Плечевой сустав — это сустав с наибольшей подвижностью среди всех суставов человеческого тела, а также сустав с относительно слабой стабильностью. На долю вывиха плеча приходится около 50% вывихов суставов во всем организме, и в основном он встречается у молодых людей. Рецидивирующий передний вывих плеча — это повторный вывих плечевого сустава, вызванный незначительными внешними силами или определенными движениями в жизни после первичной травмы, когда поврежденная суставная капсула и гленоидная лабума не были восстановлены. Разрыв суставной капсулы и гленоидной лабумы передней поверхности плечевого сустава при повторном переднем вывихе плечевого сустава называется травмой Банкарта; при переднем вывихе плечевого сустава головка плечевой кости ударяется о гленоидный бугор сустава, что может привести к вколоченному перелому головки плечевой кости, и такая травма называется травмой Хилла-Сакса. Когда рецидивирующий передний вывих плеча по Банкарту сочетается с травмой Хилла-Сакса, лечение часто бывает затруднено. В нашем отделении с марта 20011 г. по март 2012 г. в 13 случаях рецидивирующего переднего вывиха плеча Банкарта в сочетании с повреждением Хилла-Сакса были выполнены артроскопическое вправление плечевого сустава Банкарта и ремплиссаж, послеоперационное наблюдение длилось более 12 месяцев, эффективность лечения была удовлетворительной, о чем сообщается ниже. 1.1 Данные и методы 1.1 Общая информация В этой группе было 13 пациентов, 11 мужчин и 2 женщины; 4 пациента с левосторонней и 9 пациентов с правосторонней травмой; максимальный возраст — 42 года, минимальный — 17 лет, средний — 27,4 года; 2 случая травмы в результате ДТП и 11 случаев травмы при падении; наименьший срок анамнеза — 7 месяцев, максимальный — 18 лет, средний — 4,3 года; у всех 13 пациентов была однонаправленная нестабильность, разнонаправленной нестабильности не было. 1.2 Методика операции Пациенты находились под общей анестезией, принимали положение лежа на здоровом боку, отклонялись назад примерно на 30°, пораженное плечо отводили на 30°, сгибали кпереди на 15° и проводили осевую тракцию с грузами массой 3 кг. Устанавливались соответственно задний, передневерхний и передний подходы. Задний подход использовался в качестве обзорного, при этом отмечалось наличие повреждения Банкарта, повреждения Хилла-Сакса и дефекта гленоида лопатки. Артроскопический объектив переводится из заднего подхода в переднезадний для наблюдения за локализацией и размерами повреждения Банкарта и костного дефекта. Сразу за и над задним подходом сделан небольшой разрез, просверлен троакар и имплантирован двойной гвоздь с шовным якорем в верхний край повреждения Hill-Sachs. Троакар осторожно выводится для размещения его сзади между инфраспинатусом и дельтовидной мышцей, субдельтовидная бурса очищается до тех пор, пока щели между дельтовидной и инфраспинатусом не станут достаточно большими для последующих манипуляций, а каудальная линия гвоздя-анкера проводится через выход из капсул различных суставов с помощью шовного крючка, но не завязывается. Переднезадний подход является обзорным, а передний и задний — рабочими. Авульсированная гленоидная пластинка отслаивается, лопаточная пластинка шлифуется до субхондральной кости, и для восстановления авульсированной гленоидной пластинки и композитной структуры суставной капсулы просверливаются и вводятся от двух до четырех двухпроводных шовных якорей или крыловидных якорей. Якорные швы, наложенные в области повреждения Хилла-Сакса, затем завязываются узлом в инфраспинатусном и дельтовидном пространствах, а задняя капсула сустава и инфраспинатусная мышца выдавливаются для заполнения костного дефекта Хилла-Сакса. Каждый артроскопический портал закрывался последовательно (рис. 1-8). Рис. 1 Рецидивирующий передний вывих плечевого сустава Рис. 2 Результаты МРТ после вправления Рис. 3 Повреждение Банкарта Рис. 4 Повреждение Хилла-Сакса Рис. 5 Восстановление Банкарта Рис. 6 Ремплиссаж Рис. 7-8 Послеоперационная рентгенограмма 1.3 Послеоперационное лечение После операции верхняя конечность была заторможена подвесным фиксирующим поясом примерно на 4-6 недель, затем постепенно выполнялись функциональные упражнения, и через 10-12 недель после операции плечевой сустав в основном возобновил нормальную деятельность. Через 10-12 недель после операции можно возобновить нормальную деятельность сустава, а через полгода после операции можно выполнять общие физические упражнения. 