Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это сложная группа клинических симптомов, конечная стадия различных заболеваний сердца, характеризующаяся высокой заболеваемостью и смертностью. Согласно статистическим данным, распространенность ИБС в общей популяции составляет около 1,0% — 2,0%, а у людей старше 65 лет — до 6% — 10%. Результаты исследования, проведенного в Китае по случайной выборке 15 518 городских и сельских жителей в возрасте от 35 до 74 лет: распространенность сердечной недостаточности составляет 0,9%, а всего насчитывается около 4 миллионов пациентов с сердечной недостаточностью, из которых 0,7% составляют мужчины и 1,0% — женщины, причем у женщин этот показатель выше, чем у мужчин. В связи со старением населения распространенность заболевания растет, и у пациентов старше 65 лет ЧМТ является основной причиной госпитализации. По этой причине лечение ЧМТ станет главным приоритетом для каждого сердечно-сосудистого врача. Конечно, лечение сердечной недостаточности должно варьироваться в зависимости от основного заболевания. В настоящее время существуют как фармакологические, так и нефармакологические методы лечения сердечной недостаточности. Нелекарственные методы лечения, такие как минимально инвазивные вмешательства, терапия стволовыми клетками, бивентрикулярная синхронизирующая терапия (CRT) и генная терапия, быстро развивались в последние годы, но все еще вызывают споры. Они пока неприемлемы для большинства пациентов из-за финансовых и других проблем. Поэтому в настоящее время основным средством лечения сердечной недостаточности остается медикаментозная терапия. Вэй Фэн, отделение кардиологии, Первая народная больница Бенгбу
Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) перешло от краткосрочных гемодинамических/фармакологических мер до 1990-х годов к долгосрочной, восстановительной стратегии, направленной на изменение биологической природы отказывающего сердца. Целью лечения сердечной недостаточности является не только улучшение симптомов и качества жизни пациента, но и, что более важно, воздействие на механизм сердечной недостаточности — ремоделирование миокарда — для предотвращения и замедления ее прогрессирования, тем самым снижая смертность и частоту повторных госпитализаций при сердечной недостаточности. I. Устранение предрасполагающих факторов
Например, инфекция, инфаркт легкого, аритмия, особенно фибрилляция предсердий с быстрой частотой желудочков, электролитные нарушения и дисбаланс кислотно-основного состояния, анемия и почечная недостаточность должны лечиться и корректироваться незамедлительно.
II. Контроль веса
Ежедневно измеряйте массу тела для раннего выявления задержки жидкости. Если в течение 3 дней происходит внезапное увеличение веса более чем на 2 кг, следует считать, что у пациента задержка натрия и воды (оккультные отеки), и увеличить дозу диуретиков.
III. Изменение образа жизни
1. Ограничение натрия: у пациентов с сердечной недостаточностью значительно повышена способность задерживать натрий. По возможности избегайте готовых продуктов. Поддерживайте потребление натрия на уровне 2-5 г в день и избегайте соленых маринованных продуктов ①.
2. Ограничение воды: при тяжелой гипонатриемии (натрий в крови <130 ммоль/л) потребление жидкости должно составлять <2 л/сут. 3. питание и диета: рекомендуется диета с низким содержанием жиров, пациентам с ожирением следует снизить вес и отказаться от курения. 4. покой и умеренные физические нагрузки: в декомпенсированной фазе для профилактики тромбоза глубоких вен необходимы постельный режим и более пассивные физические нагрузки. После клинического улучшения следует поощрять физическую активность, не вызывая симптомов, чтобы предотвратить "дезадаптацию" мышц. IV. Психологическое и психиатрическое лечение v. Препараты, которых следует избегать Препараты, которых следует избегать (i) НПВС и ингибиторы ЦОГ-2. ② Кортикостероиды. ③ Антиаритмические препараты класса I. ④Большинство БКК, включая дилтиазем, верапамил, дигидропиридиновые препараты короткого действия. К ним относятся коэнзим Q10, таурин и т.