Терапия глубокой стимуляции мозга (DBS) стала эффективным методом лечения болезни Паркинсона (БП) на средней и поздней стадиях. Для того чтобы лучше стандартизировать показания и процедуру терапии DBS в Китае, а также для дальнейшего укрепления тесного сотрудничества и взаимодействия между неврологией и хирургией, был принят данный экспертный консенсус.
I. Команда DBS
Большинство пациентов с БП в Китае, которым в настоящее время проводится DBS, обращаются непосредственно в больницу, где есть возможность провести операцию DBS, а не к неврологу, поэтому необходимо создать команду DBS для оценки состояния пациента, состоящую как минимум из невролога, хирурга и, при необходимости, терапевта, психолога и психиатра. Роль команды DBS заключается в определении целесообразности операции для конкретного пациента, рисков и долгосрочных результатов операции, а также в определении наилучшей хирургической цели (если операция должна быть проведена).
Роль команды DBS заключается в определении целесообразности операции для конкретного пациента, рисков и долгосрочных результатов операции, а также наилучшей цели хирургического вмешательства (если операция должна быть проведена).
1. первичная болезнь Паркинсона.
2. предыдущие хорошие результаты применения комбинированной леводопы.
3. эффективность лечения значительно снизилась или имеются тяжелые двигательные флуктуации или изокинетические нарушения, влияющие на качество жизни.
4. исключая деменцию и тяжелые психические расстройства.
Отбор пациентов
Команды DBS часто рассказывают о том, что они считают лучшим методом оценки пациентов, при этом большинство центров используют реакцию на лечение комбинированной леводопой и МРТ-исследование в качестве необходимых критериев клинической оценки. Учитывая текущую ситуацию в нашей стране, диагноз должен быть сначала установлен у пациентов с намерением пройти терапию DBS, а те, кто соответствует показаниям, должны пройти ряд обследований. Течение заболевания также является одним из показателей для принятия решения о необходимости операции. Поскольку пациенты на ранних стадиях болезни Паркинсона хорошо реагируют на лекарственную терапию, не рекомендуется проводить DBS-терапию на ранних стадиях. Кроме того, наложенные синдромы болезни Паркинсона, такие как множественная системная атрофия (40%) и прогрессирующий супрануклеарный паралич (20%), которые имеют схожие симптомы с болезнью Паркинсона на ранних стадиях заболевания и также могут хорошо реагировать на комбинированные препараты леводопы, также не рекомендуются для раннего DBS.
1. Диагностика.
(1) Соответствие критериям диагностики первичной БП Общества по болезни Паркинсона Соединенного Королевства (UK PD Society) или китайским критериям диагностики первичной БП.
(2) Фульминантная БП или различные генотипы БП также могут быть прооперированы, если они хорошо реагируют на комбинированную леводопу.
2. продолжительность заболевания.
(1) Менее пяти лет;
(2) Пациентам с подтвержденной первичной БП с преобладанием тремора, у которых тремор не улучшается удовлетворительно при стандартном медикаментозном лечении и тремор серьезно влияет на качество жизни, после обсуждения и оценки продолжительность заболевания может быть уменьшена до менее чем 3 лет, если пациент настоятельно просит о ранней операции для улучшения симптомов.
3. Возраст:
(1) Пациенты должны быть не старше 75 лет;
(2) Пожилые пациенты могут быть расслаблены примерно до 80 лет после индивидуальной оценки пользы и риска;
(3) Возрастное ограничение может быть смягчено для пожилых пациентов с преимущественно сильным тремором.
4. Употребление наркотиков.
(1) Отмечена хорошая эффективность комбинированной леводопы;
(2) Проведена оптимальная лекарственная терапия (адекватная доза, по крайней мере, комбинированный леводопа и агонист дофамина);
(3) В настоящее время неудовлетворительный контроль симптомов, значительно сниженная эффективность или сложные двигательные флуктуации или изокинетические расстройства, влияющие на качество жизни, или лекарственно-рефрактерный тремор, или непереносимость лекарств.
5. Тяжесть заболевания: Вне стадии Hoehn-Yahr 2.5 a 4.
