Офтальмопатия, связанная с щитовидной железой, является одним из наиболее распространенных заболеваний орбиты у взрослых и представляет собой аутоиммунное заболевание. У большинства пациентов могут быть клинические или лабораторные признаки нарушения функции щитовидной железы, но орбитальная болезнь может возникнуть даже при наличии нормальной функции щитовидной железы. Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия является распространенной причиной протрузии одного или обоих глаз.
Существуют различные градации и классификации тиреоид-ассоциированной офтальмопатии. Однако до сих пор не существует полностью удовлетворительной градации и классификации. Заболевание обычно описывается в соответствии с разнообразными клиническими признаками, которые проявляются в виде активности и тяжести заболевания.
Легкие случаи (особенно у молодых подростков и взрослых) могут проявляться только задержкой опускания век, ретракцией век (пристальным взглядом), кроличьими глазами и простым выпячиванием глазного яблока, или проптозом в сочетании с различной степенью активного гипертиреоза. Контролируя гипертиреоз, некоторые пациенты могут добиться частичного облегчения симптомов.
Умеренно активное заболевание включает стойкую рецессию век, позднее опущение век, проптоз и некоторые признаки мягких тканей. Мягкотканные признаки проявляются в виде отека мягких тканей и перемежающейся миелопатии. Миелопатия обычно имеет острое начало, но со временем проходит, этот процесс обычно занимает от 6 месяцев до 1 года. Окончательный исход этого типа заболевания (так называемый неинфильтративный или тип I) редко приводит к серьезным орбитальным и офтальмологическим нарушениям, а стабилизация состояния происходит относительно быстро. Визуализация может выявить легкую гипертрофию экстраокулярных мышц и выпячивание глаза непропорционально степени поражения мышц, что может отражать увеличение объема жира.
Чем тяжелее заболевание, тем стремительнее начало, и тяжелое заболевание чаще наблюдается у пациентов среднего и пожилого возраста. Характер заболевания зависит от степени воспаления и степени увеличения объема мягких тканей (так называемый инфильтративный или тип II).
У многих пациентов заболевание разрешается спонтанно, при этом орбитальное поражение преобладает примерно у 10-15% пациентов, и у 5-6% из них развивается тяжелое орбитальное заболевание. Основными проявлениями тяжелых заболеваний орбиты являются прогрессирующий проптоз, тяжелые признаки мягких тканей, увеличение объема и миопатия, причем все эти признаки обычно коррелируют с тяжестью заболевания. Компрессия кончика орбиты может привести к синдрому компрессии кончика орбиты и нейропатии зрительного нерва.
Одна из теорий патогенеза предполагает, что соединительная ткань орбиты, адипоциты и, возможно, клетки внеглазных мышц являются тканями-мишенями для Т-лимфоцитов, а рецепторы тиреотропина (TSHR) могут играть роль аутоантигена при гипертиреозе Грейвса, заболеваниях глаз, связанных с щитовидной железой, и муцинозном отеке передней большеберцовой кости. Другая теория предполагает, что первичные аутоантигены присутствуют в экстраокулярных мышцах и что активированные лимфоциты (особенно Т-клетки) проникают в орбитальную ткань, особенно на ранних стадиях заболевания, и вызывают соответствующие орбитальные поражения. Инфильтрация воспалительных клеток приводит к высвобождению цитокинов, вызывающих непрерывную экспрессию большого количества циркулирующих белков. Местная реакция тканей на цитокины, свободные радикалы кислорода и факторы роста фиброзной ткани стимулирует фибробласты, что приводит к увеличению синтеза гликозаминогликанов (ГАГ), росту клеток и сопутствующей экспрессии иммуномодулирующих факторов, образующихся при трансформации клеток-предшественников жировой ткани. В результате инфильтрации тканей орбиты воспалительными клетками, особенно фибробластами в экстраокулярные мышцы и мягкие ткани орбиты, происходит увеличение гидрофильных гликозаминогликанов (ГАГ) орбиты, увеличение объема мышц и орбитального жира, воспалительный отек, повреждение мышц и образование рубцов. Эти механизмы вызывают отек тканей, воспаление, ограничение движения мышц и вторичные компрессионные изменения.
