Прогноз: лимфома является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае. Выживаемость пациентов с лимфомой значительно улучшилась, поскольку они стали более чувствительны как к радиотерапии, так и к химиотерапии. Конформная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, также известная как ОФЭКТ/ПЭТ) широко применяется в клинической онкологии, используя 18F-фтордезоксиглюкозу (18F-ФДГ) в качестве позитронного агента визуализации, и является методом функциональной визуализации на молекулярном уровне. ОФЭКТ/ПЭТ более чувствительна, точна и всеобъемлюща, чем обычные УЗИ, КТ и МРТ, и показала свое превосходство над обычными методами визуализации в определении эффективности лимфомы, руководстве лечением и оценке прогноза, поэтому ей уделяется все больше внимания. В данной работе мы рассмотрели 83 исследования ОФЭКТ/ПЭТ у 70 больных лимфомой в нашей больнице, чтобы проанализировать его роль в оценке эффективности лечения больных лимфомой на ранней стадии и после лечения.
Материалы и методы
1. клинические данные
С мая 1998 года по ноябрь 2008 года в нашей больнице было проведено в общей сложности 83 исследования ОФЭКТ/ПЭТ у 70 пациентов с лимфомой, подтвержденной хирургическим вмешательством или гистопатологией пункционной биопсии. Среди пациентов было 38 мужчин и 32 женщины, средний возраст составил 49 (17-81) лет. Среди них было 57 пациентов с неходжкинской лимфомой (НХЛ) и 13 пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ). До лечения было 11 случаев I-II стадии по Анн-Арбор и 59 случаев III-IV стадии; 46 случаев в группе А и 24 случая в группе В.
2. Методы
Метаболическая визуализация проводилась с помощью ОФЭКТ/ПЭТ VertexPlusEPIC MCD/AC от ADAC, США. 18F-ФДГ был предоставлен Институтом ядерных наук Китайской академии атомной энергии и был радиохимически чистым >95%. 18F-ФДГ вводился при глюкозе крови натощак <7,9 ммоль/л в течение не менее 4 часов до инъекции. Перед введением препарата для визуализации отдохните в спокойном состоянии в течение 15 минут. После внутривенной инъекции 18F-ФДГ 129,5-168,5 Мбк, отдых в течение 1 часа, мочеиспускание и затем проведение визуализации. ОФЭКТ/ПЭТ получение для визуализации, каждое получение кровати включает в себя как получение излучения, так и получение передачи. Грядки были перекрыты на 30%-50%. Изображения обрабатывались и реконструировались в 2 итерации, были получены изображения с коррекцией ослабления (AC) и без коррекции ослабления (NOAC), демонстрирующие поперечные, сагиттальные, корональные и 3D стереоскопические изображения. 3. суждение о результатах экзаменов Результаты анализируются качественно и количественно. Качественный анализ, также известный как визуальный осмотр, означает, что все изображения, включая рентгеновские пленки, компьютерные флюороскопические 2D и 3D стереореконструкции, рассматриваются одновременно по меньшей мере двумя опытными врачами ядерной медицины для определения наличия аномального поглощения 18F-ФДГ. Аномальное увеличение поглощения 18F-ФДГ за пределами нормальных областей (мозг, сердце, желудочно-кишечный тракт, почки, мочевой пузырь и т.д.) считается злокачественным поражением. Количественный анализ, также известный как метод соотношения, относится к расчету соотношения количества радиоактивности опухоли и нормальной ткани (T/NT). Другими словами, на обработанном изображении 18F-ФДГ используется компьютерная техника области интереса (ROI) для очерчивания ROI в месте предполагаемого опухолевого поражения и соответствующего или прилегающего участка нормальной ткани на противоположной стороне, а также для расчета отношения поглощения (T/NT) подозреваемой опухолевой ткани к ее противоположной или прилегающей нормальной ткани (фон). T/NTR2.0 рассматривается как злокачественное поражение. 4. Критерии диагностики и стадирования Патологический диагноз всем пациентам был поставлен в отделении патологии Первой больницы Пекинского университета в соответствии с критериями ВОЗ 2001 года для диагностики гематологической лимфомы. Клиническое стадирование было основано на критериях стадирования Анн-Арбор. 5. критерии оценки эффективности Выживаемость без прогрессирования (PFS) и общая выживаемость (OS) использовались в качестве показателей последующего наблюдения для оценки эффективности лечения, при этом PFS определялась как время от постановки диагноза до прогрессирования заболевания, рецидива или смерти, связанной с заболеванием, а OS - как время от постановки диагноза до смерти, связанной с заболеванием. 