Гипертиреоз — рефрактерное осложнение гипертиреоза, клинически известное как тиреоид-ассоциированная офтальмопатия или офтальмопатия Грейвса (ОГ) и т.д. Это органоспецифическая аутоиммунная офтальмопатия, тесно связанная с заболеванием щитовидной железы. Он может возникнуть в любое время в течение болезни и не связан в значительной степени с продолжительностью или тяжестью заболевания. Распространенность гипертиреоза высока среди орбитальных заболеваний, а подробный патогенез неясен и трудно поддается лечению. Когда гипертиреоз угрожает зрению из-за возможности развития экспозиционного кератита или компрессионной оптической нейропатии, лечение должно быть начато независимо от ранней или поздней стадии заболевания глаз. Это включает в себя следующие виды лечения.
I. Местное лечение
Во-первых, усилить защитные меры, обратить внимание на отдых глаз, носить солнцезащитные очки, чтобы избежать яркого света и различных внешних раздражителей; глаза, если неполное закрытие, антибактериальная глазная мазь перед сном, и носить глазные щитки для защиты конъюнктивы, роговицы; использовать односторонние глазные щитки, чтобы уменьшить диплопию, высокое положение подушки, контролировать потребление соли, капли, содержащие искусственную слезу антибактериальные глазные капли (крем) и кортизон глазные капли (попеременное использование); 1% метилцеллюлозные глазные капли, чтобы уменьшить глазные раздражение более эффективно.
Во-вторых, постбульбарные или субконъюнктивальные инъекции метилпреднизолона или гиалуронидазы могут иметь определенный эффект для уменьшения постбульбарного отека тканей у некоторых пациентов.
Системное лечение (иммуносупрессивная терапия)
Для пациентов с проптозом с активными глазными признаками, такими как застой и отек бульбарной конъюнктивы, слезотечение и светобоязнь, может быть использована системная лекарственная терапия.
(1) Шоковая терапия кортикостероидами. Шоковая терапия может быть применена в случаях с хорошим проптозом и тяжелыми глазными симптомами. Схема применения: метилпреднизолон 500-1000 мг/день, 3 дня статического дозирования с интервалом в 4 дня в качестве курса лечения, который можно повторять от 2 до 4 курсов. А затем пероральный преднизон 60-90 мг/день, постепенно снижать до 5 мг и поддерживать в течение 3-6 месяцев.
(2) Пероральная терапия преднизоном в высоких дозах: В случаях с выраженным проптозом и глазными симптомами преднизон (преднизона ацетат) можно назначать в разовой дозе 60-90 мг/день один раз в день, а после улучшения симптомов (примерно через 2 недели) дозу постепенно снижают (5 мг/день в неделю) до самого низкого уровня (5-10 мг/день), который может поддерживать улучшение симптомов, и весь курс лечения длится около 3-6 месяцев.
(3) Лечение обычной дозой преднизона: для случаев умеренного (2-4 класс) инфильтративного проптоза (слабые симптомы) можно использовать 30-60 мг преднизона в день в качестве одноразовой суточной дозы; также можно использовать дексаметазон, 1,5 мг в день в 3 приема. После стихания симптомов продолжайте поддерживать дозу в течение некоторого времени (около 2 недель), а затем постепенно снижайте дозу (5 мг/день в неделю) в течение общего курса не менее 3 месяцев.
(4) Иммуносупрессивная шоковая терапия: Применение: Винкристин 1,5-2 мг, циклофосфамид 400-600 мг, один раз в неделю, 7 дней в качестве курса лечения, можно повторить 3-4 курса. Показан тем, для кого гормональная шоковая терапия неэффективна или противопоказана.
(5) Комбинированное или попеременное применение иммунодепрессантов и гормонов Комбинированное применение: метилпреднизолон 0,5 г в 250 мл физраствора и циклофосфамид 0,2 г в 500 мл физраствора в седативной капельнице один раз в день в течение 3 дней, повторять с интервалом 5-7 дней в общей сложности 3-5 курсов лечения. Кроме того, некоторые ученые попробовали местное введение дексаметазона 5 мг + циклофосфамида 50 мг + циклоспорина А 50 мг один раз в день в щитовидную железу во время интервала и добились большей эффективности. Альтернативное применение: Циклофосфамид 200 мг внутривенно (или CB1348 6 мг ежедневно) и преднизон 30-60 мг перорально раз в две недели (или через день) альтернативно являются более эффективными и могут снизить дозировку и побочные эффекты. После 3-4 недель лечения преднизон постепенно снижают или прекращают, а циклофосфамид переходят на 50-100 мг (СВ 2-4 мг/сут) перорально ежедневно в течение более длительного периода.
