Болезнь Паркинсона — распространенное нейродегенеративное заболевание среднего и пожилого возраста, характеризующееся прогрессирующей дегенерацией дофаминергических нейронов в substantia nigra и патологическими изменениями с образованием телец Леви, биохимическими изменениями в области стриатума со снижением передачи дофамина, дисбалансом между передачей дофамина и ацетилхолина, тремором, миотонией, брадикинезией, постуральными нарушениями и немоторными симптомами, такими как гипосмия, запоры, аномальное поведение во сне и депрессия. Для заболевания характерны двигательные симптомы, такие как тремор, брадикинезия, брадикинезия, постуральные нарушения, и немоторные симптомы, такие как гипосмия, запор, аномальное поведение во сне и депрессия.
Общая распространенность этого заболевания в Китае составляет 1700 на 100 000 человек в возрасте старше 65 лет и увеличивается с возрастом, ложась тяжелым бременем на семьи и общество. В последние годы достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза болезни Паркинсона и открытии биологических маркеров для ранней диагностики, а также в исследовании терапевтических методов и средств. Руководства по лечению болезни Паркинсона в зарубежных странах, особенно в Европе и США, дали нам хорошее понимание и помощь.
Первое и второе издания Китайских рекомендаций по лечению болезни Паркинсона были сформулированы Группой по болезни Паркинсона и расстройствам движения отделения неврологии Китайской медицинской ассоциации в 2006 и 2009 годах соответственно, которые сыграли важную роль в стандартизации и оптимизации лечения болезни Паркинсона в Китае и улучшении результатов лечения. За последние пять лет в Китае и за рубежом произошли некоторые изменения в философии лечения и усовершенствования методов лечения в этой области.
Для того чтобы лучше учесть эти изменения и лучше ориентироваться в клинической практике, мы вносим необходимые изменения и дополнения во второе издание Китайских рекомендаций по лечению болезни Паркинсона.
1. принципы лечения
1. 1 Комплексное лечение
У каждого пациента с болезнью Паркинсона моторные и немоторные симптомы могут проявляться последовательно или одновременно, но оба типа симптомов присутствуют на протяжении всего течения болезни, иногда вызывая множественные немоторные симптомы. Не только моторные симптомы влияют на способность пациента работать и выполнять повседневную деятельность, но и немоторные симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента. Поэтому мы должны использовать комплексный и интегрированный подход к лечению как моторных, так и немоторных симптомов болезни Паркинсона.
Методы и средства лечения включают медикаменты, хирургическое вмешательство, лечебную физкультуру, психологическую поддержку и уход. Медикаментозное лечение является предпочтительным и составляет основу лечебного процесса, в то время как хирургическое вмешательство является эффективным дополнением к медикаментозному лечению. Существующие методы лечения, будь то фармакологические или хирургические, могут только улучшить симптомы пациента и не могут остановить прогрессирование заболевания, не говоря уже о его излечении. Поэтому лечение должно быть основано не только на настоящем, но и требует долгосрочного управления для достижения долгосрочных преимуществ.
1,2 Принципы медикаментозного лечения
Как моторные, так и немоторные симптомы заболевания могут влиять на способность пациента работать и выполнять повседневную деятельность, поэтому принцип медикаментозного лечения должен быть направлен на достижение эффективного улучшения симптомов, работоспособности и качества жизни. Мы выступаем за раннюю диагностику и лечение, чтобы не только улучшить симптомы, но и замедлить прогрессирование заболевания.
Следует придерживаться титрования дозы, чтобы избежать острых побочных эффектов и соблюсти принцип «достижения удовлетворительных клинических результатов при как можно меньшей дозе», чтобы избежать или уменьшить частоту развития двигательных осложнений, особенно атетоидных нарушений. Было показано, что частота атопических расстройств у китайских пациентов с болезнью Паркинсона значительно ниже, чем у иностранных пациентов с болезнью Паркинсона.
