1. Что такое рак щитовидной железы и как он связан с узлами щитовидной железы?
Узел щитовидной железы — это аномальная масса ткани в щитовидной железе, которая обнаруживается при самообследовании, пальпации врачом-клиницистом или при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Узелки классифицируются в зависимости от причины их возникновения: воспаление, доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли и т.д. Рак щитовидной железы — это особый вид узлов щитовидной железы и является одним из самых опасных заболеваний, поскольку представляет собой злокачественную опухоль с инвазивными характеристиками роста, вызванную генетической мутацией, которая не контролируется иммунитетом организма.
2. Каковы симптомы рака щитовидной железы?
Рак щитовидной железы на ранней стадии может протекать бессимптомно и часто обнаруживается при физическом обследовании. При распространенном раке щитовидной железы из-за инвазии в соседние ткани или отдаленных метастазов могут появиться клинические симптомы: например, при первичном поражении щитовидной железы или метастазах в лимфатические узлы на шее могут пальпироваться местные твердые шишки; инвазия опухоли в возвратный гортанный нерв может привести к охриплости; инвазия опухоли в трахею может привести к кровохарканью или нарушению дыхания; инвазия опухоли в пищевод может привести к затруднению глотания; метастазы опухоли в кости могут привести к боли; метастазы опухоли в легкие могут привести к кровохарканью или плевральной жидкости. Метастазирование опухоли в легкие может привести к кровохарканью или плевральной жидкости.
3.Какие анализы проводятся при раке щитовидной железы?
Обычно используется физикальное обследование (физикальный осмотр), УЗИ, КТ и МРТ, а также FNA (тонкоигольная аспирационная цитология). В настоящее время ультразвуковое исследование является предпочтительным дополнительным тестом на рак щитовидной железы и имеет преимущества неинвазивности, высокой точности, воспроизводимости и дешевизны. Точность УЗИ в диагностике рака щитовидной железы может достигать 85%, в то время как КТ и МРТ более важны в случаях обширной инвазии или метастатических лимфатических узлов на шее, особенно при определении вовлечения соседних органов и взаимосвязи между лимфатическими узлами и кровеносными сосудами, что необходимо для хирургического лечения. В настоящее время FNA является наиболее точным предоперационным тестом, диагностическая точность которого составляет 90%. Однако при фолликулярных опухолях или опухолях большего размера точность снижается. Для таких опухолей более значимой является интраоперационная замороженная патология.
4. есть ли какие-либо отклонения в биохимических показателях у пациентов с раком щитовидной железы?
Рак щитовидной железы — это изменение биологии части ткани щитовидной железы. Оставшиеся ткани все еще способны поддерживать нормальные физиологические функции, поэтому у пациентов с раком щитовидной железы часто могут быть нормальные тесты на функцию щитовидной железы. С другой стороны, щитовидная железа является эндокринным органом, и рак щитовидной железы может демонстрировать некоторые характеристики эндокринных опухолей, такие как связь с эстрогеном, кальцитонином, карциноэмбриональным антигеном (CEA), опухолеспецифическим фактором роста (TGSF) и тиреоглобулином (Tg). Отклонения в этих показателях могут свидетельствовать о наличии опухоли, но диагноз на этом основании не может быть поставлен.
5.Каковы особенности развития рака щитовидной железы? Каковы факторы, связанные с этим?
Рак щитовидной железы — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей эндокринной системы, частота которой в последние годы во многих странах и регионах растет год от года, что делает ее одной из злокачественных опухолей, вызывающих беспокойство. Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин примерно в три раза выше, чем у мужчин.
В настоящее время общепризнано, что рак щитовидной железы является результатом сочетания генетических, экологических, ионизирующего излучения, психосоциальных и психиатрических факторов, однако точный патогенез рака щитовидной железы до сих пор неясен. Одним из наиболее вероятных факторов является воздействие ионизирующего излучения в раннем детстве. Поэтому мы пока не в состоянии предотвратить возникновение рака щитовидной железы.
6. какова связь между раком щитовидной железы и йодированной солью, и можно ли есть морепродукты после операции по удалению рака щитовидной железы?
