Зрительный нерв — это путь зрительных сигналов, связывающий мозг и глаз, и его повреждение может привести к частичной или даже полной потере зрения.
Наиболее распространенным типом травматической нейропатии зрительного нерва является контузия зрительного нерва, которая является серьезной офтальмологической чрезвычайной ситуацией, которая может привести к потере зрения в легких случаях и слепоте в тяжелых случаях.
Контузия зрительного нерва, или непрямая травма зрительного нерва, — это ударная травма зрительного нерва, вызванная внешней силой на расстоянии от зрительного нерва, передаваемой через кость или движение глаза. Травма может произойти без внешних или начальных проявлений повреждения фундуса, но с различной степенью нарушения зрения.
I. Анатомические основы контузии зрительного нерва
Зрительный нерв — уникальный нерв в головном мозге, содержащий около 1,2 миллиона аксонов и разделенный на четыре сегмента: интраорбитальный, интраорбитальный, интратубулярный и интракраниальный.
Интраканаликулярный сегмент зрительного нерва является наиболее уязвимым местом для непрямого повреждения. Зрительный канал лежит между двумя основаниями птеригоидного отростка и содержит зрительный нерв, менинги, глазную артерию и симпатические волокна. Зрительный канал представляет собой узкий костный просвет, а зрительный нерв удерживается твердой мозговой оболочкой в зрительном отверстии, где твердая мозговая оболочка, окружающая зрительный нерв, и костная оболочка просвета сливаются в единый слой и прочно прикрепляются к окружающей надкостнице и костной стенке.
Особая анатомия зрительного канала
Особая анатомия зрительного канала делает внутренний сегмент зрительного нерва восприимчивым к травме: после удара по черепу внешней силой сила передается через костную стенку в зрительный канал, смещая костную стенку, надкостницу и твердую мозговую оболочку, но не зрительный нерв, в результате чего возникают относительные сдвиговые силы, приводящие к травме зрительного нерва. Поврежденный зрительный нерв становится отечным и может только «страдать» и сдавливаться в ограниченном пространстве костного канала. В то же время разрыв или растяжение костной оболочки внутри костного канала может вызвать субдуральное кровоизлияние в зрительный нерв и сдавление зрительного нерва, что приводит к «синдрому фасциального разрыва» и физиологической перерезке зрительного нерва.
Вследствие комбинированного воздействия механической травмы внешнего сдвига, отека и физиологической перерезки происходит временное или даже постоянное повреждение зрительного нерва.
Во-вторых, при травме головы необходимо быть внимательным к контузии зрительного нерва
Из-за особенностей черепно-орбитальной анатомии переломы лица и орбиты и закрытые травмы головы могут вовлекать любую часть зрительного нерва, вызывая контузию зрительного нерва.
Ушибы зрительного нерва наиболее часто встречаются при дорожно-транспортных происшествиях, особенно при авариях на мотоциклах или велосипедах без шлема, а также при падениях с высоты и сильных ударах. Область повреждения находится в основном в латеральной надбровной дуге, то есть в височно-лобной области (включая лоб и область височной кости надглазничного гребня).
Общие места повреждения при контузиях зрительного нерва
Поскольку ушибы зрительного нерва часто связаны с тяжелой черепно-мозговой травмой, их часто не замечают, и чем своевременнее вмешательство, тем лучше исход, желательно в течение 8 часов после травмы.
Диагностика и зрачковое исследование при контузии зрительного нерва
Посттравматическая потеря остроты зрения, дефекты поля зрения и аномальные афферентные зрачковые рефлексы на свет являются основной клинической базой для диагностики контузии зрительного нерва.
Зрачковое исследование — это объективный тест, который не только обеспечивает эффективную оценку степени нарушения зрения, но и позволяет оценить ложные или преувеличенные состояния. Проведение зрачкового исследования требует минимального сотрудничества со стороны пациента, что делает его особенно важным для младенцев и детей, пожилых и тяжелобольных пациентов, которым трудно сотрудничать при проведении других обследований.
Основные компоненты зрачкового исследования включают.
1. форма и размер зрачка.
