Воронкообразная грудная клетка — это впадина грудины и реберных хрящей, при которой грудная стенка выступает назад в грудную полость; она наблюдается при рождении, но чаще встречается у подростков в период быстрого роста.
История
Сундуки с воронками были признаны еще в древности, а Йохан Шенк (1531-1590) собрал литературу по этому вопросу еще в 16 веке. В 1594 году Баухинус в своем классическом труде описал клинические особенности пациента с тяжелой деформацией грудной клетки, у которого была одышка и пароксизмальный кашель, вызванные сдавливанием легких.
Индивидуальные генетические особенности деформации грудной клетки были впервые отмечены в 1820 году Коулсоном, который описал семью, в которой три брата страдали от воронкообразной грудной клетки. В 1872 году Уильямс описал 17-летнего пациента с воронкообразной грудной клеткой, отец и брат которого также страдали от этого заболевания.
В 19 веке было зарегистрировано большое количество случаев заболевания, а в 1882 году В. Эбштейн сообщил о пяти случаях, обобщив их клинические особенности. Лечение в тот период ограничивалось «свежим воздухом, дыхательными упражнениями, аэробной активностью и боковым давлением». Хирурги также научились предотвращать коллапс легкого после интраоперационного вскрытия грудной клетки.
До начала 20-го века грудная клетка была недоступна для хирургического вмешательства. Первой попыткой исправить воронкообразную грудную клетку хирургическим путем была экспериментальная операция, проведенная Мейером в Германии в 1911 году. Он удалил хрящи 2-го и 3-го ребер с правой стороны, но деформация грудной стенки не улучшилась.
В 1913 году Зауэрбрух, один из пионеров торакальной хирургии, изобрел камеру отрицательного давления для торакальной хирургии, которая имела определенный успех благодаря более инвазивному подходу. Он удалил часть передней грудной стенки, включая хрящи ребер 5-9 с левой стороны и прикрепленный участок грудины. До операции пациент не мог заниматься никакой деятельностью из-за сильной одышки и сердцебиения (возникавших в состоянии покоя) и не мог работать на часовом заводе своего отца. После операции, хотя сердце было видно пульсирующим под мышечным лоскутом, пациентка смогла работать без дыхательных расстройств и через три года вышла замуж.
В 1920-х годах Зауэрбрух впервые выполнил фиксацию грудной стенки, рассекая двусторонний реберный хрящ и грудину. Этот метод был разработан Равичем более 20 лет спустя, который предложил внешнее вытяжение для поддержания грудины в нормальном положении в течение шести недель после операции для предотвращения рецидива. Эта техника была быстро принята европейскими хирургами и вскоре стала широко использоваться в США.
В 1939 году Ochsner и DeBakey опубликовали свой хирургический опыт и провели обзор всей литературы по воронкообразной груди, изложив в строках различные хирургические подходы. В том же году LincolnBrown опубликовали опыт двух операций и обзор литературы, в частности, по этиологии воронкообразной груди, выдвинув теорию о том, что укорочение диафрагмальной связки и растяжение диафрагмы вызывают опущение грудины. Хотя торакоскопия опровергла эту теорию, есть те, кто убежден в ней и по сей день.
Равич из больницы Джона Хопкинса был убежден статьей Брауна и выступил за более полное освобождение грудины, разрыв всех связей с грудиной, включая межреберный сосудисто-нервный пучок, прямую мышцу живота и диафрагму, а также удаление сабельного отростка, и в 1948 году он опубликовал свой опыт восьми случаев, в которых эта радикально измененная процедура использовалась для удаления двустороннего реберного хряща и ампутации грудины. Поскольку грудина была разорвана и отсоединена от окружающих соединительных тканей, Равич полагал, что грудина не опустится обратно в грудную полость, поэтому внешняя тракция была снята.