6. обоснованные послеоперационные ожидания: врач должен полностью проинформировать пациента и его/ее семью о хирургических ожиданиях до операции, включая следующие предложения:
(1) Операция не устраняет все симптомы, а некоторые симптомы не могут быть сняты операцией.
(2) Симптомы, которые могут быть облегчены хирургическим вмешательством, являются основной причиной функциональных нарушений пациента.
(3) Болезнь Паркинсона невозможно вылечить, и болезнь будет прогрессировать.
(4) Не все пациенты смогут уменьшить или прекратить прием лекарств после операции.
(5) Пациенты должны быть осведомлены о преимуществах и рисках хирургического вмешательства.
7. сопутствующие заболевания: Операция не подходит для тех, кто страдает следующими заболеваниями
(1) Значительное нарушение когнитивных функций, достаточное для того, чтобы помешать пациенту выполнять повседневную деятельность (например, социальное взаимодействие, работа, прием лекарств и т.д.).
(2) Значительно тяжелая (рефрактерная) депрессия, тревога, шизофрения и другие психические расстройства (3) Значительные сопутствующие медицинские заболевания, влияющие на операцию или выживание.
8. пациенты, ожидающие крещения, которые подходят для направления:
(1) Соответствовать всем вышеуказанным критериям
(2) Пациенты и члены семьи готовы перенести операцию и имеют хорошую комплаентность
(3) Регулярные последующие действия для контроля программы
(4) Пациенты могут быть направлены в Центр DBS для дальнейшего обследования и оценки.
Оценочные тесты
1. МРТ: для проверки наличия других аномалий, которые могут противопоказать или затруднить операцию, например, атрофия мозга: для оценки цели операции по вымыванию. Если МРТ неприменима, в качестве альтернативы может быть использовано КТ-исследование.
2. Оценка моторики: реакция пациентов с моторными флуктуациями и атетоидными нарушениями на комбинированную леводопу чрезвычайно важна, и хорошая реакция предсказывает хорошие результаты терапии DBS. UPDRS-III в основном используется в качестве инструмента оценки дискинезии и реакции на комбинированную леводопу. Важна не столько продолжительность периода приступа, сколько степень улучшения двигательных симптомов. Левоклональная соска является важным предиктором эффективности терапии DBS. Исследование оценивали 2 невролога, которые не участвовали в отборе случаев.
Испытуемый препарат должен быть стандартной таблеткой леводопы, а доза должна быть пересчитана на 1,5-кратную левоклоновую дозу (LED) предыдущего препарата против ПД, принимаемого впервые каждое утро. Оценка UPDRS-III проводилась в качестве исходного уровня в условиях голодания, затем перорально принимался домперидон 10 мг, через 30 мин — стандартная таблетка леводопы, после чего оценка UPDRS-III проводилась каждые 30 мин до 4 ч после приема, а максимальная скорость улучшения UPDRS рассчитывалась как (исходный балл до приема дозы — минимальный балл после приема дозы)/ исходный балл до приема дозы x 100%.
Во время испытания у пациентов отслеживали частоту сердечных сокращений и кровяное давление, а также регистрировали побочные эффекты. В качестве максимального показателя улучшения состояния испытуемого при приеме комбинированной леводопы использовалось среднее значение, полученное двумя оценщиками. Улучшение более или равное 30% говорит о том, что терапия DBS может иметь хорошую эффективность. Если симптомы, кроме тремора, сохранялись, это говорило о том, что терапия DBS менее эффективна. Важно отметить, что этот тест имеет небольшую прогностическую ценность для исхода рефрактерного тремора.
3. Когнитивное тестирование: тяжелые когнитивные нарушения (деменция) являются противопоказанием к DBS, и примерно у 40% пациентов с прогрессирующей БП развивается деменция. Рекомендуется, чтобы пациенты с предоперационным диагнозом деменции не подвергались хирургическому лечению, а были оценены с помощью кратких методов оценки, рекомендованных Группой по болезни Паркинсона и расстройствам движений и Группой по нейропсихологии и поведенческой неврологии, а также с помощью опросников SE, MoCA, ADAS-Cog и шкалы интеллекта взрослых Векслера.
