Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, основным клиническим проявлением которого является синовит и хронический полиартрит. Он встречается во всех этнических группах и имеет среднюю распространенность в мире 1%. Распространенность ревматоидного артрита в большинстве западных стран составляет от 0,5% до 1%. Самый низкий уровень распространенности — в некоторых азиатских странах, таких как Япония и Китай. Заболевание встречается преимущественно у молодых людей в возрасте от 20 до 50 лет, причем существуют значительные гендерные различия: заболеваемость у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин, а заболеваемость у женщин увеличивается с возрастом, причем пик заболеваемости приходится на возраст до 45 лет.
Причина ревматоидного артрита до сих пор неизвестна, а Спектор и др. обнаружили 20% конкордантность ревматоидного артрита у однояйцевых близнецов, что означает, что почти 80% ревматоидного артрита вызвано экологическими или другими негенетическими индивидуальными факторами.
I. Образ жизни и окружающая среда
1. курение и употребление алкоголя
Курение и употребление алкоголя является поведенческим фактором риска. По данным популяционного исследования случай-контроль, проведенного Voigt и др., у женщин, которые выкуривали 20 и более пачек в год, отношение шансов (ОР) составило 1,5 (от 1,0 до 2,0). О связи между потреблением алкоголя и ревматоидным артритом сообщалось в немногих исследованиях.
2. диетические факторы
Популяционное исследование случай-контроль, проведенное Шапиро и др., включало 324 новых случая и 1 245 контрольных случаев. обнаружили, что потребление жареной или вареной рыбы связано со снижением риска развития ревматоидного артрита, но не других видов рыбы. Возможно, обилие n-3 жирных кислот в рыбе помогает предотвратить развитие ревматоидного артрита.
3. экологический климат
Китайские ученые также обнаружили в ходе исследований методом случай-контроль, что возникновение ревматоидного артрита связано с сыростью и холодом в жилой и рабочей среде, с ОР 3,87 и 28,26 соответственно. Считается, что холод и сырость действуют как системный стимулятор, воздействуя на иммунную систему людей с определенными генетическими признаками, вызывая их изменение и тем самым способствуя развитию ревматоидного артрита. Кроме того, холод и сырость действуют как неблагоприятные факторы окружающей среды, которые могут запускать или усугублять действие определенных патогенных факторов, приводя к развитию ревматоидного артрита через аутоиммунные механизмы. За рубежом о подобных случаях не сообщалось. Поэтому взаимосвязь между холодом и влажностью и ревматоидным артритом требует дальнейшего изучения.
4. Социально-экономический статус
Проспективное исследование Bankhead et al. не выявило тенденции к увеличению заболеваемости с уменьшением социального класса. Авторы пришли к выводу, что хотя некоторые исследования показали, что низкий социально-экономический статус связан с плохими результатами при ревматоидном артрите, это может быть связано с различиями в поведении в отношении здоровья или сопутствующими заболеваниями, а не с прямым влиянием социально-экономического статуса на болезнь.
II. Инфекционные факторы
Исследование Darwish et al. показало, что у пациентов с ревматоидным артритом в 2,2 раза больше случаев тонзиллита в анамнезе, чем в контрольной группе. Предполагается, что некоторые детские инфекции связаны с ревматоидным артритом. Сообщалось, что инфекционные агенты могут вызывать ревматоидный артрит напрямую, минуя многочисленные пути аутоиммунного воздействия, поскольку инфекционные агенты могут быть первичными детерминантами и легче всего поддаются коррекции или очистке. Однако эпидемиологическое исследование Symmons et al. с использованием метода «случай-контроль» не выявило различий в истории инфекции в детстве между больными и контрольной группой.
1. бактерии
Ревматоидный артрит связан с инфекцией микобактерий, и первоначально было обнаружено, что антитела IgG и IgA к микобактериям присутствуют в сыворотках пациентов с ревматоидным артритом и значительно превышают норму против Mycobacterium Hsp60. Высокая экспрессия Hsp60 была также обнаружена в экспериментах на животных. Liu et al. протестировали 31 пациента с ревматоидным артритом на пролиферацию первичных лимфоцитов против четырех различных стафилококковых эндотоксинов (SEs) и обнаружили, что у пациентов с ревматоидным артритом пролиферативный ответ на четыре SEs был ниже, чем у нормального контроля, предполагая, что это отражает только общий иммунный регуляторный статус пациентов с ревматоидным артритом и не указывает на связь между SEs и ревматоидным артритом. Связь между СЭ и течением ревматоидного артрита не была предложена. У некоторых инбредных штаммов мышей пептидогликаны из фрагментов клеточной стенки бактерий, таких как стрептококк и другие бактерии, вызывали заболевание, похожее на ревматоидный артрит. Это не только подтверждает важную роль бактерий в развитии ревматоидного артрита, но и говорит о том, что современные концепции инфекции и аутоиммунного заболевания широки и пересекаются друг с другом.