Лечение должно следовать данным доказательной медицины, а также учитывать индивидуальные особенности. При выборе лекарств для разных пациентов необходимо учитывать особенности заболевания пациента (преобладает ли тремор или тоническая гипокинезия) и тяжесть заболевания, наличие когнитивных нарушений, возраст начала заболевания, статус занятости, наличие сопутствующих заболеваний, возможные побочные эффекты лекарств, пожелания пациента, доступность по цене и другие факторы, чтобы избежать, отсрочить или уменьшить, насколько это возможно побочные эффекты и двигательные осложнения лекарств.
Прием препаратов против болезни Паркинсона, особенно леводопы, не следует прекращать резко, чтобы избежать синдрома отмены.
2. Медикаментозная терапия
В зависимости от выраженности клинических симптомов течение болезни Паркинсона можно разделить на раннюю и промежуточную и позднюю стадии, т.е. уровни Hoehn-Yahr 1 — 2 и 5 определяются как ранние стадии, а уровни Hoehn-Yahr 3 — 5 — как промежуточная и поздняя стадии. Далее мы приводим конкретные рекомендации по лечению для ранней и промежуточной и поздней стадии болезни Паркинсона соответственно.
2.1 Лечение ранней стадии болезни Паркинсона
После возникновения заболевания оно будет прогрессивно ухудшаться с течением времени, и есть доказательства того, что на ранних стадиях болезнь прогрессирует быстрее, чем на поздних. Поэтому после постановки раннего диагноза лечение следует начинать как можно раньше, чтобы уловить сроки модификации болезни, которые будут играть ключевую роль в будущем успехе или неудаче общего лечения болезни Паркинсона.
Раннее лечение можно разделить на нефармакологическое (включая осведомленность и понимание болезни, пищевые добавки, физические упражнения, уверенность в преодолении болезни, а также социальное и семейное понимание, уход и поддержку) и фармакологическое. Как правило, на ранних стадиях заболевания используется монотерапия, но небольшие дозы нескольких препаратов (отражающих несколько мишеней) могут быть оптимизированы в комбинации для достижения оптимальной эффективности, более длительного поддержания и наименьшей частоты осложнений.
Фармакологическое лечение включает как препараты, модифицирующие болезнь, так и симптоматические средства. В дополнение к своему потенциальному заболевание-модифицирующему эффекту, болезнь-модифицирующие препараты также обладают симптомо-модифицирующим эффектом; симптоматические препараты также могут оказывать болезнь-модифицирующий эффект в дополнение к значительному улучшению симптомов заболевания.
Цель терапии, модифицирующей болезнь, — замедлить прогрессирование заболевания. Среди ингибиторов МАО-В клинические испытания на способность задерживать прогрессирование заболевания прошли селагилин + витамин Е (DATATOP) и ресагилин (ADAGIO); среди агонистов ДР — прамипексол CALM-. Исследование БП и исследование ропинирола REAL-ET позволяют предположить возможный болезнь-модифицирующий эффект. Клинические испытания коэнзима Q10 в высоких дозах (1200 мг/день) также предполагают возможный болезнь-модифицирующий эффект.
2.1.1 Принципы предпочтительных лекарств
1. у пациентов с ранним началом заболевания, при отсутствии гипестезии, возможны следующие варианты.
Неэрготические агонисты ДР; ингибиторы МАО; амантадин; котримоксазол; котримоксазол + ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ).
Препараты выбора не расположены в указанном выше порядке, и выбор зависит от конкретного пациента. Вариант 1, 2 или 5 может быть предпочтительным, если придерживаться американских и европейских рекомендаций по лечению; вариант 3 может быть предпочтительным, если пациент не может позволить себе высокую стоимость препарата по финансовым причинам; вариант 4 или 5 может быть предпочтительным, если пациент имеет специальную работу, ищет значительного улучшения двигательных симптомов или испытывает когнитивное снижение; или вариант 4 может использоваться в сочетании с низкой дозой варианта 1, 2 или 3. Антихолинергические средства, такие как бензгексол, могут быть использованы в случаях, когда тремор выражен и другие противопаркинсонические препараты неэффективны.