4. психиатрическое тестирование: тяжелые и рефрактерные психиатрические расстройства являются противопоказанием к терапии DBS. Рекомендуется проведение тестов Hamilton Depression Inventory, Hamilton Anxiety Inventory для расстройств настроения, Neuropsychiatric Inventory и Brief Psychiatric Inventory для психиатрических расстройств. Однако для предоперационной оценки DBS не хватает стандартизированных критериев оценки безопасности, поэтому, как правило, пациенты должны быть в состоянии четко изложить историю своего заболевания, прочитать и подписать форму информированного согласия.
V. Предоперационное медикаментозное руководство
Предоперационное прекращение или уменьшение приема противопаркинсонических препаратов необходимо для наблюдения за непосредственной эффективностью DBS во время стволовой хирургии. Обычно прием агонистов дофамина прекращают за 3 дня до операции, а препаратов леводопы — за 12 часов до операции, чтобы держать пациента в относительно «выключенном» состоянии (для обеспечения сотрудничества пациента во время операции).
VI. Стереотаксическая хирургия
Сначала пациенту делают местную анестезию и устанавливают стереотаксическую раму для головы. Затем проводится визуализация (МРТ или КТ) для определения места расположения мишени (прямая локализация, непрямая локализация). Пациенту снова дают местную или общую анестезию, стерилизуют, вытирают полотенцем, просверливают отверстие для стереотаксической записи целевых микроэлектродов и начинают микростимуляцию или грубую стимуляцию. Затем вживляются и тестируются электроды для стимуляции. Положение электродов стимуляции проверяется с помощью реципрокной визуализации, электроды стимуляции фиксируются и разрез зашивается. Пациенту дают общую или местную анестезию, область дезинфицируют, обсушивают полотенцем и подготавливают подкожный капсульный мешок и туннель. Стимулятор имплантируется и подключается к удлинительному проводу, рана ушивается.
VII. Послеоперационное ведение
1. время начала приема анти-ПД препаратов после DBS терапии у пациентов с БП: когда они находятся в сознании и могут самостоятельно питаться после операции.
2. послеоперационный режим приема лекарств: первоначально такой же, как и до операции, корректируйте прием лекарств в зависимости от реакции пациента, чтобы контролировать двигательные симптомы пациента с наименьшей эффективной дозой. Количество и тип лекарств можно уменьшить в течение 1 месяца после операции, а большинство пациентов начинают корректировать прием лекарств в период от 3 месяцев до 6 месяцев после операции, при этом снижение СИД составляет от 30% до 70%. агонисты дофамина и дофаминовые комплексы являются наиболее часто используемыми препаратами против ПД после DBS.
Сроки запуска (т.е. первого запрограммированного управления) после DBS-терапии: отек мозга спадает и общее состояние пациента достаточно хорошее для запуска, 2-4 недели после операции являются более подходящими.
4. настройка параметров запуска: подавляющее большинство частот — 130 Гц, ширина импульса — 60 мс. напряжение регулируется в зависимости от реакции пациента, обычно не превышает 3 В, но частота DBS ядра моста стопы ниже.
5, долгосрочные изменения параметров DBS: первые несколько лет после операции параметры нуждаются в большей корректировке, напряжение таламического ядра-DBS изменяется больше, реже превышает 3,5 В; изменения частоты следуют, реже превышает 170 Гц, ширина импульса относительно меньше изменений. Подавляющее большинство из них были однополюсными, меньше — двуполюсными; доля двуполюсных установок немного увеличивалась по мере смещения времени в позвоночном направлении.
6, после получения DBS-терапии, если состояние требует визуализации черепа, КТ черепа может быть выполнена без настройки параметров; МРТ черепа может быть выполнена только на МРТ с горизонтальной бороздой 1,5 Тесла, а напряжение генератора импульсов пациента должно быть возвращено к нулю и выключено перед исследованием.
7. после получения терапии DBS пациенты с БП и их семьи должны подробно ознакомиться с Руководством для пациентов системы нейростимуляции.