2. Вирусы
У пациентов с ревматоидным артритом показатели и титры положительных антител против антигена оболочки EBV (EBVCA) выше нормы, а некоторые полисахаридные компоненты EBVCA имеют структурное сходство с третьей полиморфной областью DR4. Титры антител против ядерного антигена EBV (EBNA), EBVCA и раннего антигена (EA) были значительно выше в сыворотках больных ревматоидным артритом, чем у нормальных людей, а фрагмент ДНК EBVBamHK длиной 240 п.н. был амплифицирован из клеток, выделенных из синовиальной мембраны больных ревматоидным артритом. Эти данные дают определенную поддержку доказательствам инфекции EBV, а обнаружение цитомегаловируса (CMV) и ДНК EBV в синовиальных мембранах 6% пациентов с ревматоидным артритом Mousavi et al. предполагает, что эти вирусы связаны с развитием заболевания у меньшинства пациентов с ревматоидным артритом.
III. Индивидуальные факторы
1. Ожирение
Популяционное исследование методом случай-контроль, проведенное Symmmons et al., показало, что ожирение (ИМТ ≥30) повышает риск развития ревматоидного артрита (ОР3,74, 1,14-12,2), в то время как у людей с избыточным весом (ИМТ25-29) риск не был повышен. Считается, что это может быть связано с метаболизмом эстрогена у людей с ожирением. Voigt и др. обнаружили более высокий риск у людей с высоким ИМТ, чем у людей с низким ИМТ, предполагая, что это может быть связано с увеличением эндогенного эстрогена у людей с ожирением, особенно у женщин в постменопаузе. Однако когортные исследования других ученых не выявили значительной корреляции между ожирением и развитием ревматоидного артрита.
2. психосоциальные факторы
Одно исследование показало, что больше пациентов с ревматоидным артритом жили в семьях с высоким уровнем конфликта (OR5), низкой агрегацией (OR2) и низкой экспрессией (OR2.5) по сравнению с контрольной группой. Однако психосоциальные факторы, такие как ранняя смерть родителей и психическая нагрузка, не были связаны с началом ревматоидного артрита, что позволяет предположить, что боль и двигательные нарушения, вызванные ревматоидным артритом, приводят к изменению первоначальных черт личности пациентов, то есть психосоциальные факторы являются скорее следствием, чем причиной ревматоидного артрита. Conway et al. также не обнаружили, что у пациентов с ревматоидным артритом были чрезмерные жизненные события за год до начала ревматоидного артрита.
3. история травм, операций и переливания крови
Арвиш и др. обнаружили, что история травм также является сильным фактором риска (OR4), а китайские ученые сделали аналогичные выводы, предположив, что травма изменяет иммунную функцию организма, что приводит к повышенной восприимчивости к определенным патогенным факторам или усугубляет уже существующие иммунные дисфункции. Травма также может оказывать прямое патогенное воздействие, либо через повреждение суставов, вызывающее образование дегенеративных антигенов, которые могут вызвать аутоиммунную реакцию, либо через травму, при которой вредные факторы попадают непосредственно в суставы и вызывают заболевание.
IV. Факторы, связанные с женщинами
1. менархе, беременность, роды и лактация
Чем раньше первая беременность, тем ниже риск развития ревматоидного артрита. Неудачная беременность (т.е. менее 25 недель беременности) не изменяет риск развития ревматоидного артрита. Защитный эффект беременности не был связан с приемом оральных контрацептивов, HLA-DR4 позитивностью или семейной историей ревматоидного артрита. Популяционное исследование Spector et al. выявило защитный эффект беременности, оральных контрацептивов на ревматоидный артрит. daSilva et al. предположили, что беременность облегчает течение ревматоидного артрита и может быть предрасполагающим фактором для изменения развития ревматоидного артрита в более позднем возрасте. Эти факторы включают повышение уровня эстрогена, увеличение количества гликопротеинов, связанных с беременностью, снижение уровня IgG без галактозы и стимуляцию иммунной системы отцовскими HLA-антигенами.
2. оральные контрацептивы
Было проведено множество исследований связи между оральными контрацептивными таблетками (ОКП) и ревматоидным артритом, но результаты сильно различаются. Большинство исследований методом случай-контроль показали защитный эффект OCP, в то время как меньшее количество когортных исследований продемонстрировали результаты, подтверждающие этот вывод. Исследования на базе больниц показали защитный эффект у бывших и нынешних пользователей по сравнению с теми, кто никогда не использовал OCP, а также у тех, кто использует их длительное время. Однако популяционные исследования не подтвердили это заключение, и авторы пришли к выводу, что убедительных доказательств защитного эффекта OCP при ревматоидном артрите нет.