У пациентов с поздними формами заболевания или с сопутствующей умственной отсталостью, как правило, предпочтительна терапия комбинированной леводопой. При ухудшении симптомов к лечению могут быть добавлены агонисты ДР, ингибиторы МАО-В или ингибиторы КОМТ. Следует по возможности избегать антихолинергических препаратов, особенно у пожилых пациентов мужского пола, так как они имеют большое количество побочных эффектов.
2,1,2 Терапевтические препараты
Антихолинергические препараты: Бензедрин в настоящее время используется в Китае в дозе 1-2 мг 3 раза в день. Он в основном показан пациентам с тремором и не рекомендуется пациентам без тремора. Пациентов в возрасте до 60 лет следует предупредить, что длительное применение этих препаратов может привести к снижению когнитивных функций, поэтому когнитивные функции следует регулярно проверять и прекращать их прием, как только они будут обнаружены; пациентам в возрасте ≥60 лет желательно не назначать антихолинергические препараты. Противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
Амантадин: доза 50-100 мг 2-3 раза в день, последняя доза до 16:00. Было показано, что он улучшает гипокинезию, тонус, тремор и полезен для улучшения охроноза (уровень доказательности С). С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка, заболеваниями печени и противопоказано женщинам, кормящим грудью.
Комбинированная леводопа (бенсеразид леводопа, карбидопа леводопа): начальная доза 62,5-125,0 мг, 2~ раза в день, постепенно увеличивая дозу до соответствующей дозы для поддержания при удовлетворительной эффективности и отсутствии побочных эффектов, принимается за 1 час до или через 1,5 часа после еды.
Ранее предпочтение отдавалось как можно более отсроченному применению, поскольку раннее применение могло вызвать орексию; имеющиеся данные свидетельствуют о том, что раннее применение небольших доз (≤400 мг/день) не увеличивает частоту возникновения орексии. Следует соблюдать осторожность при использовании комбинированной леводопы, которая обладает быстрым началом действия и относительно длительной продолжительностью поддержания, но медленным началом действия и низкой биодоступностью, особенно при переходе между двумя различными лекарственными формами. Его следует с осторожностью применять у пациентов с активными пептическими язвами, он противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и психическими расстройствами.
Агонисты ДР: В настоящее время предпочтение отдается неэрготическим агонистам ДР, особенно на ранних стадиях болезни Паркинсона. Эти препараты с длительным периодом полураспада предотвращают или уменьшают моторные осложнения, избегая «пульсирующей» стимуляции DR в стриатальной постсинаптической мембране. Прием агонистов следует начинать с низких доз и постепенно увеличивать их до достижения удовлетворительной эффективности без побочных эффектов.
Побочные эффекты агонистов ДР схожи с таковыми у леводопы, за исключением низкой частоты флуктуирующих симптомов и дискинезии и высокой частоты постуральной гипотензии, отека лодыжек и психических отклонений (галлюцинации, гиперфагия, гиперсексуальность и т.д.) Существует два типа агонистов ДР: класс спорыньи, включающий бромокриптин, перголид, агонисты ДР, агонисты ДР. — дигидроэргокриптин, каберголин и лизурид; неэрготические агонисты включают прамипексол, ропинирол, пирибедил, ротиготин и апоглютетимид. ротиготин и апоморфин. Агонисты ДР спорыньи могут вызывать сердечную вальвулопатию и легочный плевральный фиброз и поэтому больше не рекомендуются, а перголид больше не используется в Китае.
Агонисты ДР, не относящиеся к спорынье, которые доступны в Китае уже много лет, это
Пирибедил пролонгированного высвобождения: начальная доза составляет 50 мг один раз в день, которая может быть изменена на 25 мг два раза в день у пациентов, склонных к побочным эффектам, и увеличена до 50 мг два раза в день на 2-й неделе, при этом эффективная доза составляет 150 мг в день, разделенная на 3 приема внутрь, при этом максимальная доза не должна превышать 250 мг в день.
