Что такое «взрослый штиль»?
Считается, что это аллергическое заболевание между ревматической лихорадкой и ювенильным ревматоидным артритом и очень похоже на острую системную форму ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла). Также считается, что это клиническая стадия ревматоидного артрита или его клинический вариант. Также считается, что это отдельное заболевание, включающее в себя как болезнь Стилла, развившуюся у взрослых, так и непрерывные случаи болезни Стилла, возникшие в детстве и рецидивировавшие во взрослом возрасте (детско-взрослая болезнь Стилла).
Однако у большинства пациентов в течение длительного времени не наблюдалось никаких остаточных явлений, таких как тугоподвижность суставов или деформация. Возникновение AOSD, популяция больных, HLA-типирование, особенности поражения суставов, отрицательные антиядерные антитела (ANA) и ревматоидный фактор (RF), а также прогноз заболевания — все это в настоящее время рассматривается как явное отличие от ревматоидного артрита, и это два разных заболевания. В настоящее время это заболевание классифицируется как ревматоидное иммунологическое.
I. Этиология и патогенез
У пациентов с AOSD наблюдается снижение количества Т 4 хелперных клеток, увеличение Т 8 супрессорных клеток, снижение общего количества Т лимфоцитов и увеличение количества нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов, что свидетельствует о нарушении клеточного иммунитета. Кроме того, снижение уровня комплемента в сыворотке крови и увеличение иммунных комплексов также свидетельствуют о нарушениях гуморального иммунитета.
2. Инфекции У 70% пациентов есть фарингит и гингивит, и у большинства пациентов повышены титры анти-О, которые, как считается, связаны со стрептококковой инфекцией. У небольшого числа пациентов были выделены противовирусные антитела, и еще предстоит изучить, имеет ли место вирусная инфекция.
Генетика Сообщалось, что заболевание связано с экспрессией антигенов гистосовместимости, таких как HLA-B 8, BW 35, BW 44 и последовательности DRB1, что позволяет предположить связь между генетикой и восприимчивостью пациента и проявлением заболевания.
4. Психологические факторы Некоторые зарубежные исследования указывают на определенную связь между психическим и рабочим стрессом и развитием заболевания.
5, Аллергические реакции У большинства пациентов с AOSD повышен уровень IgE в сыворотке крови и выявляются низкие уровни специфических IgE к различным аллергенам, но нет значительной корреляции между уровнем IgE и тяжестью заболевания. Это позволяет предположить, что аллергические реакции I типа вовлечены в патогенез AOSD. Существует единое мнение, что это заболевание является постинфекционной метаплазией, возможно, сочетанием хронической инфекции и аллергических или аутоиммунных реакций. В заключение следует отметить, что существует множество новых научных взглядов и теорий на этиологию и патогенез заболевания, и исследования в этой области стали актуальной темой в понимании AOSD.
Клинические проявления
Заболевание чаще всего встречается у молодых людей в возрасте 18-32 лет, причем распространенность заболевания примерно одинакова у обоих полов. Основными проявлениями являются лихорадка, сыпь, артралгии, затем боль в горле, увеличенные лимфатические узлы и увеличенные печень и селезенка.
Лихорадка — самый распространенный и самый ранний симптом заболевания. Более чем у 80% пациентов наблюдается типичная ремиттирующая лихорадка, обычно с внезапным повышением температуры до 39°C и более вечером, с ознобом или без него, но температура может снизиться до нормальной самостоятельно утром следующего дня без облегчения жара. Температура обычно достигает пика один раз в день, но два раза в день бывает редко.
Типичной сыпью является оранжево-красная макулярная сыпь или макулопапулезная сыпь, иногда с переменным рисунком и может быть похожа на крапивницу. Сыпь в основном располагается на туловище и конечностях, но может быть и на лице. Характерной особенностью сыпи является то, что она часто сопровождает лихорадку, которая часто начинается вечером и исчезает на следующее утро, когда лихорадка спадает.
Другой кожной аномалией является диффузная эритема с легким зудом, вызванная механическим раздражением, таким как складывание одежды, постельного белья, расчесывание или горячие ванны.
(iii) Суставы и мышцы — почти у 100% пациентов наблюдаются боли в суставах, артрит встречается более чем в 90% случаев. Чаще всего вовлекаются коленные и лучезапястные суставы, затем голеностопные, плечевые и локтевые суставы, также могут быть вовлечены проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и дистальные межфаланговые суставы. На ранних стадиях заболевания количество вовлеченных суставов невелико, но в дальнейшем оно может увеличиваться и переходить в полиартрит. Во многих случаях хрящевая и костная ткань пораженных суставов может быть повреждена эрозией, так что на поздних стадиях может возникнуть тугоподвижность и деформация суставов. Мышечная боль является распространенным явлением, составляя более 80% случаев. У большинства пациентов наблюдаются мышечные боли различной степени выраженности и лихорадка, а у некоторых — мышечная слабость и легкое повышение уровня мышечных ферментов.
④ Боль в горле — у большинства пациентов боль в горле возникает в начале заболевания, иногда присутствует на протяжении всего заболевания, появляется или усиливается при повышении температуры и проходит после снижения температуры. Могут наблюдаться заложенность глотки, гиперплазия лимфатических фолликулов в задней стенке глотки и увеличенные миндалины, отрицательные культуры мазка из глотки и неэффективная антимикробная терапия.