д. Эффективность этих препаратов неясна, и возможны взаимодействия между ними и препаратами, используемыми для лечения сердечной недостаточности. VI. Кислородная терапия I. Диуретики Диуретики сдерживают задержку натрия при сердечной недостаточности путем ингибирования реабсорбции натрия или хлорида в определенных местах почечных канальцев, уменьшают венозный возврат и снижают преднагрузку, тем самым уменьшая легочный застой, улучшая сердечную функцию и повышая толерантность к физической нагрузке. Правильное применение диуретиков является одним из ключевых факторов успеха других препаратов, используемых для лечения сердечной недостаточности, и является необходимым компонентом стандартной терапии. Клинически симптомы сердечной недостаточности обычно быстро проходят при использовании диуретиков. Важно отметить, что диуретики не следует использовать в качестве монотерапии даже при контролируемых симптомах сердечной недостаточности и стабильном клиническом состоянии. Диуретики обычно следует применять в сочетании с ИАПФ и бета-блокаторами, и чем раньше они начнут действовать, тем лучше. К распространенным диуретикам относятся петлевые диуретики и тиазиды. На основании изучения механизма действия обоих классов препаратов и их клинического применения петлевые диуретики являются препаратами первого выбора для большинства пациентов с сердечной недостаточностью, особенно для пациентов со значительной задержкой воды и натрия или нарушением функции почек. Репрезентативный препарат, фуросемид, не ограничен по дозе, поскольку его доза и эффект имеют линейную зависимость. По данным исследований, гидрохлоротиазид достигает максимального эффекта при 100 мг/сут (кривая "доза-эффект" достигла плато), дальнейшее повышение дозы неэффективно. Обычно начинают с небольших доз, таких как 20-40 мг фуросемида в сутки или 25-50 мг гидрохлоротиазида в сутки, или 1-2 мг буталбитала в сутки, если диурез неэффективен, или чередуют эти два диуретика каждые два дня. Когда заболевание находится под контролем (коарктация легких), диуретик можно использовать в качестве мочегонного средства. Другой важный класс диуретиков, антагонисты рецепторов альдостерона, также играют важную роль в лечении ИБС. Исследование RALES показало 30% снижение относительного риска смерти и 35% снижение госпитализации при сердечной недостаточности у пациентов с IV или III классом по NYHA. Исследование EPHESUS показало, что у пациентов с LVEF ≤ 40%, признаками клинической сердечной недостаточности или диабета и инфарктом миокарда в течение 14 дней относительная смертность от всех причин в течение 1 года была менее 1,5%. У пациентов на 15% снизился относительный риск смертности от всех причин, на 21% - внезапной сердечной смерти и на 13% - сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение 1 года. По этой причине спиронолактон (20-40 мг в сутки) стал основным препаратом в лечении ХБП. Помимо калий-протекторного действия, он также оказывает антагонистическое действие на кардиотоксичность и интерстициальную гиперплазию системы RAS и действует как нейроэндокринный антагонист, блокируя ремоделирование желудочков и замедляя прогрессирование сердечной недостаточности. При длительном применении диуретиков следует внимательно следить за побочными эффектами, такими как электролитные нарушения, симптоматическая гипотензия и почечная недостаточность, особенно при высоких дозах и в комбинации. Толваптан и ролофиллин - два диуретика, которые в настоящее время находятся в стадии исследования. Исследование EVEREST показало, что краткосрочное применение толваптана привело к значительному уменьшению одышки и отеков у пациентов с сердечной недостаточностью с повышенной объемной нагрузкой и значительному улучшению клинических симптомов по сравнению с контрольной группой. При длительном лечении снижения смертности не наблюдалось. Ролофиллин - антагонист аденозиновых рецепторов, исследование PROTECT по нему продолжается и будет завершено в 2009 году, посмотрим, что получится (iii). II. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ACEI - первый класс препаратов, доказавших снижение смертности у пациентов с сердечной недостаточностью, и это препарат с наибольшим количеством накопленных доказательств в доказательной медицине, а американские рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности считают ACEI основным препаратом для лечения сердечной недостаточности, независимо от степени ХСН. Профилактическое исследование SOLVD, испытания SAVE и TRACE также показали, что у бессимптомных пациентов с левожелудочковой недостаточностью вероятность развития симптоматической сердечной недостаточности и госпитализации в связи с ухудшением сердечной недостаточности после приема АПФ была ниже. Основной принцип применения АПФ - начинать с очень низкой дозы и постепенно увеличивать ее до достижения целевой дозы, обычно удваивая дозу каждые одну-две недели. Скорость корректировки дозы зависит от клинического состояния каждого пациента. Конечно, судя по результатам клинических испытаний, высокие дозы могут еще больше снизить частоту госпитализации по поводу сердечной недостаточности, но преимущества с точки зрения симптомов и смертности аналогичны преимуществам низких и умеренных доз. Пациентам с гипотонией, сахарным диабетом, азотемией и т.