Нормальная щитовидная железа представляет собой твердую ткань с однородной текстурой и весом около 20 г. Увеличенная щитовидная железа — это зоб. Если текстура остается однородной, то это называется диффузным зобом, а если присутствуют узлы, обычно множественные, то это называется узловым зобом. Узловой зоб может сочетаться или не сочетаться с гипертиреозом. В зависимости от причины возникновения заболевание классифицируется как эндемическое (распространенное в эндемичных районах), спорадическое и компенсаторное (после частичной тиреоидэктомии). В среднем городе или регионе заболевание в основном неэндемично и в основном носит спорадический характер.
Заболеваемость
Помимо некоторой доли спорадических узловых зобов, большинство узловых зобов связано с эндемическим дефицитом йода и поэтому является общемировым заболеванием. Заболеваемость выше в слаборазвитых странах, особенно в горных, полугорных и холмистых районах, удаленных от побережья, и может достигать 85% жителей. Примерно 20% населения мира живет в йододефицитных районах, и после проведения йодной профилактики в последние годы около 10% населения все еще страдает от эндемического зоба. В неэндемичных районах он, как правило, распространен. Распространенность в общей популяции составляет 4% среди взрослых в США и не менее 7% в Китае. Зоб обнаруживается клинически у пациентов с пальпируемыми узлами или имеющимся увеличением, многие из которых видны только микроскопически и не выявляются клинически, поэтому реальная частота встречаемости гораздо выше. Наличие узлов щитовидной железы отмечается в 50% случаев, 75% из которых являются множественными, а 25% — солитарными. Распространенность эндемического зоба выше в возрасте 10-18 лет, тогда как спорадический зоб встречается в основном у взрослых, причем частота его возникновения увеличивается с возрастом. Заболеваемость значительно выше у женщин, чем у мужчин, от 4 до 13 раз в зависимости от пола.
Причины
1. Дефицит йода в окружающей среде является признанной причиной зоба. Согласно стандартам ВОЗ, взрослым необходимо 150 мкг йода в день, а детям в возрасте от 1 до 10 лет — от 70 до 100 мкг. Женщины в период беременности и лактации испытывают повышенную потребность в йоде и склонны к его относительному дефициту. Если дефицит йода хронический, он влияет на выработку нарушений в щитовидной железе, приводя к увеличению секреции тиреотропного дома (ТТГ) гипофизом, стимулируя гиперплазию щитовидной железы и узлоподобные изменения.
2. Нарушение синтеза тироксина является основной причиной спорадического узлового зоба в неэндемичных районах.
(1) Употребление веществ, вызывающих гоитрин: некоторые вещества могут препятствовать синтезу или высвобождению гоитрина на определенном этапе процесса, что приводит к недостаточному образованию зоба с теми же последствиями, что и дефицит йода, например, тиоцианаты, фенолы и биофлавоноиды. Эти вещества или их предшественники часто встречаются в некоторых продовольственных культурах, таких как просо, сорго, бобы и овощи. Кроме того, нитраты могут способствовать развитию зоба.
(2) Препараты, вызывающие зоб: соединения тиомочевины, соли лития, некоторые препараты, такие как парааминосалициловая кислота и сульфаниламиды, способны вызвать зоб.
3. Соматические факторы Могут быть связаны с наследственностью. Считается, что возникновение зоба носит полигенный характер и может иметь место сочетание нескольких факторов.
4. послеоперационные компенсаторные факторы Когда щитовидную железу приходится удалять хирургическим путем по разным причинам, включая иссечение по поводу узлового зоба, оставшаяся щитовидная железа постепенно разрастается и увеличивается, чтобы производить достаточное количество зоба для нужд организма, что приводит к образованию зоба в виде остаточной ткани щитовидной железы.
5. другие факторы Некоторые исследования показали, что возникновение зоба может быть связано с аутоиммунитетом щитовидной железы. Кроме того, спровоцировать зоб может предшествующее облучение шеи. В последние годы было установлено, что высокий уровень йода также может привести к зобу.
Патогенез и патология
В соответствии с динамическим балансом гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, снижение уровня тироксина в организме приводит к увеличению секреции ЦГ по обратной связи, в то время как повышение уровня тиреоида приводит к отрицательной обратной связи и снижению выработки ЦГ. Щитовидная железа, как орган-мишень, полностью находится под регуляцией TsH. В щитовидной железе находятся клетки (фолликулярные эпителиальные клетки), которые также подвергаются нерегулярным циклическим изменениям в соответствии с метаболическими потребностями организма. При нарушении динамического баланса гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси гистологические изменения в щитовидной железе становятся еще более неравномерными, а если усиленная стимуляция ЩЖ продолжается или усугубляется, в щитовидной железе развиваются патологические изменения с медленным процессом и разнообразием гистологических изменений, которые можно разделить на пять фаз.
(1) Диффузное увеличение щитовидной железы с повышенной сосудистостью, в некоторых случаях с появлением небольших увеличенных фолликулов, но в основном с однородной гистологией.