Клиническая картина:
Общие симптомы включают светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела, отек глаза, неполное смыкание век, диплопию и снижение зрения. Двустороннее или одностороннее выпячивание глазного яблока, застой и отек век, полнокровие периорбитальных тканей. Втягивание верхнего или нижнего века, задержка опускания верхнего века, называемая «признаком позднего опускания», а также увеличение или уменьшение мимолетного взгляда. Конъюнктива сгущается и отекает, в тяжелых случаях она может выпадать из щели века. Сосуды конъюнктивы увеличены у мышечных упоров, а при внутренней и наружной ротации можно увидеть даже утолщенные мышечные упоры. Ограничивающие движения глаз нарушения возникают при вовлечении экстраокулярных мышц. Сильное выпячивание глазного яблока и обнажение роговицы может привести к экспозиционному кератиту, причем чаще всего в процесс вовлекается нижний край роговицы, что может привести даже к формированию эндофтальмита и угрозе для зрения. Длительное орбитальное давление, нагрузка на зрительный нерв и гипертрофия апикальных мышц орбиты могут привести к атрофии зрительного нерва, дефектам поля зрения, нарушению цветового зрения и аномальной зрительной электрофизиологии, а в тяжелых случаях — к потере зрения. Длительные нарушения внутриорбитального венозного рефлюкса могут привести к открытоугольной глаукоме с потерей остроты зрения и дефектами поля зрения.
I. Общее лечение
1. Активно регулируйте уровень гормонов щитовидной железы, чтобы поддерживать его в нормальном диапазоне, и избегайте резкого снижения или повышения дозы лекарств.
2. избегайте острой и раздражающей пищи, откажитесь от курения, не допускайте перенапряжения глаз, носите солнцезащитные очки при ярком свете и избегайте эмоциональных стрессов. Избегайте ношения солнцезащитных очков при воздействии яркого света.
Лечение наркомании
1. Глюкокортикоиды: Если заболевание находится в острой прогрессирующей фазе или активный балл CAS≥4, возможно проведение шоковой терапии глюкокортикоидами — внутривенным метилпреднизолоном или пероральным преднизоном в высоких дозах. Во время лечения необходимо тщательно следить за осложнениями применения гормонов: вторичная гипертония, сахарный диабет, стрессовые язвы, электролитные нарушения, повреждения печени и почек, остеопороз, патологические переломы, психические расстройства, сухость и бессонница, гиперфагия и раздражительность. Если системное применение глюкокортикоидов противопоказано, можно сделать внутриорбитальную местную инъекцию третиноина.
2. иммуносупрессивная терапия: пациентам, которым показана глюкокортикоидная терапия, можно также попробовать использовать иммуносупрессивные средства, включая метотрексат, циклофосфамид и циклоспорин, или в комбинации с глюкокортикоидами. Осложнения включают подавление костного мозга, поражение печени и почек, желудочно-кишечные расстройства, инфекции и т.д.
3. топические адренергические блокаторы: в начале заболевания повышается альфа-адренергический тонус, что вызывает возбуждение мышц Мюллера верхнего и нижнего века и ретракцию век. Адренергический блокатор гуанетидина сульфат офтальмологический раствор производит эффект химической симпатэктомии, облегчая рецессию век.
4. Местное применение ботулотоксина А: ботулотоксин А является блокатором ацетилхолинергических рецепторов, который конкурирует с ацетилхолином за холинергические рецепторы, иннервирующие движение экстраокулярных мышц, вызывая паралич экстраокулярных мышц. Его можно использовать для лечения ретракции верхнего века из-за спазма мышц-леваторов и других видов косоглазия из-за спазма экстраокулярных мышц, но терапевтический эффект длится всего от нескольких недель до примерно шести месяцев и требует повторных инъекций.
III. Радиотерапия
Местная радиотерапия может быть использована для тех, кто не чувствителен к лекарствам, имеет резкую потерю зрения или чье общее состояние не переносит лекарств. Осложнения включают рентгенографическую катаракту, ретинопатию, риск канцерогенеза и т.д. У небольшого числа пациентов радиотерапия может усугубить состояние.
IV. Хирургическое лечение
1. коррекция рецессии век: для пациентов с выраженной рецессией век, трещинами век больших размеров, кератитом вторичного воздействия или влиянием на внешний вид. Хирургические процедуры включают резекцию мышцы Мюллера, удлинение мышцы леватора, миотомию мышцы леватора, уменьшение нижнего века и заднюю миграцию капсульной фасции, ушивание века и укорочение фиссуры века.