2. результаты За 13 пациентами этой группы после операции наблюдали более 12 месяцев, оценивали функции плечевого сустава до и после операции, используя баллы ASES и Rowe. баллы ASES у 13 пациентов до и через 1 год после операции составили 69,8 и 93,7, что было статистически значимо; баллы Rowe у 13 пациентов составили 31,3 и 84,2, что было статистически значимо. Ни у одного из 13 пациентов при послеоперационном наблюдении не было отмечено повторного вывиха, поэтому для получения более отдаленных результатов необходимо дальнейшее клиническое наблюдение. Анатомические особенности плечевого сустава определяют его нестабильность. Головка большая, а гленоид маленький, глубина гленоида составляет всего 2,5 мм. Хотя гленоидная лабума может увеличивать и углублять гленоид, она все равно не может обеспечить достаточную стабильность, и для поддержания сустава в таком состоянии необходимы капсула сустава, связки и мышцы, окружающие сустав. Стабилизирующий механизм плечевого сустава поддерживается как динамическими, так и статическими факторами. К статическим факторам относятся костная структура и геометрия гленогуморального сустава (обеспечение перекрытия центра вращения плеча над изогнутым центром головки кожи), отрицательное внутрисуставное давление (-4 мм рт.ст.), структура капсульно-гленоидного комплекса, ростро-гуморальной связки, гленогуморальной связки и т.д. Динамические факторы относятся к мускулатуре вокруг плеча (вращательная манжета, дельтовидная мышца, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и т.д.). Взаимодействие мышц и мягких тканей вокруг плечевого сустава является основным источником стабильности плечевого сустава. Травма любой части стабильных структур плечевого сустава может привести к нестабильности плечевого суставного комплекса. Из-за уникальных анатомических и биомеханических особенностей плечевого сустава он является одним из самых нестабильных и часто вывихиваемых суставов в организме, на его долю приходится около 50% всех вывихов суставов. Раньше основной причиной рецидива вывиха считалось отсутствие иммобилизации плеча в течение 3-4 недель после первичного вывиха, однако исследование McLaughlin и Cavallaro показало, что возраст является очень важным фактором. Они обследовали около 1,5 млн. пациентов с острыми вывихами, 90% вывихов повторились у пациентов моложе 20 лет, 60% — у пациентов в возрасте 20-40 лет и только 10% вывихов произошли у пациентов старше 40 лет. Только у 10% пациентов старше 40 лет наблюдались повторные вывихи. Rowe и Sakellarides при исследовании 324 вывихов обнаружили, что 94% пациентов моложе 20 лет имели повторные вывихи.McLaughlin и Cavallaro и McLaughlin и MacLellan пришли к выводу, что частота повторных вывихов в значительной степени зависит от места и характера травмы в момент первого вывиха.Исследование Rowe показало, что причиной первого вывиха является место и характер травмы. Исследование Rowe показало, что чем сильнее травма, вызвавшая первый вывих, тем ниже частота повторного вывиха. Наиболее распространенными патологиями, связанными с повторными передними вывихами плеча, являются: травма Банкарта, травма Хилла-Сакса, воспаление или повреждение сухожилия бицепса, травма SLAP и повреждение вращательной манжеты. Если повреждение Банкарта сочетается с более тяжелым повреждением Хилла-Сакса, то его лечение часто оказывается более сложным. При сочетании рецидивирующего переднего вывиха плеча Банкарта с большим повреждением Хилла-Сакса «золотым стандартом» лечения рецидивирующего переднего вывиха плеча является чрезкожная операция Банкарта, поскольку она имеет более низкую частоту послеоперационных рецидивов и более высокую надежность, чем артроскопическая операция. Однако с постоянным совершенствованием артроскопических методик и инструментов частота успешного выполнения артроскопического восстановления Банкарта постепенно увеличивается. В 2008 г. Wolf впервые применил артроскопическое заполнение сухожилия инфраспинатуса и задней капсулы сустава в области повреждения Hill-Sachs, т.е. артроскопический Remplissage, который позволяет эффективно трансформировать внутрисуставные повреждения во внесуставные и предотвратить переднюю миграцию дефектной головки плечевой кости от взаимодействия с передним краем гленоида плеча. Эта методика получила широкое распространение и применение, ее клиническая эффективность полностью сопоставима с эффективностью разрезной операции и имеет большое значение для популяризации благодаря малотравматичности и хорошему функциональному восстановлению. В нашей группе 13 пациентам было выполнено артроскопическое восстановление плечевого сустава по методу Bankart и Remplissage при рецидивирующем переднем вывихе плечевого сустава в сочетании с повреждением Hill-Sachs, и была достигнута хорошая эффективность. Однако время послеоперационного наблюдения было небольшим, и необходимо наблюдать за функциональными ограничениями плечевого сустава в долгосрочной перспективе, показателями силы мышц и заживлением фиксации сухожилий в области повреждения Hill-Sachs с помощью МРТ. Результаты данного исследования обобщены в следующей таблице.