(2) В щитовидной железе некоторые фолликулы продолжают увеличиваться, с усилением глиоза и появлением большего количества столбчатого эпителия, но в некоторых фолликулярных трюмах наблюдается бездействие и отсутствие дальнейших изменений, при этом размер фолликулов неравномерен, а гистологическая структура начинает демонстрировать гетерогенные изменения.
(3) Некоторые фолликулы продолжают увеличиваться, некоторые сливаются друг с другом, образуются узлы, сами узлы меняются по размеру и распределению, и щитовидная железа предстает в виде отдельных множественных узлов. Может возникнуть папиллярная гиперплазия фолликулярного эпителия, а также кровоизлияния внутри фолликулов. Ткани, окружающие крупные узлы, сдавливаются и постепенно становятся периневральными по отношению к узлу.
(4) Некоторые узелки продолжают увеличиваться, сливаются и становятся кистозными. Кровоизлияние все еще может произойти, так как узелки становятся нефункциональными, а комбинированный коллоид — тонким. Окружающие ткани становятся более сжатыми, внебрюшинные ткани атрофируются и возникает фиброз. Узлы щитовидной железы различаются по размеру, бывают неравномерно мягкими и твердыми, а также кистозными и солидными.
(5) Кистозная дегенерация продолжает развиваться, часто случаются кровоизлияния, может произойти некроз тканей внутри капсулы из-за ишемии, фиброз экстракапсулярной ткани щитовидной железы более выражен, может произойти кальцификация. Иногда в оставшейся относительно нормальной ткани щитовидной железы могут образовываться новые фолликулы.
В целом, патология узлового зоба характеризуется сосуществованием пролиферативных и атрофических поражений, прогрессивных и дегенеративных поражений, кистозных и солидных поражений.
Узловой зоб обычно определяется как нормально функционирующая щитовидная железа, но небольшой процент узловых зобов связан с гипертиреозом, особенно у пожилых пациентов с длительной историей заболевания. Этот гипертиреоз является вторичным.
Клиническая картина
Пациенты часто приходят в клинику, потому что замечают утолщение на шее при ношении воротничка или случайно пальпируют шишку в передней части шеи, а у многих пациентов ее обнаруживает врач во время физикального осмотра. Иногда в отдельных кистах возникает внутреннее кровотечение, и пациент обнаруживает внезапно появившуюся шишку на шее, которая быстро растет и сопровождается болью. Пациенты часто страдают от косметических проблем при значительном увеличении аренды или выпуклости в области шеи, а когда припухлость вырастает до определенного размера, могут появиться симптомы компрессии. Она часто проявляется в виде давления на трахею, с самостоятельной задержкой дыхания и одышкой, усиливающейся в положении лежа, и даже крупом. Если щитовидная железа увеличивается сбоку и сзади, сдавливание пищевода может вызвать затруднение глотания; сдавливание внутренней яремной вены может вызвать застой в ипсилатеральной стороне; сдавливание возвратного гортанного нерва может вызвать охриплость; вовлечение верхнего гортанного нерва может вызвать удушье и кашель.
Чем больше щитовидная железа, тем более заметной будет увеличенная шея или передняя часть шеи, а в случае более крупного человека — локальное возвышение или асимметрия. Нормальная щитовидная железа не прощупывается при пальпации, но может прощупываться при увеличении щитовидной железы, особенно когда щитовидная железа становится более твердой и легко поддается лепке. Узелки менее 125 px в диаметре плохо пальпируются, в то время как узелки 25 px и более обычно пальпируются, часто множественные, большие или маленькие, и неравномерно распределены. При наличии внутрикапсульного кровоизлияния киста напряжена при пальпации и может быть болезненной при надавливании. Если киста или сдавленная ткань щитовидной железы фиброзная или даже кальцифицированная, текстура становится твердой, и вся щитовидная железа неравномерно мягкая и твердая. При большом зобе следует обратить внимание на наличие признака Хорнера, который заключается в ипсилатеральном опускании лица, сужении зрачка и отсутствии потливости лица. У пациентов с задержкой дыхания без соответствующего увеличения щитовидной железы следует обратить особое внимание на наличие ретростернального зоба. При наличии охриплости необходимо провести обследование голосовых связок. После завершения обследования щитовидной железы не забудьте проверить лимфатические узлы с обеих сторон шеи и отметить любое их увеличение.
3. тесты визуализации
(1) Ультразвуковое исследование: Ультразвуковое исследование является предпочтительным. С его помощью можно определить наличие узелков и провести сканирование на наличие узелков менее 25px, размер узелков, являются ли узелки одиночными или множественными, а также являются ли узелки кистозными или солидными. Также полезно знать, есть ли ретростернальный зоб.
(2) КТ: КТ полезна для определения степени зоба, сдавливания трахеи и наличия ретростернального зоба.
(3) Ядерная визуализация: она может помочь понять размер и форму щитовидной железы и наличие узлов, а также определить природу узлов, классифицируя их на холодные, теплые и горячие в соответствии с глубиной изображения.