Нет четких научных доказательств того, что йодирование соли или чрезмерное потребление йода напрямую связано с возникновением опухолей щитовидной железы. Исследования показали, что хроническое высокое или низкое потребление йода может привести к перепроизводству тиреоидстимулирующих гормонов гипофизом, что может привести к значительной гиперплазии фолликулярных эпителиальных клеток щитовидной железы, в результате чего развивается зоб и в конечном итоге рак щитовидной железы. На равнинах нет недостатка йода в нормальном питании, поэтому можно умеренно использовать соль с низким содержанием йода или не йодированную соль. Если вы любите морепродукты, вы можете продолжать их употреблять после операции, так как современные исследования не подтвердили прямой связи между морепродуктами и развитием рака щитовидной железы.
7. Каковы патологические типы рака щитовидной железы?
Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, происходящая из фолликулярных и парафолликулярных клеток щитовидной железы. Существует 4 патологических типа:
(i) папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК).
(ii) фолликулярный рак щитовидной железы (ФРЩЖ).
(iii) Недифференцированный рак щитовидной железы.
Медуллярная карцинома щитовидной железы (MTC). Из них ПТК и ФТК известны как дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ), который составляет более 90% всех случаев рака щитовидной железы и имеет 30-летнюю выживаемость более 90%. Существуют также некоторые редкие виды рака щитовидной железы, такие как сквамозная карцинома и лимфома. Самый злокачественный из них, недифференцированный рак щитовидной железы, обычно обнаруживается на поздней стадии, при этом шансы на операцию невелики, а срок выживания составляет около 6 месяцев. Таким образом, патологические типы рака щитовидной железы включают как «ленивые раки» с хорошим прогнозом, такие как папиллярная карцинома и фолликулярная карцинома, так и недифференцированную карциному, которая является наиболее быстро растущим типом с наихудшим прогнозом.
8. Каковы методы лечения дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ)?
В настоящее время основные методы лечения пациентов с РЩЖ в стране и за рубежом включают хирургию, терапию с подавлением тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ) и внутреннюю лучевую терапию йодом-131.
9. Каковы варианты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ)?
Стандартное хирургическое лечение по-прежнему является наиболее эффективным и простым способом лечения РТК, и существует два типа операций — традиционная открытая и минимально инвазивная (люмпэктомия и роботизированная).
В настоящее время традиционная открытая хирургия является основным методом лечения рака щитовидной железы. В шее по поперечной линии шеи делается разрез «воротничок» длиной 3-20 см для удаления пораженной ткани, включая щитовидную железу и окружающие метастатические лимфатические узлы. Преимущество этого метода заключается в том, что он облегчает ведение более крупных первичных поражений раком щитовидной железы и кистозных боковых шейных лимфатических узлов с плотными сосудистыми спайками, которые труднее поддаются лечению во время люмпэктомии и роботизированной хирургии. Недостатком этого метода является то, что он оставляет более выраженный рубец в открытой области шеи. Несмотря на использование тонкого подкожного и кожного выравнивания и непрерывных внутрикожных швов в нашей операции и других методах косметической пластической хирургии, некоторые рубцы незначительны из-за типа тела пациента, но некоторые могут рубцеваться и приводить к более выраженным рубцам. Молодые пациентки с ограниченными поражениями часто борются с этими рубцами по мере того, как они постепенно оправляются от последствий операции.
В последние годы быстро развивается использование эндоскопических и роботизированных методов в области лечения щитовидной железы. Эндоскопически ассистированное иссечение не только долей щитовидной железы, но и очищение центральной зоны щитовидной железы и боковых шейных лимфатических узлов, позволяющее добиться как полного иссечения поражения, так и косметических, минимально инвазивных характеристик, играет все более важную роль в лечении ДТК. По сравнению с традиционной открытой операцией, роботизированная хирургия щитовидной железы обеспечивает более полное удаление поражения, меньшие и более эстетичные разрезы, меньшее повреждение нервов и кровеносных сосудов, окружающих щитовидную железу, и более быстрое послеоперационное восстановление. Однако высокая стоимость процедуры является ее самым большим недостатком, ограничивающим ее популярность в клинических условиях.