Прамипексол: выпускается в 2 лекарственных формах: обычное высвобождение и пролонгированное высвобождение. Нормальный выпуск — 0,125 мг 3 раза в день (1-2 раза для отдельных пациентов, склонных к побочным эффектам), увеличивая еженедельно на 0,125 мг 3 раза в день, с общей эффективной дозой 0,50-0,75 мг 3 раза в день и максимальной дозой не более 4,5 мг в день. Продленный выпуск — такой же, как и нормальный выпуск, но принимается один раз в день.
К числу предстоящих агонистов ДР, не относящихся к спорынье, относятся
Ропинирол: начальная доза 0,25 мг 3 раза в день, увеличивается на 0,75 мг еженедельно до 3 мг в день, обычно эффективная доза составляет 3-9 мг в день в трех разделенных дозах с максимальной суточной дозой 24 мг.
Ротиготин: начальная доза 2 мг один раз в день, увеличивается на 2 мг в неделю, эффективная доза обычно составляет 6-8 мг в день для пациентов на ранних стадиях и 8-16 мг в день для пациентов на средних и поздних стадиях.
Агонисты ДР спорыньи, которые доступны в Китае уже много лет, это
Бромокриптин: 0,625 мг один раз в день, увеличивая на 0,625 мг каждые 5 дней, эффективная доза 3,75~15,00 мг/день в 3 приема.
a- Дигидроэргот криптотецин: 2,5 мг дважды в день, увеличивая на 2,5 мг каждые 5 дней, эффективная доза 30-50 мг в день в 3 приема внутрь. Пересчет дозы между вышеуказанными 5 препаратами: пирибедил: прамипексол: ропинирол: бромокриптин: α-дигидроэрготокриптин = 100:1:5:10:60), только для справки из-за индивидуальных различий.
Ингибиторы МАО-В: основными из них являются селлегрилин и расагилин, из которых селлегрилин выпускается в виде препарата с нормальным высвобождением и перорального слизистого дезинтегрирующего препарата. Дозировка селегилина (обычного выпуска) составляет 2,5-5,0 мг дважды в день утром и в полдень, не вечером и не ночью, чтобы избежать бессонницы, или в сочетании с витамином E2000U (схема DATATOP); пероральный слизистый дезинтегрант обладает лучшей абсорбцией, действием и безопасностью, чем селегилин обычного выпуска, и его дозировка составляет 1,25-2,50 мг/сут. Дозировка расагилина составляет 1 мг один раз в день. Дозировка составляет 1 мг один раз в день, принимается утром. Противопоказано применение при язве желудка и в сочетании с ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI).
Ингибиторы КОМТ: Комбинированные ингибиторы леводопы + КОМТ, такие как таблетки энтакапон-бидопа (комбинация энтакапона/леводопы/карбидопы в 4 различных дозах леводопы), предпочтительны на ранних стадиях заболевания не только для улучшения симптомов, но и для потенциального предотвращения или задержки начала двигательных осложнений.
Однако исследования FIRST-STEP и STRIDE-PD позволяют предположить, что раннее применение энтакапона бидопа не задерживает развитие моторных осложнений и увеличивает вероятность развития атопических расстройств, что остается спорным и требует дальнейшей проверки.
На средних и поздних стадиях заболевания к лечению можно добавить энтакапон или толкапон для дальнейшего улучшения симптомов, когда эффективность комбинированной леводопы снижается. Дозировка энтакапона составляет 100-200 мг на дозу, принимается так же часто, как котримоксазол, или реже, чем котримоксазол, если принимается чаще, чем котримоксазол в день, и должен приниматься вместе с котримоксазолом. Толкапон следует принимать в дозе 100 мг 3 раза в день, первую дозу вместе с леводопой и далее с интервалом в 6 часов, а также может использоваться самостоятельно в максимальной суточной дозе 600 мг.
Побочные эффекты включают диарею, головную боль, повышенную потливость, сухость во рту, повышение трансаминаз, боли в животе и пожелтение мочи. Толкапон может вызвать повреждение печени, поэтому необходимо тщательно контролировать функцию печени, особенно в течение первых 3 месяцев после приема препарата.
