С повышением уровня жизни людей и изменением их рациона питания заболеваемость диабетом значительно возросла. Число людей с диабетом в Китае достигло 50 миллионов, что составляет 1/5 от общего числа диабетиков в мире, со вторым по распространенности показателем в мире, и увеличивается со скоростью не менее 3 000 человек в день. Хотя применение инсулина и препаратов, снижающих уровень глюкозы, позволило людям с диабетом жить дольше, диабетическая ретинопатия (гликоретинопатия), микрососудистое осложнение диабета, стала второй ведущей причиной ухудшения зрения и слепоты во всем мире.
Что такое глюкозная ретинопатия?
Глюкозная ретинопатия — это заболевание глазного дна, которое развивается, когда стенки кровеносных сосудов сетчатки разрушаются из-за хронической гипергликемии, начиная с небольших кровоизлияний и экссудатов в сетчатке; позже сосуды истончаются и закупориваются, а большие участки сетчатки становятся ишемичными и гипоксичными, что стимулирует образование новых кровеносных сосудов. Эта неоваскуляризация, растущая в гипоксической среде, хрупка и очень подвержена спонтанному разрыву, при котором в стекловидное тело и сетчатку поступает огромное количество крови и происходит серьезная потеря зрения. Фиброзная ткань, окружающая неоваскуляризацию, также сокращается, натягивая сетчатку и вызывая ее отслоение, что приводит к слепоте. Вторичная неоваскулярная глаукома также вызывает слепоту.
Вероятность и степень развития диабетической ретинопатии зависит от длительности диабета и степени метаболических нарушений, возраста начала диабета, продолжительности заболевания, генетических факторов и контроля диабета. Согласно статистическим данным, вероятность развития ретинопатии у китайских пациентов с диабетом составляет: от 5 до 9 лет — около 10%; после 15 лет — около 50%; после 25 лет — от 80% до 90%. В экономически развитых странах Европы и США ретинопатия стала основной причиной слепоты у людей в возрасте от 20 до 60 лет. В США на диабетическую ретинопатию приходится 25% случаев слепоты у взрослых старше 40 лет, а в Китае она поднялась до четвертой ведущей причины слепоты на глаза.
Почему так много диабетиков становятся слепыми?
Почти 90% пациентов с медицинским диагнозом «диабет» не проходят регулярные обследования глаз по предписанию врача, и многие из них могут уже иметь ретинопатию и находиться на продвинутой стадии заболевания. На ранних стадиях ретинопатии нет никаких симптомов, глаза не красные и не болезненные, зрение нормальное, поэтому пациенты часто не замечают ее, пока неоваскуляризация не разорвется и не начнет кровоточить или не вызовет тракционную отслойку сетчатки и внезапную и тяжелую потерю зрения, а пациент и не подумает обратиться к офтальмологу. В прошлом операция витрэктомии требовала дорогостоящих инструментов, которыми не могли оснастить многие больницы; она требовала очень высокой операционной техники, включая витрэктомию, внутриглазную электрокоагуляцию, газожидкостную операцию Процедура требует высокого уровня технического мастерства, включая витрэктомию, внутриглазную электрокоагуляцию, газожидкостный обмен, внутриглазную лазерную коагуляцию и интравитреальное введение инертного газа, а хирург должен иметь специальную подготовку и клинический опыт в области глазной микрохирургии и лазерной терапии, среди прочего. Эти условия ограничили широкую доступность и применение операции витрэктомии.
Есть ли надежда восстановить зрение, если у меня гликозурия?
Прогноз при прогрессирующей диабетической ретинопатии не может быть обобщен. Пациенты должны как можно раньше пройти детальное обследование в больнице, которая располагает средствами для полной оценки степени поражения и функционального состояния сетчатки, а также взвесить все «за» и «против», чтобы принять решение о необходимости операции. В более тяжелых случаях пациентам может быть рекомендовано пройти флуоресцентную ангиографию глазного дна (ФФА), результаты которой важны для врача, чтобы определить тяжесть поражения и определить следующий шаг в лечении. У некоторых пациентов, хотя центральное зрение после операции может не восстановиться, поле зрения может быть расширено, что по-прежнему важно для пациентов с тяжелыми поражениями обоих глаз или тех, кто уже ослеп на один глаз.
