I. Обзор глиомы
Глиомы названы в честь глиальных клеток, из которых они происходят. Глиальные клетки образуют опорную ткань мозга и могут быть описаны как удерживающие нервные клетки (нейроны) вместе, как «желе». Глиомы являются наиболее распространенными опухолями головного и спинного мозга, составляя более 60% всех первичных опухолей головного мозга. В головном мозге нейроглиомы часто возникают в полушариях головного мозга (расположенных в верхней части мозга), но могут поражать и другие области мозга, в частности зрительный нерв, ствол мозга и мозжечок.
Существует три типа глиальных клеток — астроциты, вентрикулярные менингеальные клетки, ядерные олигодендроциты — и глиомы могут происходить из любой из этих клеток. Наиболее распространенным типом глиальной клетки является астроцит, а опухоли, происходящие из этой клетки, называются астроцитомами.
Глиомы могут прогрессировать от низкого класса к более высокому, или рецидивировать после операции в опухоль более высокого класса, или они могут начинаться как опухоль высокого класса. Термин «глиома высокой степени» включает мезенхимальную астроцитому и глиобластому мультиформную.
Мезенхимальные астроцитомы составляют 22% всех глиом, а астроцитомы возникают из глиальных клеток, называемых «астроцитами» (звездчатые опорные клетки мозга). Они могут быть обнаружены в любом месте центральной нервной системы (ЦНС), включая головной и спинной мозг, но наиболее распространенным местом их расположения является лобная доля. Интерстициальная астроцитома (АА) — это астроцитома III класса. «Мезенхимальные» означает, что раковые клетки имеют свойство быстро делиться и не похожи на нормальные клетки или имеют мало сходства.
Glioblastoma multiforme (GBM) — это астроцитома IV класса. Она составляет 52% всех глиом головного мозга и является наиболее распространенным типом опухоли головного мозга у взрослых. Этот тип опухоли содержит чрезвычайно агрессивные клетки, которые могут быстро вторгаться в окружающие ткани. Обычно он возникает в полушариях головного мозга, но может быть обнаружен и в любой другой части центральной нервной системы.
Возможные симптомы
Опухоли мозга обычно вторгаются или распространяются на нормальную ткань мозга, и давление их роста может вызвать такие симптомы, как тошнота, судороги, рвота, головокружение или слабость верхних и нижних конечностей. Эти симптомы могут быть связаны с заполненностью самой опухоли или с припухлостью (отеком) в области, окружающей опухоль. Один и тот же человек может испытывать множество различных симптомов, или долгое время оставаться бессимптомным, или испытывать лишь слабые симптомы.
Общие симптомы могут включать симптомы повышенного черепного давления, такие как головная боль и рвота, или изменения высшего интеллекта, такие как снижение умственных способностей и трудности с речью. Опухоли, расположенные в функциональных зонах, могут также вызывать такие симптомы, как гипестезия, слабость конечностей и гемипарез. Эпилепсия часто является единственным проявлением низкосортной глиомы.
Лечение глиомы
В настоящее время лечение глиомы в стране и за рубежом включает хирургию, радиотерапию, химиотерапию и т.д.
(i) Хирургия
Глиома — распространенная внутричерепная злокачественная опухоль, которая характеризуется инфильтративным ростом, нечеткими границами и легким рецидивированием. Хирургическое лечение глиомы в функциональных зонах мозга является сложной проблемой в нейрохирургической клинической работе. Максимальное удаление очагов поражения при максимально возможной защите нормальных функций мозга, при сохранении неврологических функций в значительной степени и во избежание послеоперационного неврологического дефицита, что не только улучшает качество послеоперационного выживания пациентов, но и позволяет получить удовлетворительный долгосрочный прогноз, является высшей целью хирургического лечения глиомы.
1. цели хирургии.
Хирургическая резекция является наиболее важным первым шагом в комплексной стратегии лечения глиомы. Основные цели хирургии включают: поэтому терапевтические цели хирургии могут быть ограничены только следующими пятью аспектами
(1) Уточнить патологический диагноз;
② Уменьшение объема опухоли и снижение количества опухолевых клеток.