Остаются некоторые вопросы о люмпэктомии и роботизированной хирургии. Основными вопросами являются возможность удаления поражения и размер травмы. Фактически, любая хирургическая процедура в руках необразованного или неквалифицированного хирурга является «мегаинвазивной» процедурой. Когда хирург освоит технику люмпэктомии и местные анатомические особенности вокруг щитовидной железы, техника люмпэктомии становится действительно минимально инвазивной хирургической процедурой. Благодаря уникальному увеличению люмпэктомии можно четко обнаружить небольшие кровоточащие участки, возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, лимфатические узлы и другие структуры. Иногда при радикальном лечении рака щитовидной железы с помощью люмпэктомии кусок марли не промокает, и удается добиться полностью бескровной операции. При последних люмпэктомиях мы также обычно не устанавливаем дренажи из-за минимальной травмы и минимальной экссудации. Это позволяет пациенту чувствовать себя более комфортно после операции, а также способствует уменьшению рубцов. Для некоторых видов рака щитовидной железы, когда боковые метастазы на шее не являются тяжелыми, а в лимфатических узлах нет кистозных изменений, хорошим вариантом является люмпэктомия. Если 20 лет назад операции на желчном пузыре проводились открытым способом, то сегодня даже в первичном звене здравоохранения люмпэктомия для удаления желчного пузыря является базовым необходимым навыком. Люмпэктомия при раке щитовидной железы позволяет точно удалить опухоль и при этом добиться полного отсутствия рубцов на шее. Он особенно подходит для незамужних женщин с высокими требованиями к эстетике и качеству жизни.
10.Каков объем резекции при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ)? Всегда ли необходимо иссечение лимфатических узлов шеи?
Поскольку ДТК имеет хороший прогноз, одинаково важно вылечить опухоль и обеспечить пациенту хорошее качество жизни. Как специалист по хирургии головы и шеи, вы должны лучше разбираться в щитовидной железе, чем представители других специальностей. Проще говоря, операция на щитовидной железе — это работа с двумя паращитовидными железами (верхней и нижней щитовидными железами), двумя сосудами (верхней и нижней щитовидными артериями) и двумя нервами (возвратным гортанным нервом и латеральной ветвью верхнего гортанного нерва). При раке щитовидной железы низкого риска резекция доли и перешейка является минимальным объемом операции. Напротив, при раке щитовидной железы более высокого риска следует проводить тотальную двустороннюю лобэктомию щитовидной железы. Следует отказаться от использовавшейся в прошлом почти тотальной и субтотальной тиреоидэктомии. Не удаленная щитовидная железа вредит послеоперационному лечению. Во-первых, после повторной операции по поводу рецидива трудно сохранить возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы. Другое дело, что трудно справиться с большим количеством ткани щитовидной железы, которая остается, если в будущем будет проводиться лечение йодом-131. Хороший специалист по щитовидной железе должен иметь возможность полностью удалить ткань щитовидной железы, защитив при этом 2 паращитовидные железы и 2 нерва, чтобы после операции у пациента был низкий уровень ТГ.
Общая тенденция была относительно консервативной в отношении необходимости выполнения диссекции лимфатических узлов, что подробно описано в рекомендациях АТА 2015 года и других. Лимфатические узлы с явными клиническими метастазами следует лечить без пощады, так как операция — самый простой и эффективный способ борьбы с этими лимфатическими узлами. Однако лимфатические узлы, в которых клинически не доказано наличие метастазов, особенно те, которые обнаружены ультразвуком, но не определены, должны рассматриваться по-другому. Автор однажды столкнулся с молодым пациентом, которому была проведена тотальная тиреоидэктомия + двустороннее иссечение лимфатических узлов в области VI + иссечение лимфатических узлов в областях II, III и IV боковой поверхности шеи на основании ультразвукового заключения «множественные лимфатические узлы в областях III и IV боковой поверхности шеи, тесно связанные с внутренней яремной веной, самый большой размером 1,7 см*0,5, с нечеткой демаркацией между кожей и продолговатым мозгом, считаются аномальными лимфатическими узлами». Послеоперационная патология: папиллярная карцинома щитовидной железы с окружающим тиреоидитом Хашимото; метастазов в боковых шейных лимфатических узлах нет (0/17). Более тщательная оценка или период наблюдения могли бы предотвратить такую серьезную операцию, оставив длинный шрам на шее пациента. Особенно при сочетании рака щитовидной железы с тиреоидитом, при котором наиболее часто встречается реактивная гиперплазия лимфатических узлов, целесообразно рассмотреть вопрос о том, насколько обширную дебулькацию следует проводить. Важно не быть ни слишком консервативным, ни слишком обширным. В конце концов, ДТК имеет хороший прогноз и растет медленно. При условии, что первичное поражение щитовидной железы будет резецировано стандартным способом, вполне возможно дальнейшее наблюдение за боковыми шейными лимфатическими узлами, которые невозможно определить клинически, чтобы пациент мог провести лучшие молодые годы своей жизни, а затем в процессе наблюдения определить необходимость дальнейшей операции. Определять наличие метастазов в лимфатических узлах до проведения операции уже поздно.