Своевременное лазерное и хирургическое лечение может спасти большинство пациентов с диабетом от слепоты. Лазерная фотокоагуляция сетчатки может быть выполнена амбулаторно при условии строгого контроля уровня глюкозы в крови. В тяжелых случаях кровоизлияния в стекловидное тело и отслоения сетчатки обязательна госпитализация для проведения «витрэктомии» в сочетании со сложной операцией по восстановлению сетчатки.
Современная витрэктомия позволила вылечить многие «неизлечимые» заболевания и дала возможность тысячам слепых людей снова видеть. После операции пациенты часто хорошо видят и могут самостоятельно передвигаться. В некоторых случаях после операции глаз восстанавливает достаточное зрение и позволяет пациенту снова читать или водить машину.
Что такое витрэктомия?
Операция витрэктомии возникла в начале 1970-х годов и выполняется с помощью специальной иглы-троакара, которая прокалывает непосредственно белок глаза, создавая необходимый доступ к полости стекловидного тела через три игольных глазка. Первоначально для витрэктомии использовался наконечник 17G (диаметр 1,5 мм) Этот инструмент требовал манжеты из оптического волокна, чтобы сделать склеральный разрез размером 2,3 мм.
В 1974 году был разработан биохирургический наконечник меньшего диаметра 0,9 мм (20G), и эта система используется до сих пор, поскольку разрезы большие и требуют наложения швов для закрытия разрезов. В 2001 году была создана микрохирургическая система с биохирургическим наконечником 25G (диаметр 0,5 мм), которая использует троакарную иглу для прямого прокола бульбарной конъюнктивы и склеры в стекловидную полость, быстро создавая три канала, необходимые для процедуры. Ирригационная трубка 25G вводится в глаз через троакар и имеет более высокую частоту резания и силу всасывания. Конъюнктивальные и склеральные раны способны самостоятельно закрываться после удаления троакара, что позволяет избежать необходимости наложения швов, при слабой послеоперационной воспалительной реакции и быстром восстановлении. Это упрощает операцию, снижает травматичность процедуры и экономит время. Прорыв был совершен в биохирургии, которая стала минимально инвазивной.
Хирург одной рукой управляет подсветкой световода, другой — биохирургическим наконечником, при этом один ножной переключатель управляет частотой резания, а другой — операционным микроскопом. Биохирургическая головка входит в полость стекловидного тела для удаления интравитреальных сгустков крови, разрастания фиброзной мембраны и уменьшения растяжения и отслоения сетчатки для облегчения ее репозиции. Если морщины сетчатки слишком сильны, чтобы их можно было вправить, может потребоваться ретинопексия. Во время процедуры также может быть введена тяжелая вода, которая действует как дорожный каток, помогая сплющить сетчатку, но тяжелая вода должна быть удалена и заменена инертным газом или силиконовым маслом для заполнения полости стекловидного тела, после чего проводится лазерная фотокоагуляция сетчатки для укрепления фиброзных спаек между сетчаткой и прилегающими тканями, торможения ухудшения состояния сосудов в области поражения и остановки прогрессирования поражения сетчатки, что позволяет сохранить зрительные функции большинства пациентов.
Если у пациента тяжелая катаракта, можно провести комбинированное удаление катаракты ультразвуком в сочетании с трансфлатальной витрэктомией, экстракцию катаракты плюс имплантацию ИОЛ в сочетании с трансфлатальной витрэктомией и репозицией сетчатки.
Какую степень диабетической ретинопатии следует лечить хирургическим путем?
1. сильное скопление крови в стекловидном теле, которое не рассасывается в течение 6-8 недель, и рост новых кровеносных сосудов в полость стекловидного тела должны быть прооперированы как можно скорее.
2. отслоение сетчатки с ранней макулярной тракцией должно быть прооперировано как можно раньше.
3, смешанная отслойка сетчатки.
4, плотное преретинальное кровоизлияние и премакулярная фиброзная мембрана.
5, тяжелая прогрессирующая фиброваскулярная пролиферация сетчатки.
