С углублением представлений о заболеваниях плечевого сустава разрыв вращательной манжеты стал известен как распространенное заболевание, вызывающее боль и ограничение активности плеча, а методы его лечения становятся все более разнообразными, хороших результатов достигли артроскопическое восстановление и открытое восстановление с малыми разрезами. Однако огромные повреждения ротаторной манжеты с диаметром разрыва более 75px по-прежнему представляют собой сложную проблему в лечении повреждений ротаторной манжеты, которые не только трудно оперировать, но и имеют высокий процент повторных разрывов после операции. Метод операции Пациент находился под общей анестезией в положении лежа на здоровом боку с наклоном туловища назад примерно на 30°, пораженное плечо фиксировалось в положении аксиальной тракции с 40° абдукции и 15° флексии вперед. Задний и боковой подходы использовались как обзорные, чтобы определить, соответствует ли степень разрыва ротаторной манжеты предоперационной МРТ и УЗИ диагностике; затем в субакромиальном пространстве очищали синовиальную мембрану и нижнюю границу акромиона, обнажали рострально-ключичную связку в передне-нижнем отделе до рострально-ключичной связки, после чего оттягивали культю ротаторной манжеты путем прошивания швов после удовлетворительной дряблости для оценки возможности восстановления ротаторной манжеты; если культя ротаторной манжеты могла быть отведена до макроглоссального пучка, пучок и культя ротаторной манжеты дополнительно подрезались и изготавливались свежие швы. Если культя ротаторной манжеты может быть отведена до следа большого бугорка, то след и культя ротаторной манжеты дополнительно обрезаются и освежаются, в область следа у суставной поверхности вводятся два внутренних анкера, швы проходят через культю ротаторной манжеты на расстоянии около 37,5px и последовательно завязываются. 1-2 внешних анкера используются для компрессии культи ротаторной манжеты в области следа большого бугорка. Снова завязывается узлом культя ротаторной манжеты, и культя ротаторной манжеты прижимается над областью слепка ножки большого бугорка); акромиону придается обычная форма, а кость субакромиальной поверхности полируется гладкой и ровной. Каждый артроскопический вход закрывался последовательно (рис. 1-5). Рис. 1 Предоперационная активность Рис. 2 Предоперационная МРТ Рис. 3 Интраоперационный артроскопический снимок Рис. 4 Послеоперационная рентгенограмма Рис. 5 Послеоперационная активность через 6 месяцев Послеоперационное лечение Послеоперационная подвеска верхней конечности и фиксация бандажа торможением в течение примерно 6 недель (в некоторых случаях из-за выраженной контрактуры вращательной манжеты после наложения швов было сильное натяжение вращательной манжеты, и ее фиксировали с помощью абдукционной поддержки), в период торможения на пораженное плечо выполняли маятниковые пассивные функциональные упражнения, а через 6 недель постепенно выполняли активные функциональные упражнения на плечевой сустав, и через 4-6 месяцев после операции в основном возобновлялась нормальная активность сустава, а через 6 месяцев после операции в основном возобновлялась нормальная активность. Через 4-6 месяцев после операции возобновлялась нормальная деятельность сустава, через 6 месяцев можно было выполнять общеукрепляющие физические упражнения, а через 12 месяцев после операции оценивалась функция плечевого сустава по шкале Constant-Merly и UCLA. Повреждение вращательной манжеты является распространенным возрастным дегенеративным заболеванием плечевого сустава. В результате большого количества вскрытий было установлено, что вращательная манжета состоит из 5 слоев, из которых 2-й и 3-й слои являются основными сухожильными тканями. В зависимости от степени разрыва ротаторной манжеты ее подразделяют на частичный и полный разрыв. Частичные разрывы делятся на разрывы верхней поверхности (т.е. разрывы поверхности акромиона), разрывы нижней поверхности (т.е. разрывы суставной поверхности) и интратендинозные разрывы; полные разрывы вращательной манжеты в зависимости от их формы делятся на разрывы полумесяца, U-образные разрывы, L-образные разрывы и большие разрывы вращательной манжеты (>5 см). Наиболее распространенными методами лечения повреждений ротаторной манжеты являются консервативное лечение, разрезная операция и артроскопическое восстановление ротаторной манжеты. Консервативное лечение включает пероральный прием НПВС, физиотерапию, субакромиальное введение кортикостероидов и т.д. Консервативное лечение может облегчить боль и даже частично восстановить подвижность плечевого сустава, однако оно не оказывает явного влияния на снижение мышечной силы, и долгосрочная эффективность его невысока. Операции с разрезами, особенно восстановление ротаторной манжеты через малый разрез, по-прежнему являются хорошим выбором при повреждении ротаторной манжеты. С развитием и совершенствованием артроскопических инструментов и методик тотальное артроскопическое восстановление ротаторной манжеты постепенно становится популярным и приобретает хорошую эффективность. Несмотря на то, что существуют некоторые разногласия по поводу того, каким способом восстанавливать ротаторную манжету — однорядным или двухрядным, появляется все больше доказательств того, что двухрядная техника фиксации позволяет значительно снизить частоту повторных разрывов ротаторной манжеты и увеличить площадь контакта между сухожилием и костью, что благоприятствует заживлению сухожильно-костной ткани. Артроскопические операции при гигантских повреждениях ротаторной манжеты трудновыполнимы, а частота повторных разрывов ротаторной манжеты при использовании однорядного анкерно-гвоздевого шва очень высока, поэтому в настоящее время в большинстве случаев применяется двухрядная анкерно-гвоздевая фиксация, и в последние годы в литературе появились сообщения о том, что удовлетворительные результаты восстановления гигантских повреждений ротаторной манжеты при использовании двухрядной анкерно-гвоздевой фиксации близки к результатам разрезной операции. При гигантских разрывах ротаторной манжеты, которые не удается отвести к большому бугорку плечевой кости, можно использовать частичное восстановление или наложение биопатча. Наложение швов «бок в бок» для уменьшения дефекта ротаторной манжеты дает хорошие краткосрочные результаты. Применение биопластыря для восстановления втянутого гигантского разрыва ротаторной манжеты также дало хорошие краткосрочные результаты.