11. В чем смысл терапии йодом при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ)? Когда необходима йодная терапия?
Основная функция щитовидной железы заключается в получении йода из организма (в основном из нашего рациона) и его использовании в щитовидной железе для синтеза гормонов щитовидной железы для использования в нашем организме. Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы являются наиболее распространенными типами рака щитовидной железы. Общей чертой этих двух типов рака является то, что они могут поглощать йод и синтезировать гормоны щитовидной железы. Когда раковая ткань поглощает йод-131, он может убить клетки рака щитовидной железы.
Поскольку терапия йодом эффективна при ДТК, все ли раки щитовидной железы нуждаются в лечении йодом после операции? Ответ — нет. Показания к терапии йодом подчеркивают необходимость терапии йодом у пациентов с высокими факторами риска, в то время как терапия йодом не требуется для пациентов с низким риском без показаний. Показания к терапии йодом-131 включают.
(1) Те, у кого есть отдаленные метастазы и поглощение йода.
(2) Те, у кого локализованные поражения, которые не могут быть удалены полностью.
(3) Метастазы в лимфатических узлах или раковые эмболии, или инвазия наружной оболочки.
(4) Множественные карциномы, все <1 см в диаметре, без других факторов риска, или одиночное поражение <1 см в максимальном диаметре; любая РЩЖ, включая фолликулярную карциному, без других факторов риска, таких как метастазы в лимфатические узлы, периневральная инвазия, сосудистая инвазия или отдаленные метастазы, и без остаточной щитовидной железы, не является показанием для использования йода-131. Некоторые другие случаи нуждаются в систематической оценке. В целом, лишь небольшая часть РЩЖ требует лечения йодом-131 после стандартного хирургического лечения. Неблагоприятные эффекты и потенциальные опасности йодной терапии включают кратковременный легкий желудочно-кишечный дискомфорт, тошноту, рвоту, тошноту и отек и болезненные ощущения в шее после лечения; небольшая часть вызывает более серьезные токсические побочные эффекты, такие как отек гортани, нарушение функции слюнных желез, радиационный цистит, выпадение волос, подавление костного мозга и подавление гонад, и даже фиброз легких. 12. каково обоснование эндокринной супрессивной терапии при дифференцированном раке щитовидной железы (РЩж) и насколько необходимо контролировать уровень ТТГ? Основным регуляторным механизмом щитовидной железы является гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ауторегуляторная система. Тиреотропин гипофиза (TSH) является наиболее важным из этих механизмов и влияет на многие аспекты деятельности щитовидной железы, в частности, на синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Общепризнано, что TSH играет важную роль в развитии щитовидной железы. Причиной приема тироксина после операции по поводу папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы является, с одной стороны, коррекция гипотиреоза после субтотальной или тотальной тиреоидэктомии. С другой стороны, умеренное потребление тироксина способствует подавлению TSH, уменьшает стимуляцию остаточной ткани рака щитовидной железы секрецией TSH и подавляет рост и рецидив опухоли. В частности, в группах высокого риска рака щитовидной железы подавление ТТГ может увеличить выживаемость без болезни в 2-3 раза. Секреция TSH подавляется, а функция щитовидной железы остается в основном нормальной. Обычно уровень TSH в крови поддерживается на уровне 0,1-0,5 мМЕ/л, но если пациент находится в группе высокого риска, уровень TSH следует поддерживать на уровне менее 0,01 мМЕ/л. Для большинства пациентов подходит уровень TSH 0,1 мМЕ/л или нижняя граница нормы. Наиболее часто используемым препаратом является левотироксин натрия, который может быть добыт из домашних животных или синтезирован. Доза левотироксина составляет 75-150 г/сут. Доза варьируется от пациента к пациенту и является максимальным количеством, которое пациент может переносить. Уровень Т3, Т4 и TSH в крови может быть измерен для определения дозировки препаратов щитовидной железы. Побочные эффекты тироксина включают гипертиреоз при высоких дозах, такие как учащенное сердцебиение, повышенная потливость и нервное возбуждение. В тяжелых случаях могут возникнуть рвота, диарея, лихорадка и даже стенокардия и сердечная недостаточность. Поэтому я лично считаю, что для некоторых пациентов с низким риском рака ногтей контроль ТТГ не обязательно должен быть очень строгим. Дозу следует принимать ежедневно за полчаса до завтрака. Из-за медленного метаболизма гормонов щитовидной железы рекомендуется повторно проверить функцию щитовидной железы через месяц, если дозировка корректируется. Кроме того, если пациенту необходима йодная терапия, прием таблеток тироксина следует прекратить за 1-2 месяца до операции, чтобы истощить запасы гормонов щитовидной железы в организме, что может привести к лучшим результатам йодной терапии. 