2,2 Лечение средней и поздней стадии болезни Паркинсона
Клиническая картина средней и поздней стадии болезни Паркинсона, особенно прогрессирующей болезни Паркинсона, является чрезвычайно сложной, с такими факторами, как прогрессирование самого заболевания, а также вовлечение побочных эффектов лекарств или двигательных осложнений. Лечение пациентов со средней и поздней стадией болезни Паркинсона, с одной стороны, должно быть направлено на улучшение двигательных симптомов пациента, с другой стороны, некоторые двигательные осложнения и недвигательные симптомы должны устраняться соответствующим образом.
2. 2. 1 Лечение двигательных осложнений
Двигательные осложнения (колебания симптомов и дискинезия) часто встречаются на поздних стадиях болезни Паркинсона. Изменение типа, дозировки и частоты приема лекарств может улучшить симптомы, а хирургическое лечение, такое как глубокая электростимуляция мозга (DBS), также может быть эффективным.
Лечение колебаний симптомов: Основные типы колебаний симптомов включают ухудшение в конце приема дозы и явления «включения-выключения». Лечение ухудшения состояния в конце дозы следующее
2. Лечение атопических двигательных расстройств (АДР), также известных как дискинезии, включает дистонию, двухфазное атопическое двигательное расстройство и дистонию.
Лечение изокинетического нарушения дозового гребня заключается в следующем
Уменьшение дозы комбинированной леводопы для каждого приема.
Если пациент принимает только леводопу, уменьшите дозу соответствующим образом и добавьте агонист ДР или ингибитор КОМТ.
Добавление амантадина (уровень доказательности С).
Добавление атипичного антипсихотика, например, клозапина.
Если используется комбинированный препарат леводопы с контролируемым высвобождением, его следует заменить препаратом с обычным высвобождением, чтобы избежать кумулятивного эффекта препарата с контролируемым высвобождением.
Лечение двухфазной дисфории (как ранней, так и поздней дозовой дисфории) заключается в следующем
переход на препарат обычного высвобождения, предпочтительно с растворителем на водной основе, если используется комбинированный препарат леводопы с контролируемым высвобождением, что может быть эффективным для облегчения охроноза начальной дозы.
Добавление агониста DR с длительным периодом полувыведения или ингибитора КОМТ, который увеличивает период полувыведения леводопы из кровеносных сосудов, может облегчить анизотропию в конечной дозе, а также улучшить анизотропию в первой дозе. Непрерывная инфузия агонистов ДР или леводопы метилового или этилового эфира в микрокаштанах может улучшить как охроноз, так и колебания симптомов, а пероральные препараты в настоящее время проходят испытания, чтобы выяснить, можно ли достичь такого же эффекта. Продолжаются клинические испытания терапевтического эффекта других препаратов для лечения атетоидной дискинезии, таких как антагонисты рецепторов аденозина A2A, действующие на недэргические аспекты базальных ганглиев.
Лечение утренней дистонии заключается в следующем
Лечение дистонии «натощак» такое же, как и лечение дистонии «натощак»: комбинация таблеток леводопы с контролируемым высвобождением или агониста ДР длительного действия перед сном, или комбинация леводопы нормального высвобождения или водного раствора перед пробуждением. Хирургическое лечение, в основном DBS, может быть полезным.
Без увеличения общей суточной дозы комбинированной леводопы, но с соответствующим увеличением количества суточных доз, уменьшением дозы на дозу (при условии, что она все еще эффективна для улучшения двигательных симптомов), или соответствующим увеличением общей суточной дозы (если первоначальная доза скромнее), без изменения дозы на дозу и увеличением количества доз.
Переход с обычного высвобождения на контролируемое высвобождение для увеличения продолжительности действия леводопы предпочтительнее в начале ухудшения состояния в конце приема дозы, особенно ночью, и требует увеличения дозы на 20-30% (американские рекомендации считают, что фаза «выключения» не может быть сокращена, уровень доказательности С, в то время как британские рекомендации NICE рекомендуют это делать пациентам с прогрессирующим заболеванием, но не B).