д. следует вводить препарат медленно. После подбора соответствующей дозы ее следует поддерживать пожизненно, чтобы снизить риск смерти или госпитализации. У пациентов с предшествующей или текущей задержкой жидкости АПФ должны использоваться в комбинации с диуретиком, и перед началом лечения следует убедиться, что диуретик поддерживается в наиболее подходящей дозе. ACEI имеет два побочных эффекта: (i) те, которые связаны с ингибированием Ang II, включая гипотензию, ухудшение функции почек и задержку калия; и (ii) те, которые связаны с накоплением брадикинина, такие как кашель и ангионевротический отек. Наличие этих побочных реакций должно быть отмечено в клинической практике. При применении АПФ следует обращать внимание на гипотензивную реакцию на первую дозу АПФ и изменения функции почек. β-блокаторы Бета-блокаторы являются сильными отрицательными инотропными средствами и ранее были противопоказаны при лечении сердечной недостаточности. Однако при легкой сердечной недостаточности бета-блокаторы являются отличными терапевтическими средствами, по эффективности не уступающими АПФ и АРБ. Большинство крупномасштабных исследований подтвердили их значимость в лечении сердечной недостаточности4. Согласно мета-анализу, 39 клинических исследований с применением АПФ (8308 случаев сердечной недостаточности, 1361 смерть) привели к снижению риска смерти на 24%, а бета-блокаторы и АПФ вместе привели к снижению риска смерти на 36%. Клинически бета-блокаторы следует применять у стабильных пациентов с сердечной недостаточностью II и III классов по NYHA, при бессимптомной сердечной недостаточности или при I классе по NYHA (LVEF <40%), пожизненно, если нет противопоказаний или непереносимости. У пациентов с сердечной недостаточностью IV класса по NYHA, которые стабильны и находятся на сухом весе, их можно применять под наблюдением специалиста. Обычно бета-блокаторы улучшают симптомы сердечной недостаточности после 2-3 месяцев лечения, поэтому их следует применять как можно раньше. Противопоказан пациентам с комбинированной бронхоспастической болезнью, брадикардией (частота сердечных сокращений <60 ударов/мин), атриовентрикулярной блокадой второй степени типа II или более (если не использовался кардиостимулятор) и кардиогенным шоком. У пациентов со значительной задержкой жидкости при сердечной недостаточности перед началом применения необходимо достичь сухого веса. В клинической практике обычно используются такие бета-блокаторы, как метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол. Согласно данным трех крупных клинических исследований CIBIS-II, MERIT-HF и COPERNICUS, нет никакой разницы между селективными и неселективными бета-блокаторами. Таблетки метопрололпина тартрата используются в Китае для лечения сердечной недостаточности с момента публикации рекомендаций по лечению хронической систолической сердечной недостаточности в Китае в 2002 году. Используемые дозы обычно начинаются с очень низких доз, таких как метопролола сукцинат 12,5-25 мг один раз в день, бисопролол 1,25 мг один раз в день или карведилол 3,125 мг два раза в день. Дозу удваивают каждые 2-4 недели, если пациент переносит предыдущую дозу; если при приеме предыдущей меньшей дозы возникают побочные эффекты, увеличение дозы может быть отложено до исчезновения побочных эффектов. Если во время лечения пациент набирает вес, дозу диуретика следует увеличить до восстановления веса до лечения, а затем увеличить дозу до целевой. Важно следить за побочными реакциями одновременно с приемом препарата. Например, гипотония, задержка жидкости и ухудшение сердечной недостаточности, брадикардия (частота сердечных сокращений <55 ударов/мин) и атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада 2-й и 3-й степени) и слабость. При необходимости уменьшите дозу или даже прекратите прием препарата для наблюдения. Дигоксин Лечение сердечной недостаточности долгое время приписывалось положительному инотропному эффекту дигиталиса, т.