6. статистические методы Для статистической обработки и анализа применялось программное обеспечение SPSS 13.0. Однофакторный анализ прогностических факторов проводился с использованием анализа выживаемости методом Каплана-Мейера; для сравнения между группами использовался тест Log rank. Статистическая значимость различий учитывалась при P < 0,05. Результаты 1. метаболическая визуализация ОФЭКТ/ПЭТ для ранней оценки эффективности химиотерапии В общей сложности 40 пациентов прошли исследование ОФЭКТ/ПЭТ после 2-4 циклов химиотерапии, в том числе 5 после 2 циклов химиотерапии, 2 после 3 циклов химиотерапии и 33 после 4 циклов химиотерапии. Результаты были положительными у 14 пациентов, из которых у 10 было прогрессирующее или рецидивирующее заболевание на сроке 1-15 месяцев (медиана 3 месяца) и 6 пациентов умерли на сроке 6-35 месяцев (медиана 16 месяцев). У 26 пациентов результаты теста были отрицательными, из них у 4 пациентов наблюдалось прогрессирование заболевания или рецидив в сроки от 11 до 25 месяцев (медиана времени 15 месяцев), и 1 пациент умер в сроки 12 месяцев. Рисунок 1 Кривая выживаемости без прогрессирования для результатов ОФЭКТ/ПЭТ после 2-4 доз химиотерапии Медиана выживаемости без прогрессирования для пациентов с положительными и отрицательными результатами ОФЭКТ/ПЭТ после 2-4 доз химиотерапии составила 5,5 месяцев и 15,5 месяцев соответственно, при этом выживаемость без прогрессирования составила 25%/12,5% и 88,2%/66,8% в 1 год/2 года соответственно, со статистически значимыми различиями между двумя группами (p<0,001) (Рисунок 1). Рисунок 2 Кривые общей выживаемости для результатов ОФЭКТ/ПЭТ после 2-4 доз химиотерапии Медиана общей выживаемости для пациентов с положительными и отрицательными результатами ОФЭКТ/ПЭТ после 2-4 сеансов химиотерапии составила 12,5 месяцев и 17 месяцев соответственно, а 1-летняя общая выживаемость - 28,8% и 94,1% соответственно, при статистически значимой разнице между двумя группами (P = 0,003) (рис. 2). 2. оценка эффективности метаболической визуализации ОФЭКТ/ПЭТ в конце химиотерапии В общей сложности 43 пациента прошли ОФЭКТ/ПЭТ после завершения всех видов лечения (включая химиотерапию, радиотерапию и трансплантацию костного мозга). Десять пациентов получили положительные результаты, из них у семи наблюдалось прогрессирование заболевания или рецидив в период 2-27 месяцев (медиана 10 месяцев) и у пяти - смерть в период 8-42 месяцев (медиана 19 месяцев). 33 пациента получили отрицательные результаты, из них у пяти наблюдалось прогрессирование заболевания или рецидив в период 2-27 месяцев (медиана 10 месяцев) и у пяти - смерть в период 8-42 месяцев (медиана 19 месяцев). пациентов получили отрицательные результаты, из них у 5 пациентов наблюдалось прогрессирование заболевания или рецидив в сроки 13-48 месяцев (медиана времени 32 месяца) и 2 пациента умерли в сроки 33-35 месяцев (медиана времени 34 месяца). Рисунок 3 Кривые выживаемости без прогрессирования для результатов ОФЭКТ/ПЭТ в конце лечения Медиана выживаемости без прогрессирования для пациентов с положительными и отрицательными результатами ОФЭКТ/ПЭТ в конце лечения составила 10 месяцев и 23 месяца, соответственно, с показателями выживаемости без прогрессирования 46,7%/23,3% и 92,4%/83,2% через 1 год/2 года, соответственно, со статистически значимыми различиями между двумя группами (p<0,001) (Рисунок 3). Рисунок 4 Кривая общей выживаемости по результатам ОФЭКТ/ПЭТ в конце лечения Медиана общей выживаемости для пациентов с положительными и отрицательными результатами ОФЭКТ/ПЭТ в конце лечения составила 17 месяцев и 27 месяцев, соответственно, с общей выживаемостью 90,0%/60,0%/40,0% и 100%/100%/82,5% в 1 год/2 года/3 года, соответственно, со статистически значимой разницей между двумя группами (p=0,001) (Рисунок 4). Обсуждение Лимфома - это злокачественная опухоль гематологической системы с тенденцией к увеличению заболеваемости из года в год, насчитывающая более 4,5 миллионов пациентов во всем мире. В настоящее время КТ и УЗИ, как традиционные методы визуализации для стадирования и последующего наблюдения за лимфомой, имеют низкую частоту обнаружения небольших, рано ограниченных поражений [2] и ограничения для выявления и повторного стадирования остаточных опухолевых очагов, рубцовой ткани и рецидивов опухоли после лечения [3]. 