(iii) Для улучшения симптомов и облегчения симптомов высокого черепного давления;
④Продление жизни и создание возможности для последующего комплексного лечения;
⑤ Получение информации о кинетике опухолевых клеток для создания основы для поиска эффективного лечения.
2. изменение хирургической философии.
С развитием общества и улучшением качества жизни людей произошел новый сдвиг в международной философии хирургического лечения глиомы, то есть от прошлого приоритета «Максимальная резекция» к «Максимальной безопасности». «Это необходимо для того, чтобы обеспечить удаление опухоли с сохранением неврологической целостности и лучшего качества жизни пациента.
3. применение новых хирургических методов
(1) Предоперационная точная локализация опухоли
Необходимо внимательно прочитать снимки КТ и МРТ, на МРТ должен быть виден корональный шов и морфологические отметки мозговой извилины, чтобы как можно точнее определить местонахождение опухоли. В зависимости от расположения опухоли следует применять соответствующий кортикальный подход.
(2) фМРТ
Недавнее развитие методов, зависящих от уровня кислорода в крови, является основой для использования фМРТ. фМРТ позволяет проводить функциональный анализ человеческого мозга безопасным и неинвазивным способом, с высоким временным и пространственным разрешением, и может неинвазивно показать связь между опухолью и функциональной областью, помогая выбрать оптимальный план или путь хирургического вмешательства.
(3) Диффузионная тензорная визуализация (DTI)
Если методы предоперационной визуализации позволяют локализовать подкорковые пути, можно избежать послеоперационного неврологического дефицита и лучше понять пути между функциональными областями. Хотя ни один из вышеупомянутых методов функциональной нейровизуализации не может локализовать тракты волокон белого вещества, DTI может показать конкретные тракты волокон белого вещества в живом мозге путем измерения процесса диффузии молекул воды для оценки структурного и физиологического состояния биологической ткани, и может уточнить пространственную анатомию опухоли по отношению к соседним трактам волокон белого вещества, помогая тем самым в планировании операции и оценке прогноза пациента.
(4) Техника интраоперационной анестезии пробуждения
Эта техника используется в нейрохирургии для интраоперационного пробуждения пациента с помощью нервных блоков и целевой управляемой инфузии (TCI) для проведения микрохирургической операции и полного удаления очага поражения в бодрствующем состоянии. После удаления поражения восстанавливается общая анестезия, проводится гемостаз и закрытие черепа. При хирургическом лечении поражений функциональных областей мозга трудности с позиционированием являются частой проблемой для нейрохирургов. Максимальное удаление поражения при максимальной защите нормальной функции мозга является ключевым вопросом, который трудно освоить во время хирургической операции, а также связан с качеством выживания пациента после операции.
(5) Методы нейронавигации и интраоперационная визуализация
Глиома — самая распространенная внутричерепная опухоль, в основном инфильтративного роста, и удалить все из них во время обычной операции довольно сложно. Появление и развитие технологии нейронавигации в последние годы предоставило нам точный, удобный, безопасный и эффективный хирургический метод, который значительно повышает процент полной резекции поражений и хирургическую безопасность. Можно сказать, что применение системы нейронавигации является важным символом развития нейрохирургии от микрохирургии к микроинвазивной хирургии.
(6) Интраоперационные методы функциональной локализации
Центральная борозда всегда была анатомической границей, разграничивающей сенсорные и моторные зоны коры головного мозга. Использование инверсии проприоцептивных вызванных потенциалов в центральной зоне является очень надежным и практичным методом определения границ сенсорных и моторных функциональных зон коры головного мозга во время операции.
(7) Интраоперационное ультразвуковое исследование
Интраоперационное УЗИ позволяет точно локализовать очаг поражения и функциональную зону, а также четко определить размер, границы, расположение опухоли, ее связь с окружающей мозговой тканью и кровеносными сосудами. Это значительно улучшает качество операции и хирургический результат при глиоме функциональной зоны, а также улучшает послеоперационную выживаемость и качество жизни пациентов.