2. наличие или отсутствие неодинакового размера зрачков
3. наличие или отсутствие относительного зрачкового афферентного расстройства (RAPD)
4. зрачковый световой рефлекс.
5. зрачковый ближний рефлекс.
Зрачковое исследование имеет важное значение для диагностики контузии зрительного нерва и поэтому должно проводиться у каждого пациента с травмой, особенно при относительных нарушениях зрачковой афферентации.
Непрерывное движение факела между глазами.
Освещение здорового глаза (правого) с сужением зрачка в обоих глазах.
Освещение пораженного глаза (левого) с расширенными зрачками в обоих глазах.
Относительное нарушение зрачковой афферентации в пораженном глазу (левый глаз).
Лечение контузий зрительного нерва
Лечение контузии зрительного нерва включает шоковую терапию глюкокортикоидами, операцию по декомпрессии канала зрительного нерва и нейротрофическую терапию.
Вокруг лечения контузий зрительного нерва существует много противоречий, поэтому лечение контузий зрительного нерва должно быть индивидуальным для каждого конкретного пациента. Все терапевтические мероприятия, особенно инвазивные, следует проводить с осторожностью, всегда полностью учитывая возможную пользу и вред, а также принимая во внимание индивидуальную ситуацию пациента для разработки наиболее вероятного полезного плана лечения.
Во-первых, у пациентов с множественными травмами головы необходимо провести тщательное офтальмологическое обследование, чтобы уточнить наличие контузии зрительного нерва для раннего лечения.
Шоковая терапия высокими дозами глюкокортикоидов должна оставаться в настоящее время методом выбора при контузии зрительного нерва, ее легко применять в ранние сроки и прекращать при неэффективности на 3-5 дней, чтобы избежать возникновения побочных эффектов.
Для декомпрессии зрительного канала показания должны строго контролироваться, и рассматриваться только те пациенты, которым тщательная клиническая оценка показала, что они могут получить пользу.
Кроме того, могут применяться другие вспомогательные методы лечения, такие как фактор роста нервов, вазодилататоры (нимодипин), энергетические синергисты, кислород, витамин B1, B12 и дегидратирующие средства, которые могут быть полезны для восстановления зрительной функции.
V. Показания к хирургической операции по декомпрессии канала зрительного нерва
1. отсроченная потеря зрения и отсутствие значительного улучшения после 12 часов лечения высокими дозами глюкокортикоидов.
2.Люди с первоначальным улучшением после лечения глюкокортикоидами, за которым последовало повторное ухудшение зрения
3. результаты КТ — перелом канала зрительного нерва и внутриглазное кровоизлияние в зрительный нерв.
Прогрессирующая потеря зрения после травмы или отсроченное ухудшение зрения с остаточным зрением через несколько часов или дней после травмы предполагает, что зрительный нерв сдавлен отеком или кровоизлиянием, что является лучшим показанием для операции по декомпрессии канала зрительного нерва, а раннее хирургическое вмешательство обычно имеет лучший прогноз.
Сроки проведения операции по декомпрессии зрительного канала
Сроки проведения операции по декомпрессии зрительного канала всегда были одной из проблем, волнующих клиницистов.
Создавая животные модели контузии зрительного нерва и декомпрессии в разные сроки, отечественные ученые подтвердили, что декомпрессия в 48 часов после травмы может сохранить и морфологию сетчатки лучше, чем декомпрессия в 14 дней. Поэтому при ушибах зрительного нерва необходимо как можно скорее провести декомпрессию, чтобы снять компрессию зрительного нерва.
Однако контузии зрительного нерва часто связаны с другими серьезными травмами, угрожающими жизни, и клиницисты часто не уделяют достаточного внимания контузиям зрительного нерва, что приводит к запоздалому лечению большинства пациентов с контузиями зрительного нерва.
В настоящее время существуют международные разногласия относительно сроков проведения операции по декомпрессии зрительного канала. Хотя в литературе сообщалось, что острота зрения улучшается, когда пациентам проводят декомпрессию зрительного канала через 2 недели или даже месяцы после травмы, большинство ученых считают, что лучшее время для операции — в течение 7 дней после травмы.