18F-ФДГ, трейсер ОФЭКТ/ПЭТ, является аналогом глюкозы, который поглощается клеточной мембраной. Трейсер 18F-ФДГ является аналогом глюкозы, который может быть поглощен белками-транспортерами в клеточной мембране и фосфорилирован внутриклеточно под действием гексокиназы с образованием 6-фосфата дезоксиглюкозы, но не может продолжить путь метаболизма глюкозы. В то же время, из-за отрицательного заряда дезоксиглюкозо-6-фосфата, он не может свободно проходить через клеточную мембрану, и катализируемое глюкозо-6-фосфатазой дефосфорилирование дезоксиглюкозо-6-фосфата в сердечной мышце, мозге и опухолевых клетках происходит слабо. -SPECT/PET отражает местный метаболизм опухоли и определяет биологические характеристики заболевания, является высокоэффективным, неинвазивным и функциональным методом визуализации, который показал себя более эффективным, чем другие, в ранней диагностике и точном стадировании лимфомы, руководстве лечением, определении эффективности, рецидивов и прогноза. Это высокоэффективный, неинвазивный, функциональный метод визуализации, который продемонстрировал превосходство над традиционными методами обнаружения в ранней диагностике и точном стадировании лимфомы, руководстве лечением, определении эффективности, оценке рецидива и прогноза. Комбинация химиотерапии и радиотерапии в современной медицине значительно улучшила долгосрочную выживаемость пациентов с лимфомой. Однако длительное наблюдение показало, что лечение также влечет за собой ряд серьезных долгосрочных побочных эффектов, включая сердечно-легочные заболевания и вторичные опухоли. 15-летнее исследование пациентов с ранней стадией ХЛ показало, что смертность, связанная с лечением, была даже выше, чем смертность, связанная с заболеванием. Чтобы уменьшить количество долгосрочных неблагоприятных последствий лечения, схемы лечения должны быть более индивидуализированными. Тенденция в лечении лимфомы заключается в переходе к прогностически зависимой от факторов риска парадигме лечения, которая обеспечивает баланс между снижением доз лечения, улучшением качества жизни пациентов и снижением частоты рецидивов и смертности в долгосрочной перспективе. Прогностическая модель лечения в зависимости от факторов риска зависит от ранней и надежной системы прогностической стратификации. Наиболее часто используемой из существующих прогностических стратификаций для лимфомы является Международный прогностический индекс (IPI), который включает возраст, пол, стадию, уровень гемоглобина, лимфоцитов, лейкоцитов и альбумина для пациентов с ГЛ и возраст, стадию, количество внеузловых очагов поражения, жизненный статус, сывороточный уровень. Уровень ЛДГ. Ни один из имеющихся прогностических факторов риска не учитывает реакцию пациента на лечение, которая, вероятно, является наиболее важным независимым фактором риска. В настоящее время оценка эффективности лечения пациентов с опухолями в основном основана на размере опухоли после лечения, но местные морфологические изменения тканей, вызванные лечением, отстают от гибели опухолевых клеток по сравнению с метаболической активностью тканей, и обычные анатомические методы обнаружения, такие как рентгенография, КТ, УЗИ или МРТ, плохо различают остатки живой опухолевой ткани после лечения и фиброзную, рубцовую ткань. или некротических тканей. Однако метод визуализации ОФЭКТ/ПЭТ 18F-ФДГ, который отражает функциональные и метаболические изменения, может дать более точную картину эффекта лечения лимфомы, наблюдая за повторным поглощением 18F-ФДГ и количеством поглощенного 18F-ФДГ. FDG визуализации, 5 были положительными и 17 отрицательными. При медиане наблюдения в 24 месяца у четырех из пяти пациентов с положительным результатом наблюдалось прогрессирование заболевания по сравнению с двумя из 17 пациентов с отрицательным результатом. В другом исследовании, включавшем 121 пациента с НХЛ (75 из которых имели диффузную большую В-лимфому), оценивалась роль визуализации 18F-ФДГ после 2-3 циклов химиотерапии. Медиана времени наблюдения за всеми пациентами составила 24,4 месяца. Выживаемость без прогрессирования в течение 5 лет составила 88% у пациентов с отрицательными результатами по сравнению с 16,2% у пациентов с положительными результатами[6]. Hutchings et al[7] в ретроспективном анализе с медианой времени наблюдения > 3 лет и включением 85 пациентов с HL отметили, что метаболическая визуализация 18F-ФДГ после 2-3 циклов химиотерапии имела прогностическое значение. Kostakoglu et al[1] оценили поглощение 18F-ФДГ у 30 пациентов с лимфомой до лечения и после первого цикла химиотерапии. 15 пациентов были положительными после 1 цикла химиотерапии, и 13 (87%) из этих пациентов рецидивировали или оставались в ремиссии. Отрицательные результаты ФДГ визуализации были высокопрогностичными в отношении ремиссии заболевания, при этом 87% пациентов находились в полной ремиссии при медиане наблюдения 19 месяцев. 23 пациентам была проведена повторная 18F-ФДГ визуализация после завершения всей химиотерапии, но высокий процент ложноотрицательных результатов (35%) был менее чувствительным и положительно предсказывающим прогноз, и поэтому менее значимым для выживаемости без прогрессирования. Корреляция с выживаемостью без прогрессирования не такая хорошая, как после первого цикла химиотерапии.
