подразделения и клиницистов всех уровней больниц руководствами, которые они могут принять. Руководящий документ, который они с удовольствием используют. В данном руководстве указаны рекомендуемые категории и уровни доказательности для применения лекарственных средств и различных методов лечения в соответствии с международными стандартами. Категории рекомендаций: Категория I — доказанная и/или согласованная польза и эффективность: Категория II — когда доказательства эффективности непоследовательны или противоречивы, при этом категория IIa — когда соответствующие доказательства говорят в пользу эффективности, а категория IIb — когда их еще недостаточно; Категория III — когда доказательства доказаны или согласованы бесполезность и неэффективность, или даже потенциальный вред. Градация по уровню доказательности: доказательства, полученные в результате многочисленных рандомизированных контролируемых клинических исследований или многочисленных мета-анализов для класса А; доказательства, полученные в результате единичных рандомизированных контролируемых клинических исследований или нерандомизированных исследований для класса В; доказательства, полученные в результате небольших исследований или консенсуса экспертов для класса С. I. Общие причины острой левосторонней сердечной недостаточности 1. Острое обострение хронической сердечной недостаточности. 2. Острый некроз и/или повреждение миокарда: (1) Острые коронарные синдромы, такие как острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда с механическими осложнениями, инфаркт правого желудочка; (2) Острый тяжелый миокардит; (3) Перинатальная кардиомиопатия; (4) Лекарственно-индуцированные повреждения и некроз миокарда, такие как антинеопластические препараты и токсины. 3. острые гемодинамические нарушения: (1) острая массивная регургитация клапанов и/или усугубление существующей регургитации, например, перфорация митрального и/или аортального клапана вследствие инфекционного эндокардита, разрыв сухожилия митрального клапана и/или папиллярной мышцы, разрыв клапана (например, травматический разрыв аортального клапана) и острое повреждение протезированных клапанов; (2) гипертонический криз; (3) тяжелый стеноз аортального или митрального клапана (4) коарктация аорты; (5) сдавление перикарда; (6) острая диастолическая недостаточность левого сердца, в основном у пожилых пациентов с плохо контролируемой гипертензией. 1. острое повреждение и некроз миокарда: ишемическая болезнь сердца в сочетании с острой сердечной недостаточностью в основном имеет следующие три условия: (1) острый инфаркт миокарда: в основном при обширном инфаркте миокарда; иногда острый инфаркт миокарда может также впервые проявиться как симптомы острой левосторонней сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов и пациентов с диабетом; (2) острая ишемия миокарда: большая площадь ишемии и тяжелая ишемия также могут вызвать острую сердечную недостаточность. (3) ранее существовавшая хроническая сердечная недостаточность, такая как старый инфаркт миокарда или хроническая ишемическая болезнь сердца без истории инфаркта, может проявиться острой сердечной недостаточностью в ответ на ишемический приступ или другие триггеры. Кроме того, у некоторых пациентов с острой левосторонней сердечной недостаточностью в качестве основного проявления может не быть явных симптомов боли в груди, но при наличии соответствующих факторов риска она может быть вызвана ишемической болезнью сердца. Ишемия миокарда и вызванное ею повреждение миокарда оставляют часть миокарда в состоянии миокардиального стаза и миокардиальной спячки и приводят к сердечной недостаточности. При восстановлении коронарного кровотока и оксигенации функция «спящего» миокарда быстро улучшается, тогда как недостаточность «спящего» миокарда продолжается еще некоторое время, пока он реагирует на положительные инотропные препараты. Тяжелая и длительная ишемия миокарда неизбежно приводит к необратимому повреждению миокарда. Острый инфаркт миокарда или острый тяжелый миокардит, например, могут вызвать некроз миокарда, что снижает сократительную способность сердца. Гипертоническая болезнь или тяжелая аритмия могут увеличить нагрузку на сердце. Эти изменения могут вызвать гемодинамические нарушения, а также активировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и симпатическую нервную систему, что может способствовать усугублению и ухудшению состояния пациентов с сердечной недостаточностью. Вышеперечисленные патофизиологические процессы могут прогрессировать вследствие лежащей в основе патологии избыточности или возникать быстро под воздействием многочисленных триггеров, вызывая острую сердечную недостаточность. 