(ii) Радиотерапия
Радиотерапия является рутинным методом лечения почти всех типов глиомы, но эффективность оценивается по-разному, за исключением медуллобластомы, которая высокочувствительна к радиотерапии, и вентрикулярной менингиомы, которая умеренно чувствительна к радиотерапии. Х-нож и γ-нож являются частью радиотерапии, но объем лечения ограничен расположением, размером и чувствительностью опухоли к облучению, и считается, что лечить глиомы, особенно злокачественную астроцитому III-IV класса или глиобластому, с помощью γ-ножа нецелесообразно.
Радиотерапия может убить или подавить остаточные опухолевые клетки и продлить выживаемость; фракционированная внешняя лучевая терапия стала стандартом лечения злокачественных глиом. В последние годы методы многократного фракционирования дозы, многочисленные способы радиотерапии (3D-CRT, IMRT, интрастромальная брахитерапия и стереотаксическая хирургия) и использование нового радиотерапевтического оборудования повысили эффективность радиотерапии. Одновременная лучевая терапия темозоломидом (TMZ) в сочетании с адъювантной химиотерапией стала стандартом лечения вновь диагностированного ГБМ.
Руководство NCCN США рекомендует общую дозу радиотерапии при злокачественной глиоме 60 Гр, разделенную на 1,8-2 Гр/дозу. Пациенты >70 лет, которым требуется помощь в жизни, могут проходить лечение в сниженной дозе 40 Гр, разделенной на 15 сеансов, или 50 Гр, разделенной на 28 сеансов. Радиотерапия всего мозга и радиотерапия на Гамма-ноже не рекомендуются.
(iii) Химиотерапия
В принципе, он используется при злокачественных опухолях, но эффективность химиотерапевтических препаратов все еще неудовлетворительна, поскольку они ограничены гематоэнцефалическим барьером и токсическими побочными эффектами препаратов. Широко используемые BCNU, CCNU и VM-26 имеют эффективность около 30%. В последние годы, благодаря применению новых химиотерапевтических препаратов, таких как темозоломид и авастин, удалось улучшить эффект лечения глиомы высокой степени тяжести.
Китайское руководство по диагностике и лечению глиомы 2012 года издания рекомендует следующее для вновь диагностированных GBM (класс ВОЗ IV): настоятельно рекомендуется синхронизированная с TMZ радиотерапия в сочетании с адъювантной химиотерапией: весь курс радиотерапии должен быть синхронизирован с химиотерапией, с пероральным приемом TMZ 75 мг/м2 в течение 42 дней. Через четыре недели после радиотерапии рекомендуется адъювантная химиотерапия TMZ в дозе 150 мг/м2 в течение 5 дней на курс 28 дней, с увеличением до 200 мг/м2 в последующих курсах химиотерапии при хорошей переносимости, а также 6 курсов адъювантной химиотерапии TMZ.
ACNU (или другой алкилирующий агент BCNU, CCNU) в комбинации с VM26 также может быть использован в зависимости от фактической ситуации в Китае: ACNU (или другой алкилирующий агент BCNU, CCNU) 90 мг/м2, D1, VM-26 60 мг/м2, D1-3, 4-6 недель в 1 цикле, 4-6 курсов лечения. Вновь диагностированная мезенхимальная глиома (класс III по ВОЗ): рекомендуется лучевая терапия в сочетании с TMZ (так же, как при ГБМ) или нитрозомочевинами: режим PCV (ломустин + метилбензгидрил + винкристин); нитрозомочевины, например, режим ACNU.
(iv) Другие виды лечения.
Генная терапия, иммунотерапия и молекулярная химиотерапия находятся в основном на стадии исследований, и их эффективность еще не определена.
Новые терапевтические средства включают.
(1) Разработка новых препаратов, блокирующих более одного сигнального пути клеточной пролиферации.
(2) Преодоление резистентности к современным химиотерапевтическим препаратам.
(3) Целевые методы лечения, такие как бевацизумаб, антитело к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF).
(4) Продолжающиеся исследования эффективности терапии стволовыми клетками опухолей, которая к 2020 году позволит снизить смертность пациентов благодаря новым лекарственным коктейлям, направленным на важные молекулярные пути, что даст новую надежду пациентам и врачам.