е. дигиталис оказывает положительный инотропный эффект путем ингибирования фермента Na+/K+-АТФазы в разрушающихся клетках миокарда, что повышает внутриклеточный уровень Na+, способствует обмену Na+-Ca2+ и повышает внутриклеточный уровень Ca2+. Результаты испытаний PROVED и RADIANCE показали, что пациенты с сердечной недостаточностью легкой и средней степени выраженности Пациенты получали пользу от терапии дигоксином независимо от того, был ли основной ритм синусовым или фибрилляцией предсердий, ишемической или неишемической кардиомиопатией, комбинированным или неосложненным применением ИАПФ; прекращение приема дигоксина приводило к ухудшению гемодинамики и клинических симптомов. Однако долгосрочные клинические наблюдения и исследования показали, что дигоксин только улучшает клинические симптомы, но не снижает смертность у пациентов с сердечной недостаточностью, поэтому его раннее применение не рекомендуется, также как и у пациентов с I классом сердечной деятельности по NYHA. Дигоксин - единственный положительный инотропный препарат, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в качестве эффективного средства лечения ЧМТ и наиболее широко применяемый в клинической практике. Основные побочные эффекты включают сердечную аритмию, желудочно-кишечные симптомы и нервно-психические симптомы. Вопреки общепринятому мнению, дигоксин безопасен и хорошо переносится. Побочные реакции наблюдаются в основном при высоких дозах, но высокие дозы не требуются для лечения сердечной недостаточности и наблюдаются клинически. Недавно в клинические испытания поступил новый ингибитор Na/K-АТФазы -----istaroxime. Этот препарат усиливает сократимость миокарда, стимулируя приток ионов кальция через заднюю цитоплазматическую мембрану натрий-кальциевого обменника миокарда. Предварительные исследования на животных показали более широкий и безопасный диапазон безопасности по сравнению с дигоксином. Результаты исследования HORIZON-HF, представленные на ACC 2008, показали, что истароксим усиливал сокращение миокарда и ускорял диастолу, а также улучшал насосную функцию сердца, не снижая артериального давления и не ускоряя частоту сердечных сокращений у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности (СОНС). Предполагается, что в ближайшем будущем этот препарат будет способствовать дальнейшему контролю симптомов сердечной недостаточности в клинической практике. V. Антагонисты рецепторов ангиотензина II В клинической практике мы обычно используем АРБ в качестве заместительной терапии для тех пациентов, которые не переносят терапию АПФ. В исследовании CHARM-Substitution более 2 000 пациентов с сердечной недостаточностью, которые не переносили АПФ, получали кандесартан, и результаты продемонстрировали снижение первичной конечной точки - сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ухудшения сердечной недостаточности - на 23%, что свидетельствует об эффективности кандесартана. Исследование Val-HeFT показало, что добавление сартана R к ИАПФ снизило комбинированную конечную точку смерти и инвалидности на 13% по сравнению с плацебо, а также улучшило класс сердечной функции, LVEF и качество жизни, со снижением смертности в подгруппе без ИАПФ. Недавнее накопление и уточнение клинических данных по АРБ привело к повышению статуса АРБ в лечении сердечной недостаточности. Их обычно начинают принимать с небольших доз и постепенно увеличивают до рекомендуемой или максимально переносимой дозы в зависимости от переносимости пациентом. Например, начальная доза кандесартана составляет 4-8 мг/сут, а рекомендуемая - 32 мг/сут; начальная доза ирбесартана - 150 мг/сут, а рекомендуемая - 300 мг/сут и т.д. Меры предосторожности при применении АРБ аналогичны мерам предосторожности при применении АПФ, во время применения необходимо контролировать артериальное давление, функцию почек и уровень калия. VI. Сосудорасширяющие средства Вазодилататоры используются в лечении сердечной недостаточности уже более 20 лет. С появлением в последние годы все большего числа многоцентровых рандомизированных контролируемых крупных серий долгосрочных клинических исследований клиницисты стали лучше понимать роль и эффективность вазодилататоров в лечении сердечной недостаточности. В клинической практике обычно используются нитроглицерин, антикардиологические препараты, нитропруссид натрия, фентоламин, незиритид, АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Вазодилататоры улучшают симптомы сердечной недостаточности путем снижения пред- и/или постнагрузки желудочков, особенно постнагрузки, и уменьшения митральной и трикуспидальной регургитации, что приводит к уменьшению объема желудочков, снижению давления наполнения желудочков и напряжения стенок желудочков и/или увеличению ударного объема при сохранении церебрального и сердечного перфузионного давления. Необходимо соблюдать осторожность при применении вазодилататоров, которые следует с осторожностью использовать у пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с гипотонией, и при необходимости в комбинации с добутамином5. Блокаторы кальциевых каналов не рекомендуется применять в первые 12 часов острой сердечной недостаточности, а нитропруссид натрия не следует