Однако этот модифицированный хирургический подход имел повышенную частоту рецидивов из-за отсутствия внешней тракции. На этой основе Дорнер в 1950 году представил концепцию внутренней опоры, а в 1956 году Валлгрен и Суламаа представили метод внутренней опоры с помощью слегка изогнутой пластины из нержавеющей стали. Пластина из нержавеющей стали фиксировалась по бокам, проходя через каудальный конец грудины, соединяя пространство между грудиной и грудной клеткой.
В 1961 году Адкинс и Блейдс продвинули метод внутренней поддержки на шаг вперед, используя прямую пластину из нержавеющей стали, которая проходит за грудиной, а не через нее. Этот метод коррекции деформации грудной клетки стал стандартной процедурой для пациентов всех возрастов в течение последующих 40 лет. Впоследствии сообщалось об эффективности многих других материалов: титановых пластин, материала для поддержки сосудистых трансплантатов Dacron, аутологичных материалов для восстановления, биорезорбируемых тканых листов и задних стернальных сетчатых лент. Пластические хирурги также лечат воронкообразную грудь, вставляя в углубления силиконовые мешки, что восстанавливает внешний вид груди, но не изменяет ее форму.
Новая концепция лечения была представлена Джуде в 1954 году с помощью стернального разворота, а в 1968 году Вада в Японии выполнил процедуру, о которой сообщалось в большом количестве случаев. Он вырезал всю деформированную грудину, перевернул ее и пришил в нормальное положение. Этот хирургический подход не получил широкого распространения за пределами Японии из-за многочисленных осложнений в случае присоединения инфекции.
В 1990 году Пена и соавторы обратились к проблеме роста грудной клетки после удаления всего реберного хряща, сообщив, что грудная клетка больше не растет после удаления реберного хряща у молодых кроликов. В 1996 году Халлер и соавторы описали аналогичное явление у людей, где ограничение роста грудной клетки произошло после слишком обширной и преждевременной операции по удалению воронкообразной грудной клетки. После публикации этих двух работ Pena и Haller et al. внимание было обращено на риск развития «приобретенной удушающей хондродистрофии». С тех пор большинство хирургов перестали проводить операции на открытом сердце у детей с воронкообразной грудной клеткой и ждали окончания полового созревания. Резекция хряща также была уменьшена и стала известна как «модифицированная процедура Равича». Педиатры реже направляют детей на корректирующую операцию.
DonaldNuss
В 1986 году, оперируя пациента с воронкообразной грудной клеткой, Дональд Нусс был поражен хорошей эластичностью реберного хряща и задался вопросом: «Если эти ребра настолько эластичны и податливы, почему я должен их удалять?». Далее вопрос должен звучать так: «Если нет, то что еще мы можем сделать?».
При следующей операции на воронкообразной груди Нусс сделал стандартный разрез кожи на грудной стенке, решив не удалять кожу и мышцы грудной клетки (которые необходимо было удалить, чтобы добраться до реберного хряща и грудины), а также не удалять реберный хрящ и грудину. Итак, делается небольшой разрез между ребрами на уровне самой нижней точки стернальной впадины, затем длинный изогнутый пинцет вонзается в грудную стенку, создавая искусный туннель за грудиной, при этом изогнутый пинцет выходит из грудной стенки с другой стороны. На конце изогнутого пинцета завязывается лента, которая затем выводится из заднего стернального тоннеля. Лента используется для направления изогнутой титановой пластины выпуклостью назад через задний стернальный тоннель. После прохождения пластины в правильном положении пластина переворачивается на 180 O. Это полностью исправляет воронкообразную грудную клетку без резекции ребер и края грудины и практически без кровотечения.
К сожалению, предыдущая титановая пластина была слишком мягкой для этой новой процедуры, и через 6 месяцев и без того хорошие результаты начали ухудшаться, поэтому пластина была первым устройством, подлежащим модификации. Вторая модификация заключалась в изменении разреза передней грудной стенки с одного на два с одной стороны. Новое, усовершенствованное устройство сделало процедуру более простой и безопасной. Самое главное, использование торакоскопа позволило хирургу видеть внутри грудной клетки, что значительно снизило риск операции.