Добавление агонистов ДР с длительным периодом полувыведения: прамипексол и ропинирол — доказательства уровня В, каберголин и апоморфин — доказательства уровня С, а бромокриптин не сокращает период «выключения» — доказательства уровня С, с возможностью перехода на другой агонист ДР, если эффективность агониста ДР снизилась.
Добавление ингибиторов КОМТ, которые вызывают устойчивую ДАергическую стимуляцию стриатума, с энтокапоном в качестве доказательства класса А и толкапоном в качестве доказательства класса В.
Добавление ингибиторов МАО-В, среди которых ресагилин имеет уровень доказательности А, а селегилин — уровень доказательности С.
Избегание влияния диеты (содержащей белки) на всасывание леводопы и прохождение через гематоэнцефалический барьер, предпочтительно за 1 ч до или через 1 или 5 ч после еды; может быть эффективна модификация белковой диеты.
Хирургическое лечение с помощью DBS в основном в ядре таламуса (STN) может быть полезным и имеет уровень доказательности С. Управление феноменом включения-выключения более сложное, и могут использоваться пероральные агонисты DR, или непрерывная инфузия метилового или этилового эфира леводопы или агонистов DR (например, эргометрина и т.д.) в качестве микрокаштанга.
2,2,2 Лечение нарушений постурального равновесия
Нарушения постурального баланса являются наиболее распространенной причиной падений у людей с болезнью Паркинсона и, как правило, возникают при смене положения, например, при поворотах, вставании и наклонах. Эффективного лечения не существует, а корректировка дозы лекарств или добавление лекарств иногда помогает. Может быть полезно активное регулирование веса тела, шагание, шагание, слушание команд, ходьба под музыку, хлопанье или перешагивание через предметы (реальные или воображаемые). Используйте ходунки или даже инвалидное кресло, если это необходимо, и будьте хорошо защищены.
2,2,3 Лечение немоторных симптомов
Немоторные симптомы болезни Паркинсона включают множество типов, в основном сенсорные нарушения, психические нарушения, вегетативную дисфункцию и нарушения сна, и требуют активного, соответствующего лечения.
Лечение психических расстройств: Наиболее распространенные психические расстройства включают депрессию и/или тревогу, галлюцинации, когнитивные нарушения или деменцию. В первую очередь необходимо определить, спровоцировано ли расстройство противопаркинсоническими препаратами или оно вызвано самим заболеванием.
В первом случае следует последовательно уменьшить или прекратить прием следующих противопаркинсонических препаратов в зависимости от вероятности возникновения психотического расстройства: антихолинергических средств, амантадина, ингибиторов МАО-В, агонистов DR; если симптомы у пациента сохраняются, несмотря на эти меры, можно постепенно уменьшить дозу леводопы без значительного ухудшения двигательных симптомов болезни Паркинсона.
Если корректировка медикаментов неэффективна, предполагается, что психическое расстройство пациента может быть вызвано самим заболеванием, и следует рассмотреть возможность симптоматического лечения. При галлюцинациях и бреде рекомендуется клозапин или кветиапин, первый из которых немного эффективнее второго, но клозапин имеет вероятность 1 — 2% вызвать агранулоцитоз, поэтому необходимо контролировать показатели крови.
При депрессии и/или тревоге можно использовать селективные ИСПИ, а также агонисты ДР, особенно прамипексол, который может улучшить двигательные симптомы, а также симптомы депрессии. Лоразепам и диазепам очень эффективны для снижения раздражительности.
Для лечения когнитивных нарушений и деменции используются ингибиторы холинэстеразы, такие как ривастигмин и донепезил, а также мемантин, в отношении которого имеются более убедительные доказательства.
Лечение вегетативной дисфункции: К наиболее распространенным вегетативным дисфункциям относятся запоры, нарушения мочеиспускания и позиционная гипотензия. При запорах адекватное потребление жидкости, фруктов, овощей, клетчатки и лактулозы (10-20 г в день) или других мягких слабительных препаратов, таких как лактулоза, таблетки драгон вера, таблетки ревеня и сенны, может улучшить симптомы запора; также можно добавить препараты для улучшения моторики желудка, такие как домперидон и мозаприд. Необходимо прекратить прием антихолинергических препаратов и увеличить физическую нагрузку.