использовать при острой сердечной недостаточности, связанной с АКШ, из-за его потенциальной возможности вызвать обкрадывание коронарных артерий. Что касается незиритида, несколько небольших клинических исследований (VMAC, PRECEDENT, EFFICACY, COMPARATIVE) показали, что незиритид улучшает симптомы и гемодинамический статус у пациентов с острой декомпенсацией ЧСС и значительно снижает частоту тяжелых аритмий по сравнению с добутамином, но влияние на инвалидность или смертность неизвестно. В настоящее время готовится большое клиническое исследование для ответа на вопрос о безопасности и эффективности незиритида у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. VII. Комбинация нейроэндокринных ингибиторов 1. комбинированное применение АПФ и бета-блокаторов: клинические испытания продемонстрировали синергический эффект этих двух препаратов, что может дополнительно снизить смертность у пациентов с ХБП. Важно подчеркнуть, что пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью необходимо лечить кардиостимуляцией, диуретиком и АПФ более двух недель, а затем добавить небольшую дозу бета-блокатора в дополнение к первоначальному лечению, медленно увеличивая дозу, чтобы достичь терапевтического или переносимого количества через несколько недель, а затем внимательно наблюдать и снижать или прекращать дозу, если сердечная недостаточность ухудшается. 2. АПФ в сочетании с антагонистами рецепторов альдостерона: Клинические испытания антагонистов рецепторов альдостерона проводились в сравнении со стандартным лечением на основе АПФ и подтвердили, что АПФ плюс антагонисты рецепторов альдостерона могут еще больше снизить смертность у пациентов с ХБП. 3. ACEI плюс ARB: имеющиеся клинические исследования противоречивы в своих выводах. В исследовании Val-HeFT комбинация валсартана и ИАПФ не снизила смертность. В комбинированном исследовании CHARM кандезартан в сочетании с ИАПФ снизил первичную конечную точку - сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу обострения сердечной недостаточности - на 15%. В исследовании VALIANT польза от комбинации валсартана с каптоприлом не была выше, чем от одного из препаратов, а побочные эффекты усилились. Результаты исследования ONTARGET, представленные на заседании Американского колледжа сердечно-сосудистой медицины (ACC) 2008 года, заставили по-новому взглянуть на проблему: ARB + ACEI, 1+1 не больше 2. Поэтому вопрос о том, можно ли сочетать ARB с ACEI для лечения сердечной недостаточности, все еще остается спорным. 4, комбинация ACEI, ARB и антагониста рецепторов альдостерона: Хотя спиронолактон использовался у 17% пациентов в исследовании комбинации CHARM, эксперты согласны с тем, что нет достаточных доказательств безопасности комбинации ACEI, ARB и антагониста рецепторов альдостерона, и это, безусловно, еще больше увеличит риск почечных аномалий и гиперкалиемии, поэтому его нельзя рекомендовать. 5. Тройная комбинация АПФ, АРБ и b-блокаторов: В испытаниях ELITE-2 и Val-HeFT ранее было установлено, что добавление АРБ повышает смертность у пациентов, уже использующих АПФ и b-блокаторы. Однако последующие испытания OPTIMAL, VALIANT и CHARM не подтвердили эти результаты. Таким образом, нет доказательств того, что АРБ в сочетании с b-блокатором или АРБ + АПФ в сочетании с b-блокатором наносят вред пациентам с сердечной недостаточностью. VIII. Антикоагуляционные и антитромбоцитарные средства Частота инсульта, легочной эмболии и эмболии периферических артерий у пациентов с сердечной недостаточностью выше, чем в общей популяции, что обусловлено расширенным и гипокинетическим внутрижелудочковым застоем крови, аномальным локальным движением стенок желудочков и повышенной активностью прокоагулянтных факторов. Первые сообщения о распространенности тромбоэмболии в Китае были в основном результатом посмертных исследований, которые свидетельствовали о высокой распространенности, тогда как ретроспективный анализ клинических исследований при сердечной недостаточности показал, что частота тромбоэмболии была невысокой, с ежегодной частотой 1,5%-3,5%. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) также является важной причиной смерти у пациентов с сердечной недостаточностью, а ХБП является явным фактором риска ВТЭ. Несколько ретроспективных анализов (SOLVD, PROMISE, V-HeFT) также не привели к единому мнению. Недавно завершившееся рандомизированное контролируемое исследование аспирина, варфарина или клопидогреля при сердечной недостаточности с низкой LVEF было слишком малочисленным, чтобы с уверенностью заключить, полезны ли они при сердечной недостаточности, и не подтвердило, какое лечение лучше.