⑤ Другие клинические проявления — может наблюдаться увеличение периферических лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, боли в животе (редко напоминающие острый живот), плеврит, перикардиальный выпот, миокардит и пневмония. Реже встречаются аномалии почек и центральной нервной системы, а также повреждения периферических нервов. У некоторых пациентов может наблюдаться острая дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, тампонада перикарда, констриктивный перикардит, диффузная внутрисосудистая коагуляция (ДВС), тяжелая анемия и некротизирующая лимфаденопатия.
Диагностические критерии стилла у взрослых
Специфических методов диагностики этого заболевания не существует, в стране и за рубежом разработано множество диагностических или классификационных показателей, но единых показателей до сих пор нет. В последние годы в некоторых статьях сообщается, что ферритин (SF) сыворотки крови значительно повышен во время активной фазы заболевания, превышая нормальное значение более чем в 5-10 раз и параллельно с активностью заболевания, что может быть использовано в качестве контрольного показателя для диагностики заболевания и критерия для наблюдения за активностью заболевания и мониторинга эффективности. Для диагностики заболевания рекомендуются следующие критерии: лихорадка ≥ 39°C
Артрит/артралгия
Ревматоидный фактор <1:80 Антинуклеарные антитела <1:100 Любые два из перечисленных ниже в дополнение: количество лейкоцитов в крови ≥ 15 x 109/L кожная сыпь плеврит или перикардит гепатомегалия или спленомегалия или генерализованное увеличение поверхностных лимфатических узлов Кроме того, данное заболевание является клиническим диагнозом или диагнозом исключения, поэтому во время диагностики необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, сыпью и артритом, включая различные инфекции (вирусные инфекции, бактериальный эндокардит, септицемия, туберкулез, сифилис, болезнь Лайма и т.д.), злокачественные новообразования (лейкоз, лимфома и т.д.), иммунологические заболевания (системная красная волчанка, смешанные заболевания соединительной ткани, различные васкулиты, реактивный артрит, ревматическая лихорадка, узловатая эритема и т.д.) и лекарственные аллергии. Также проводится тщательный мониторинг заболевания во время последующего лечения для дальнейшего исключения возможных оккультных заболеваний и редких состояний. Имеются сообщения о том, что небольшие абсцессы печени, злокачественный гистиоцитоз и забрюшинная ретикулоцитарная саркома были ошибочно диагностированы как AOSD. IV. Лечение 1. глюкокортикоиды: преднизон 1 мг/(кг・день), постепенно снижать дозу после улучшения симптомов, общий курс лечения не должен превышать 6 месяцев. Общий курс лечения не должен превышать 6 месяцев. Для закрепления эффективности во время снижения дозы могут быть добавлены нестероидные препараты. В случае низкой эффективности может быть использована шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона. 2. Нестероидные противовоспалительные препараты: в легких случаях можно использовать только НПВС, например, напроксен 0,2 г два раза в день, индометацин 25 мг три раза в день и фотаролимус 25-60 мг три раза в день. 3. противоревматические препараты медленного действия: если болезнь плохо контролируется в течение длительного времени и глюкокортикоиды неэффективны, можно использовать следующие препараты. Метотрексат, рейдер, пеницилламин, сульфасалазин и Radix Polygoni и т.д. Дозировку см. в разделе "Лечение ревматоидного артрита". (i) Острая фаза Около 1/4 пациентов хорошо реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и прогноз у этих пациентов, как правило, лучше. До появления селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) широко использовались высокие дозы энтерального аспирина и индометацина. При применении НПВС следует обращать внимание на такие побочные эффекты, как гепатотоксичность и внутрисосудистая коагуляция. Системные глюкокортикоиды необходимы в следующих случаях. (1) НПВС не эффективны или имеют токсичные побочные эффекты, такие как печеночная недостаточность или рецидив после снижения дозы; (ii) Тяжелые состояния, такие как тампонада перикарда, миокардит, тяжелая пневмония, внутрисосудистая коагуляция и другие серьезные повреждения органов. Обычная доза гормонов - преднизон 0,5~1 мг/кг/день. Несколько тяжелобольных пациентов нуждаются в шоковой терапии метилпреднизолоном. (ii) Хроническая фаза Основная проблема - артрит. Паллиативные средства (включая золото, гидроксихлорохин, салазосульфапиридин и пеницилламин) могут помочь в борьбе с артритом и другими хроническими системными патологиями. В упорных случаях применяются иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, циклофосфамид и циклоцитин. Через десять лет после начала заболевания около половины пациентов все еще нуждаются в паллиативных препаратах, а треть из них - в сопутствующих низкодозированных гормонах. V. Прогноз Прогноз для большинства пациентов благоприятный. У 1/5 пациентов ремиссия наступает в течение года и в дальнейшем рецидивов не наблюдается. У 1/3 пациентов после нескольких рецидивов наступает полная ремиссия, время которой варьируется, но рецидивы часто более легкие и короткие по продолжительности, чем первоначальные. У остальных пациентов наблюдается хроническое течение, в основном с хроническим артритом, а в некоторых случаях с тяжелым разрушением суставов, что приводит к анкилозу суставов и даже артропластике. Полиартрит (вовлечено ≥4 суставов) или вовлечение стопы, плечевого или тазобедренного суставов, как правило, становится хроническим. Кроме того, больные с детским началом, требующие системной гормональной терапии в течение более 2 лет, также имеют плохой прогноз. Причины смерти включают острую печеночную недостаточность, диффузное внутрисосудистое свертывание крови, вторичный амилоидоз и сепсис.