Периферические антихолинергические препараты, такие как оксибутинин, пропантелин, толтеродин и гиосциамин, могут использоваться для лечения частоты мочеиспускания, ургентности и недержания мочи при расстройствах мочеиспускания.
Напротив, холинергические препараты назначаются тем, у кого отсутствуют рефлексы в мышцах детрузора (но с осторожностью, так как они могут усугубить двигательные симптомы болезни Паркинсона). Если происходит задержка мочи, следует использовать прерывистую чистую катетеризацию, а если причиной является гипертрофия предстательной железы, в тяжелых случаях позиционной гипотензии пациенты должны увеличить потребление соли и воды, если это необходимо.
Повышайте положение головы во время сна, не ложитесь плашмя; можно носить эластичные брюки; не поднимайтесь быстро из лежачего или сидячего положения; предпочтителен и наиболее эффективен агонист a-адренергических рецепторов мидодрин; можно также использовать селективный антагонист периферических дофаминовых рецепторов домперидон.
Лечение нарушений сна: К основным нарушениям сна относятся бессонница, аномальное поведение во сне с быстрым движением глаз (RBD) и чрезмерная дневная сонливость (EDS). Наиболее распространенной проблемой при бессоннице являются трудности с поддержанием сна (также известные как фрагментация сна). При частых пробуждениях тремор может вновь появляться в периоды легкого сна, или пациенту может быть трудно перевернуться ночью, потому что концентрация дофаминергических препаратов, принятых днем, истощилась за ночь, или может наблюдаться повышенное ночное мочеиспускание.
При наличии ночных симптомов болезни Паркинсона может быть эффективным добавление регулятора леводопы, агониста ДР или ингибитора КОМТ. Если вы принимаете селегилин или амантадин, особенно вечером, сначала скорректируйте время суток, принимая селегилин утром или в полдень, а амантадин — до 16:00; если значительного улучшения нет, уменьшите дозу или даже прекратите прием, или используйте короткодействующее седативное снотворное.
ЭБС может быть связана с тяжестью болезни Паркинсона и когнитивным снижением, а также с применением противопаркинсонических агонистов ДР или леводопы. Если пациенты испытывают сонливость после каждого приема препарата, это может свидетельствовать о передозировке, и снижение дозы может помочь улучшить ЭБС; леводопа с контролируемым высвобождением также может быть назначена вместо леводопы с обычным высвобождением и может помочь избежать или уменьшить сонливость после приема препарата.
Лечение сенсорных расстройств: Наиболее распространенные сенсорные расстройства включают гипосмию, боль или онемение, а также синдром беспокойных ног (СБН). Обонятельная гипосмия довольно часто встречается у людей с болезнью Паркинсона и возникает за несколько лет до появления двигательных симптомов, однако четких мер по улучшению обонятельных нарушений не существует.
Боль или онемение чаще встречаются при болезни Паркинсона, особенно у пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона, и могут быть вызваны самим заболеванием или сопутствующей патологией костей и суставов. Если боль или онемение уменьшаются или исчезают во время «включенной» фазы лечения болезни Паркинсона и возвращаются во время «выключенной» фазы, то это может быть связано с болезнью Паркинсона, и лечение может быть скорректировано для продления «включенной» фазы. Если же боль или онемение вызваны другими заболеваниями или иными причинами, лечение может быть подобрано соответствующим образом.
При болезни Паркинсона с RLS лечение агонистом DR, таким как прамипексол, в течение 2 часов до сна может быть очень эффективным, также может быть эффективна комбинация леводопы.
3. хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у пациентов с ранним медикаментозным лечением, но со значительным снижением эффективности долгосрочного лечения, или с тяжелыми двигательными флуктуациями и дискинезией, как описано в Китайском экспертном консенсусе по глубокой электростимуляции мозга при болезни Паркинсона. Важно подчеркнуть, что операция может значительно улучшить двигательные симптомы, но не вылечить болезнь, и после операции все равно требуется прием лекарств, но их доза может быть соответственно уменьшена.