6, кровоизлияние в стекловидное тело в сочетании с ранней неоваскуляризацией радужки.
7. катаракта в сочетании с кровоизлиянием в стекловидное тело: в настоящее время экстракция катаракты, витрэктомия и имплантация ИОЛ в основном проводятся в рамках одной операции, что способствует послеоперационному восстановлению зрения. Интраоперационная или послеоперационная тотальная фотокоагуляция сетчатки.
8. Гемолитическая глаукома: Гемолитическая глаукома часто возникает после витрэктомии при диабетической ретинопатии с кровоизлиянием в стекловидное тело, особенно в афакичных глазах. Промывание полости стекловидного тела или повторное иссечение стекловидного тела проводится, когда ВГД невозможно контролировать с помощью лекарств.
Какую подготовку необходимо провести перед операцией?
1. системное обследование: перед операцией попросите эндокринолога или терапевта помочь контролировать уровень сахара в крови, а также назначить соответствующее лечение при сочетанной гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваниях. Пациенты, которые уже находятся на гемодиализе, должны обратиться к нефрологу за советом о сроках проведения операции. Молодым пациентам часто назначают инсулин для предотвращения кетоза. Пациенты с уровнем глюкозы в крови выше 300 мг% или кетозом не должны подвергаться хирургическому вмешательству.
2. Обследование глаз: необходимо провести подробное предоперационное обследование глаз, включая остроту зрения, внутриглазное давление, угол предсердия, хрусталик, радужку, стекловидное тело и сетчатку. Фундус-ангиограмма с флуоресцеином может дать представление о степени неоваскуляризации сетчатки. Если стекловидное тело мутное и дно не видно четко, проводится ультразвуковое и электрофизиологическое исследование, которое поможет определить функцию и морфологию сетчатки.
Что я должен делать после операции?
При простом удалении кровоизлияния в стекловидное тело пациента следует выписать из больницы через несколько дней без положения лежа. Однако во избежание повторного кровотечения следует избегать немедленных физических упражнений и физической работы.
Пациентов, которым был введен инертный газ или силиконовое масло, следует положить на живот, чтобы газ или силиконовое масло всплыли к сетчатке и облегчили ее репозиционирование, хотя это может быть невыносимо для пациента, который вынужден находиться на животе 24 часа в сутки.
Все пациенты должны регулярно наблюдаться после операции в строгом соответствии с предписаниями врача и, при необходимости, получать дополнительную лазерную фотокоагуляцию. Иногда после 1-3 месяцев поглощения газа сетчатка может снова кровоточить или отслаиваться, и офтальмолог может рекомендовать повторную операцию, включая более простую замену газа в крови, интравитреальное введение антисосудистого эндотелиального фактора роста или более сложную витрэктомию.
В заключение
В заключение следует отметить, что при обнаружении диабетической ретинопатии важно отнестись к этому серьезно. Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови и регулярно проводить осмотр глаз, чтобы выявить и вылечить диабетическую болезнь глаз на ранней стадии, независимо от того, есть ли изменения в зрении. Не ждите, пока ваше зрение ухудшится, а ретинопатия, возможно, станет более прогрессирующей, прежде чем обращаться за медицинской помощью. Многие пациенты с прогрессирующей диабетической ретинопатией, которая ранее считалась неизлечимой, все еще могут частично восстановить зрение благодаря постоянному совершенствованию лазерных и хирургических методов лечения и оборудования. Поэтому и врачи, и пациенты должны быть уверены в том, что стремятся к раннему лечению и наилучшему исходу.
Возможное хирургическое лечение диабетической ретинопатии требует тесного сотрудничества между пациентом и хирургом, а для достижения хорошего результата необходимы взаимное доверие и терпение. Это процесс, который может занять от одного до шести месяцев борьбы с болезнью и требует сотрудничества пациента и хирурга. Если операция проходит успешно (как правило, процент успеха составляет от 70% до 80%), большинство пациентов смогут восстановить зрение, чтобы справляться с повседневной жизнью, вернуться к работе и наслаждаться прекрасным миром, что является лучшей наградой, на которую могут рассчитывать офтальмолог и пациент.