Одним из наиболее важных вопросов ранней оценки лечения является своевременное и точное определение того, находится ли опухоль в ремиссии, стабильной или прогрессирующей, чтобы вовремя выявить пациентов, не чувствительных к обычным режимам химиотерапии, для перехода на более агрессивные режимы химиотерапии или добавления радиотерапии; пациенты, чувствительные к лечению, могут избежать перелечивания и возникающих токсических эффектов и улучшить свой прогноз. Было продемонстрировано, что пациенты с быстрым началом лечения достигают более длительной ремиссии [8]. В этом исследовании 40 пациентов прошли ОФЭКТ/ПЭТ на ранних стадиях химиотерапии (после 2-4 циклов). 24 пациента получили отрицательные результаты, что указывает на хорошую чувствительность опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам, и только 4 из них прогрессировали и 1 умер во время наблюдения. 10 из 16 пациентов с положительными результатами прогрессировали и 6 умерли. Медиана PFS составила 15,5 месяцев и 5,5 месяцев, а медиана OS — 17 месяцев и 12,5 месяцев для пациентов с отрицательными и положительными результатами ОФЭКТ/ПЭТ на ранних стадиях химиотерапии, соответственно, оба показателя статистически достоверно отличались. Положительные результаты ОФЭКТ/ПЭТ на ранних стадиях химиотерапии являются важным фактором риска плохого прогноза у пациентов с лимфомой.
Воспалительная реакция после химиотерапии приводит к высокому поглощению ФДГ, а «заглушающий» эффект химиотерапии приводит к снижению поглощения ФДГ опухолевыми клетками, что влияет на точность результатов визуализации 18F-ФДГ. Чем больше интервал, тем выше точность. С другой стороны, визуализацию с помощью 18F-ФДГ необходимо проводить как можно раньше на ранних стадиях лечения, чтобы оценить ответ на лечение и определить следующий шаг в лечении. Поэтому время проведения 18F-ФДГ визуализации на ранних стадиях лечения следует выбирать после последнего цикла химиотерапии и до начала следующего цикла лечения.
Достижение полной ремиссии является необходимым условием для излечения лимфомы, и пациенты в полной ремиссии могут достичь более длительной беспрогрессивной выживаемости, чем пациенты в частичной ремиссии. В данном исследовании 43 пациента прошли ОФЭКТ/ПЭТ по окончании лечения. 33 пациента получили отрицательные результаты, что означало отсутствие у них остаточной опухоли в очаге поражения, и только 5 из них прогрессировали, а 2 умерли во время наблюдения. 7 из 10 пациентов с положительными результатами рецидивировали, а 5 умерли. Медиана PFS для пациентов с отрицательными и положительными результатами ОФЭКТ/ПЭТ в конце лечения составила 23 и 10 месяцев, соответственно, а медиана OS — 27 и 17 месяцев, соответственно, оба показателя были статистически значимыми. Положительные результаты ОФЭКТ/ПЭТ в конце лечения являются важным фактором риска плохого прогноза у пациентов с лимфомой.
Высокая корреляция между результатами ранней химиотерапии и ОФЭКТ/ПЭТ после лечения и прогнозом может быть использована для направления лечения в зависимости от прогностических факторов риска. Пациенты с отрицательными результатами ОФЭКТ/ПЭТ на ранних стадиях химиотерапии нуждаются только в стандартной схеме лечения, и никакого дополнительного лечения не требуется. Пациенты с положительными результатами ранней химиотерапии, особенно в сочетании с другими факторами риска, имеют высокий риск прогрессирования, рецидива и смерти. Пациенты с отрицательными результатами ОФЭКТ/ПЭТ после всех видов лечения не нуждаются в дальнейшем лечении. Пациенты с положительными результатами по окончании лечения должны быть рассмотрены на предмет дальнейшего лечения после исключения «ложноположительного результата».