Показания к операции должны строго контролироваться, и пациенты с наложенным синдромом Паркинсона, не имеющие первичной болезни Паркинсона, являются противопоказанием к операции. Было показано, что хирургическое вмешательство эффективно при треморе конечностей и/или миотонии, но не при соматических симптомах средней оси, таких как нарушения постурального равновесия.
Основные хирургические подходы включают нейродез и DBS, причем DBS является основным выбором из-за его относительно неинвазивного, безопасного и модифицируемого характера. Хирургические мишени включают в себя бледное медиальное ядро (GPi), вентральное промежуточное ядро (VIM) и ядро таламуса (STN), причем DBS в STN наиболее эффективна для улучшения тремора, тонуса, брадикинезии и анкинезии.
Предоперационная чувствительность к леводопе является показателем прогноза лечения STNDBS (уровень доказательности В), возраст и продолжительность заболевания являются показателями прогноза STNDBS, причем у молодых пациентов с небольшой продолжительностью заболевания улучшение может быть более значительным, чем у пациентов с большей продолжительностью и пожилым возрастом (уровень доказательности С), однако доказательств недостаточно, чтобы давать какие-либо рекомендации относительно прогностических факторов для GPi и VIMDBS (уровень доказательности U).
4. реабилитация и лечебная физкультура
Реабилитация и лечебная физкультура могут быть полезны для улучшения симптомов болезни Паркинсона и даже для замедления прогрессирования заболевания. Пациенты с болезнью Паркинсона часто имеют нарушения походки, нарушения постурального равновесия, нарушения речи и/или глотания и т.д. Реабилитация или тренировки могут быть подобраны с учетом различных нарушений подвижности.
Упражнения, такие как калистеника, тай-чи, бег трусцой и т.д.; могут проводиться тренировки по коррекции нарушений речи, тренировки походки, тренировки постурального баланса и т.д. Если придерживаться его ежедневно, это поможет улучшить способность пациента ухаживать за собой, улучшить двигательную функцию и продлить срок годности лекарства.
5. психологическая поддержка
Депрессия может возникать как до, так и после появления двигательных симптомов при болезни Паркинсона, и является одним из основных факторов риска, влияющих на качество жизни пациентов, а также влияющих на эффективность лекарственной терапии против болезни Паркинсона. Поэтому лечение болезни Паркинсона должно быть направлено не только на улучшение двигательных симптомов пациентов, но и на улучшение психологических расстройств пациентов, таких как депрессия, и должно уделять равное внимание эффективному психологическому руководству и приему антидепрессантов, чтобы достичь более удовлетворительных результатов лечения.
6. забота и внимание
Помимо специализированного медикаментозного лечения, для поддержания качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона важен и научный уход. Научный уход часто является дополнением к эффективному контролю заболевания и улучшению симптомов; он также эффективен для предотвращения возможных несчастных случаев, таких как аспирация или падения.
В заключение следует отметить, что не существует абсолютной фиксированной модели лечения болезни Паркинсона, поскольку симптомы у разных пациентов могут различаться, и чувствительность к лечению также может в определенной степени отличаться. Потребность в лечении варьируется от пациента к пациенту, и у одного и того же пациента потребность в лечении варьируется на разных стадиях заболевания.
Поэтому, хотя данное руководство может применяться в общих чертах, в клинической практике необходимо детально разобраться в состоянии пациента (тяжесть заболевания, тип симптомов и т.д.), ответе на лечение (эффективно ли оно, продолжительность начала действия, продолжительность поддержания действия, продление периодов «включения» и «выключения», наличие побочных эффектов). При использовании данного метода лечения важно понимать состояние пациента (тяжесть заболевания, тип симптомов и т.д.), ответ на лечение (эффективность, продолжительность начала действия, продолжительность поддержания действия, продление периодов «включения» и «выключения», наличие побочных эффектов или осложнений), а также сочетать собственный опыт лечения с рекомендациями и индивидуальными принципами для достижения наилучших результатов.