2. Хирургическое лечение офтальмомиопатии: Рестриктивная экстраокулярная миопатия является одним из наиболее распространенных клинических проявлений заболевания. Воспаление, отек и фиброз экстраокулярных мышц ответственны за потерю двигательной функции мышц. Время проведения операции должно наступить после того, как глазная миопатия будет стабильной в течение 3-6 месяцев. В случаях комбинированной высокой протрузии глаза сначала следует провести операцию по декомпрессии орбиты.
Орбитальная декомпрессия: Орбитальная декомпрессия является эффективным методом лечения тяжелых случаев гипертиреоза и подходит для тех, у кого гипертиреоз находится под стабильным контролем, вторичная нейропатия зрительного нерва, требующая облегчения давления на вершину орбиты, или сильное выпячивание глаза, вызванное кератитом. Процедура также возможна для тех, чья внешность сильно обезображена выпячиванием глаза, после того, как заболевание перестало прогрессировать.
4. Липэктомия: В случаях слабого выпячивания орбитальный жир, особенно жир в мышечном конусе, может быть удален через бульбарный конъюнктивальный разрез для облегчения симптомов. Его преимущества заключаются в скрытом разрезе и минимальной хирургической травме. Его можно использовать в сочетании с орбитальной декомпрессией.
V. Прогноз заболевания Прогноз связан со следующими факторами.
1. возраст, пол и этническая принадлежность: у молодых пациентов, как правило, более легкие симптомы, а пожилые пациенты склонны к серьезным осложнениям. У пациентов мужского пола начало заболевания более тяжелое и позднее, чем у женщин. Кавказцы подвержены этому заболеванию в большей степени, чем азиаты.
2. прогрессирование начала заболевания и его тяжесть: пациенты с острым или подострым началом воспаления имеют больше шансов стать тяжелобольными, чем пациенты с коварным началом и медленным течением. У пациентов с легкой или умеренной формой заболевания вероятность спонтанного улучшения выше, чем у пациентов с тяжелой формой заболевания.
3. связь между функцией щитовидной железы и орбитальной болезнью: существует взаимосвязь между тяжестью аутоиммунного заболевания щитовидной железы и орбитальной болезнью. Существует также связь между способом лечения гипертиреоза и возникновением и тяжестью орбитального заболевания. У пациентов, получавших радиотерапию йодом по поводу гипертиреоза, повышается вероятность развития тяжелой орбитальной болезни и дальнейшего прогрессирования заболевания. Ранний и полный контроль гипертиреоза необходим для лечения орбитальной болезни, как и раннее выявление и контроль вторичного гипотиреоза. Препараты, подавляющие щитовидную железу, могут уменьшить частоту и тяжесть орбитальных заболеваний. Вероятность развития орбитопатии повышается у лиц с предтибиальным муцинозным отеком, а степень тяжести обоих заболеваний сильно коррелирует.
Другие факторы, определяющие прогноз: у курящих пациентов чаще развивается прогрессирующее и более тяжелое заболевание орбиты. Слишком большой физический и умственный стресс может вызвать гипертиреоз. Сахарный диабет способствует развитию заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой. Другие иммунные нарушения, включая пернициозную анемию и витилиго, также могут сочетаться с заболеваниями щитовидной железы. Радиотерапия шеи у пациентов с нетиреоидными заболеваниями, такими как рак щитовидной железы и болезнь Ходжсона, может ускорить развитие заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой.
VI. Отредактируйте этот пункт для профилактики заболеваний
1. Активно регулируйте уровень гормонов щитовидной железы, чтобы поддерживать его в нормальном диапазоне, и избегайте резкого снижения или повышения дозы лекарств.
2. избегайте острой и раздражающей пищи, откажитесь от курения, не допускайте перенапряжения глаз, носите солнцезащитные очки при ярком свете и избегайте эмоциональных стрессов. Избегайте эмоциональных стрессов. Спите с высоко поднятой головой и применяйте глазную мазь или влажную комнату для защиты, если веко закрыто не полностью.
VII. Уход:
Избегайте острой и раздражающей пищи, откажитесь от курения, занимайтесь спортом и настройтесь на нужный лад.