Особое внимание следует уделять пациентам с язвенной болезнью, остеопорозом, семейной историей психических расстройств, а также беременным и кормящим женщинам. При приеме вышеперечисленных препаратов необходимо следить за изменениями артериального давления, уровня глюкозы в крови, электролитов крови, функций печени и почек и проводить соответствующее лечение.
Лучевая терапия
Радиотерапия при гипертиреозе эффективна примерно на 60% и более эффективна при недавнем воспалении мягких тканей и недавней дисфункции глазных мышц. Диабетическая и гипертоническая ретинопатия являются противопоказаниями к орбитальной радиотерапии, а случаи с плохими гормональными результатами часто нечувствительны к радиотерапии. Эта терапия может использоваться отдельно или в комбинации с глюкокортикоидами. Комбинация повышает эффективность и снижает частоту временных обострений при использовании только радиотерапии и частоту рецидивов при отмене только глюкокортикоидов.
Комбинация глюкокортикоидов может уменьшить отек орбиты и конъюнктивы, связанный с лучевой терапией, которая может вызвать усиление воспаления в орбите в течение 1 недели. Наиболее распространенным методом, используемым сегодня, является одностороннее облучение с помощью линейного ускорителя, высвобождающего 4-6 МВ энергии. Область облучения включает всю орбиту и вершину орбиты, избегая хрусталика спереди и гипофиза сзади. Доза составляет 20 Гр на глаз, облучение проводится 5 раз в неделю по 2 Гр на каждый глаз.
Лучевая терапия очень эффективно снимает симптомы воспаления у пациента, причем разрешение воспаления часто происходит в течение 2-4 недель после лучевой терапии. В отличие от этого, облегчение других признаков является неполным и иногда неопределенным.
IV. Хирургическое лечение
(1) Коррекция спада век: включает в себя регулировку мышцы Мюллера верхнего века таким образом, чтобы улучшить подтягивание века. Он показан в основном при рецессии век одного или обоих глаз со слишком большими трещинами век, требующими улучшения внешнего вида; или при неполном закрытии век, приводящем к ощущению инородного тела и кератиту у пациентов.
(2) Орбитальная декомпрессия: Орбитальная декомпрессия является эффективным методом лечения тяжелого проптоза. Целью является увеличение объема орбиты путем удаления орбитальной стенки и/или ретробульбарной фиброзно-жировой ткани, что позволяет втянуть глаз, тем самым уменьшая проптоз и давление глазной мышцы на зрительный нерв. Показания к применению включают нейропатию зрительного нерва или рецидивирующий подвывих глаза, который тянет зрительный нерв, вызывая потерю поля зрения, снижение зрения или даже потерю зрения, или серьезное повреждение роговицы из-за сильного выпячивания глаза; или если пациент не может принять измененный внешний вид выпяченного глаза. Основные осложнения заключаются в том, что операция может вызвать диплопию или усугубить ее, особенно если хирургическая резекция обширна.
(3) Лечение диплопии: с помощью хирургии глазных мышц можно скорректировать увеличенные фиброзные мышцы, чтобы уменьшить диплопию. Если операция прошла успешно, проптоз обычно уменьшается на несколько миллиметров сразу после операции и может быть втянут еще на 1-2 миллиметра через 2 месяца, при этом быстро улучшается острота зрения и исчезает двоение в глазах.
(4) Косметическая хирургия: опухшая подкожная ткань вокруг глазницы обрезается для улучшения внешнего вида глаза. Что касается операции на веках, то это так.
V. Другие методы лечения
К ним относятся пост-окулярное введение дексаметазона гиалуронидазы, внутривенное введение Юнка и пероральное лечение препаратами типа Комедоген и т.д. В частности, Юнк и Комедоген были клинически применены нашим отделением и показали, что все они дают лучшие результаты и не имеют побочных эффектов лечения гормонами и циклофосфамидом, поэтому стоит продвигать их применение.