2. Гемодинамические нарушения: Основными гемодинамическими нарушениями при острой сердечной недостаточности являются: (1) Снижение сердечного выброса (СО), абсолютное или относительное снижение артериального давления и недостаточная перфузия периферических тканей и органов, что приводит к дисфункции органов и нарушениям периферического кровообращения и кардиогенному шоку. (2) Повышение конечного диастолического давления левого желудочка и давления заклинивания легочных капилляров (PCWP), что может привести к гипоксемии, метаболическому ацидозу и острому отеку легких. (3) Повышенное давление наполнения правого желудочка, что приводит к повышению венозного давления в системе кровообращения, застою крови в системе кровообращения и основных органах, задержке воды и натрия и отеку. (3) Нейроэндокринная активация: перевозбуждение симпатической нервной системы и РААС является защитным компенсаторным механизмом организма при острой сердечной недостаточности. При хроническом перевозбуждении оно оказывает неблагоприятное воздействие, вызывая активацию различных эндогенных нейроэндокринных и цитокинов, усугубляя повреждение миокарда, снижение сердечной функции и гемодинамические нарушения, что в свою очередь стимулирует возбуждение симпатической нервной системы и РААС, образуя порочный круг. 4. Кардио-почечный синдром: сердечная недостаточность и почечная недостаточность часто сосуществуют и находятся во взаимной зависимости. Тип 1 характеризуется быстрым ухудшением функции сердца, приводящим к острой почечной недостаточности; тип 2 характеризуется хронической сердечной недостаточностью, приводящей к прогрессирующей хронической болезни почек; тип 3 — первичное, быстрое ухудшение функции почек, приводящее к острой сердечной недостаточности; тип 4 характеризуется хронической болезнью почек, приводящей к снижению функции сердца и/или повышению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий; тип 5 характеризуется острым или хроническим системным заболеванием, приводящим к одновременному снижению функции сердца и почек. Тип 5 характеризуется одновременным нарушением функции сердца и почек в результате острого или хронического системного заболевания. Очевидно, что кардио-ренальный синдром 3-го и 4-го типов может вызывать сердечную недостаточность, причем 3-й тип вызывает острую сердечную недостаточность, а 5-й тип кардио-ренального синдрома может также вызывать сердечную недостаточность или даже острую сердечную недостаточность. 5. острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности: Стабильная хроническая сердечная недостаточность может резко ухудшиться в течение короткого периода времени, при этом сердечная функция декомпенсируется и проявляется в виде острой сердечной недостаточности. Способствующими факторами являются несоблюдение режима приема лекарств, тяжелая ишемия миокарда, тяжелая инфекция, тяжелые гемодинамические аритмии, тромбоэмболия легочной артерии и почечная недостаточность. Этиология и патофизиологические механизмы острой правосторонней сердечной недостаточности Острая правосторонняя сердечная недостаточность чаще всего связана с инфарктом правого желудочка, острой массивной тромбоэмболией легочной артерии и пороком клапанов правой стороны сердца. Инфаркт правого желудочка редко возникает самостоятельно и часто сочетается с инфарктом нижней стенки левого желудочка. Пациенты часто имеют различную степень дисфункции правого желудочка, из которых примерно 10-15% могут иметь значительные гемодинамические нарушения. У этих пациентов место окклюзии сосудов обычно находится в месте открытия правой коронарной артерии или перед выходом проксимальной боковой ветви правого желудочка. Нарушение диастолической активности правого желудочка вследствие инфаркта правого желудочка повышает давление наполнения правого желудочка и давление в правом предсердии; снижение выброса правого желудочка приводит к уменьшению конечного диастолического объема левого желудочка и снижению PCWP. Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии вызывает обструкцию легочного кровотока и стойкую тяжелую легочную гипертензию, которая увеличивает и расширяет постнагрузку правого желудочка и приводит к правосторонней сердечной недостаточности; уменьшение кровенаполнения правого желудочка приводит к изменениям в кровообращении и сердечной функции, со снижением артериального давления, тахикардией и неадекватной коронарной перфузией; воздействие на дыхательную систему в основном заключается в нарушении газообмена; высвобождение различных вазоактивных препаратов сужает обширные мелкие легочные артерии, увеличивая их объем. Выброс различных вазоактивных препаратов сужает обширные мелкие легочные артерии, увеличивая степень гипоксии, что в свою очередь рентгенологически способствует повышению давления в легочной артерии, образуя порочный круг.