Эта процедура была быстро принята хирургами во всем мире, и в 1997 году Нусс и др. опубликовали 10-летний опыт применения процедуры Нусса. Эта минимально инвазивная процедура не требует удаления реберного хряща и усечения грудины, которая полагается на внутреннюю поддержку эластичного и податливого реберного хряща. Обоснование процедуры базируется на 3 пунктах.
1. грудная стенка у детей более податлива
В педиатрической популяции грудная стенка мягче, и даже очень незначительная обструкция дыхательных путей может привести к тяжелому коллапсу грудины. Травмы редко приводят к переломам ребер, гипотораксу и т.д. Американская ассоциация сердца рекомендует использовать только два пальца для сжатия сердца у маленьких детей и только одну руку для сердечной реанимации у детей постарше, чтобы избежать разрыва сердца.
2. хроническая обструктивная болезнь легких (например, эмфизема) у людей среднего и пожилого возраста
Пациенты могут быть реактивными для формирования бочкообразной груди. Если ремоделирование грудной стенки возможно у людей среднего и пожилого возраста, то дети и подростки с более гибкими передними грудными стенками также должны иметь возможность пройти процедуру ремоделирования грудной стенки.
3. брекеты и металлические устройства используются хирургами-ортопедами
Ортодонты успешно использовали эти аппараты для исправления костных деформаций, таких как сколиоз, деформация стоп, а также зубочелюстные и нижнечелюстные аномалии, и полезность этих аппаратов была признана. Передняя грудная стенка явно более растяжима, чем вышеупомянутые костные деформации, поэтому грудная стенка также может быть скорректирована таким образом.
Чаша отрицательного давления Eckart-Klobe
Впервые отрицательное давление для поднятия грудины было использовано более 100 лет назад. Этот метод упоминался в медицинских учебниках и до сих пор иногда цитируется. Однако, похоже, что только Ланге имеет опыт практического применения этого метода.
Хотя использование этой техники отрицательного давления в терапии практически не продвинулось вперед, используемые материалы значительно усовершенствовались. Как и во многих других промышленных приложениях, устройства с отрицательным давлением могут создавать мощные силы. Чашки с отрицательным давлением также могут быть использованы в процедуре Нусса, где самым опасным этапом является прохождение пенетратора между сердцем и грудиной. С помощью чаши отрицательного давления грудина может быть поднята в течение нескольких минут, что снижает риск повреждения сердца. Кроме того, использование присоски с отрицательным давлением в течение нескольких месяцев до операции может улучшить конечный результат процедуры.
Отрицательное давление создается с помощью ручного насосного устройства пациента, и воздух выводится из присоски до тех пор, пока внутреннее давление не упадет до уровня менее 15% от атмосферного давления. Лечение документируется с помощью фотографий, рентгенограмм и маркеров депрессии. Присоски отрицательного давления выпускаются трех размеров (16 см, 19 см и 26 см в диаметре) и подбираются в зависимости от возраста пациента.
В предварительном исследовании, проведенном Bahr и Schier в Йене, Германия, это устройство отрицательного давления немедленно подняло грудину и грудную клетку. Кроме того, это было подтверждено торакоскопически при минимально инвазивной хирургии воронкообразной грудной клетки (MIRPE). Согласно инструкции по изготовлению и нашему опыту, чашу отрицательного давления следует использовать не менее двух раз в день в течение 30 минут каждый раз и до нескольких часов в день.
Осложнения и сопутствующие побочные эффекты включают подкожные гематомы, подкожные петехии, боль в спине и преходящие нарушения чувствительности верхних конечностей во время использования, а переломы ребер встречаются редко. Противопоказаниями к применению данного метода являются костные нарушения (например, несовершенный остеогенез и болезнь Глиссона), сосудистые нарушения (например, синдром Марфана и аневризмы брюшной полости), коагулопатии и заболевания сердца. Чтобы исключить эти состояния, перед началом лечения необходимо провести рутинные исследования.