(4) Другие: В последние годы сообщалось, что использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) является достаточно точным в выявлении злокачественных узлов, но количество случаев невелико, и требуется больше опыта.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Щитовидная железа расположена на поверхности тела, поэтому ее легко осмотреть, а зоб и узлы легко обнаружить. Диагностика узлового зоба обычно не вызывает затруднений, однако следует отметить, что небольшие узлы часто не моделируются, но может возникнуть ощущение неровной текстуры щитовидной железы, в этом случае требуется ультразвуковое исследование, которое поможет определить наличие, размер и количество узлов. При необходимости следует провести дополнительные ядерные испытания. При постановке диагноза следует обратить внимание на наличие гипертиреоза. При больших щитовидных железах следует обратить внимание на наличие давления на возвратный гортанный нерв и симпатические нервы, трахею и вены. При подозрении на ретростернальный зоб в дополнение к УЗИ часто требуется проведение компьютерной томографии. Если обнаружена ретростернальная опухоль, ее следует дифференцировать от медиастинальной, которая полностью расположена в средостении, тогда как ретростернальный зоб обычно частично прикреплен к нижней части шеи над цитомелами, но если вся увеличенная щитовидная железа опускается и попадает в средостение, ее нелегко дифференцировать, и для диагностики полезна ядерная визуализация. Иногда также необходимо дифференцировать ее от аневризмы дуги аорты, которую нетрудно отличить из-за отчетливой пульсации аневризмы аорты.
Лечение
Узловой зоб — доброкачественное заболевание с длительным, медленным прогрессированием. Если нет давления, пациент будет ощущать дискомфорт только в передней части шеи, а если железа большая, то самым неприятным аспектом является ее неприглядный вид. Эндемический зоб, расположенный в эндемичных районах, поскольку он фактически является компенсаторным поражением, может быть удержан от прогрессирования или уменьшен до определенной степени путем введения адекватных доз йода. Подростковый зоб вызван резким увеличением потребности в тироксине в период роста и развития, а также является компенсаторным простым зобом. Это заболевание строго отличается от узлового зоба и может самостоятельно вернуться к норме после полового созревания без лечения, не говоря уже о хирургическом вмешательстве, и имеет высокий процент рецидивов, если увеличенная щитовидная железа была неправильно удалена, что приводит к еще большей потере функции щитовидной железы. У взрослых со спорадическим узловым зобом, если увеличение не очевидно, узлы не очень большие, равномерно распределены и не сильно влияют на внешний вид, в качестве альтернативной терапии можно давать препараты щитовидной железы. Во время лечения необходимо регулярно проверять дозировку лекарств в зависимости от того, уменьшилась ли увеличенная щитовидная железа и есть ли у пациента симптомы гипертиреоза. Заместительная терапия противопоказана при узловом зобе с гиперфункцией и должна применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями сердца. Дальнейшие исследования, включая ФНАБ, должны быть проведены во время пересмотра, особенно при подозрении на рак. Компенсаторная узловая гиперплазия после операции на щитовидной железе в принципе не должна подвергаться повторной операции, за исключением случаев, когда она значительно ухудшает внешний вид или приводит к образованию компрессионного оспина, а также если диагноз не является злокачественным или рак не рецидивировал. Однако иногда необходимо прибегнуть к хирургическому лечению.
Показания к операции.
(1) Щитовидная железа имеет большие размеры, это повлияло на ее внешний вид, и пациент настаивает на операции.
(2) Симптомы давления на соседние органы.
(3) Ретростернальный зоб.
(4) Большой зоб, который не только влияет на внешний вид
(5) Злокачественная опухоль не может быть исключена с помощью различных тестов.
(6) ФНАБ подтвердила наличие злокачественной опухоли
(7) Те, кто ранее подвергался хирургическому лечению по поводу аденомы щитовидной железы или зоба и имел рецидив, но особое внимание следует уделить исключению простого неравномерного увеличения оставшейся щитовидной железы.
(8) Вторичный гипертиреоз.
Хирургический подход: Не обязательно придерживаться объема удаления, требуемого стандартизированной большой тиреоидэктомией. Объем удаления может быть определен в зависимости от количества и распределения узлов. Если узлы по отдельности большие, а остальные узлы немногочисленны и более концентрированы, возможна частичная тиреоидэктомия. Если после частичной тиреоидэктомии в оставшемся образовании щитовидной железы все еще имеется несколько разрозненных узлов, их можно удалять по одному, сохраняя как можно больше нормальной ткани щитовидной железы. Если с одной стороны узлов немного, то щитовидную железу с этой стороны можно удалить с меньшим количеством узлов, но важно, чтобы они были удалены чисто. Если одна сторона раковая или подозрительная, может быть проведена лобэктомия с этой стороны и частичное иссечение с противоположной стороны. Ретростернальный зоб обычно можно удалить через шейный разрез, но для этого требуется эндотрахеальный наркоз. При больших зобах с длительной историей заболевания, особенно при наличии компрессии органов, следует следить за возможностью возникновения болезненности трахеи и отложить экстубацию трахеи, а при необходимости выполнить трахеотомию.