13. Каково целевое лечение рака щитовидной железы? Большинство видов рака щитовидной железы можно вылечить с помощью хирургического вмешательства, внутреннего облучения йодом-131 и терапии с подавлением тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ), но до сих пор не существует эффективного лечения прогрессирующей медуллярной карциномы, местнораспространенного радиойод-рефрактерного рака щитовидной железы. Использование молекулярно-направленных препаратов для таких пациентов является крупным достижением в лечении рака щитовидной железы в последние годы и имеет многообещающие результаты. Прогресс в молекулярной биологии рака щитовидной железы является основой для целенаправленной терапии. К генам, которые тесно связаны с развитием рака щитовидной железы и являются более представительными, относятся гены ret, ras, BRAF и VEGF. Точечные мутации, генные транслокации или аномальное метилирование этих генов активируют внутриклеточные сигнальные пути RAS/MAPK/ERK и PI3K/Akt, способствуя развитию рака щитовидной железы. Эти важные открытия заложили теоретическую основу для молекулярной целенаправленной терапии рака щитовидной железы и сделали возможным научное применение биотерапии рака щитовидной железы. 14.На что нужно обратить внимание после операции по удалению рака щитовидной железы? Сколько времени требуется для восстановления? К распространенным осложнениям хирургического лечения рака щитовидной железы относятся кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз, серома, лимфатический свищ и инфекция. Наиболее распространенным послеоперационным осложнением через 6-8 часов после операции является кровотечение. В зависимости от срочности и величины кровотечения оно может проявляться в виде усиленного оттока крови из дренажной трубки, отека раны и экхимозов кожи и подкожной клетчатки, а также ранних симптомов геморрагического шока, таких как сердцебиение, учащенный пульс и жажда в случаях сильного кровотечения. Обычно требуется срочное лечение, чтобы открыть рану, найти место кровотечения и перевязать его. Повреждение возвратного гортанного нерва может быть обнаружено на ранней стадии, когда пациенты сразу после операции ощущают охриплость и захлебываются водой. Однако иногда пациенты могут представить прогрессирующую охриплость спустя 72 часа из-за тепловой или другой травмы. Обычно это состояние восстанавливается самостоятельно в течение 2 недель - 2 месяцев, в это время можно использовать некоторые витамины группы В или гормональные пероральные препараты. Восстановление затруднено, если нерв отключен, часто требуется компенсаторная чрезмерная активность контралатеральных голосовых складок через 3 месяца, с меньшим объемом и немного более низким голосом после восстановления. При более обширных операциях может возникнуть временный гипопаратиреоз, проявляющийся онемением рук и ног, ощущением иголок вокруг рта и, в тяжелых случаях, мышечными подергиваниями. Необходим немедленный прием кальция, либо перорально в легких случаях, либо внутривенно в тяжелых случаях. Выздоровление обычно наступает в течение 1 месяца. Если выздоровление не наступает в течение 6 месяцев, то определяется постоянный гипопаратиреоз и требуется дальнейшее обследование и лечение. Серома и лимфатические свищи часто появляются через 3-5 дней после операции и требуют соответствующего лечения в зависимости от степени, начиная от пункционного дренирования в легких случаях и заканчивая повторной операцией для закрытия свища в тяжелых случаях. Инфекции, которые возникают после 5 дней после операции, встречаются редко, обычно являются вторичными по отношению к лимфатическим свищам и требуют противовоспалительного и специфического лечения. Радикальная операция по удалению рака щитовидной железы - это деликатная операция средней тяжести, и пациенты, как правило, быстро выздоравливают, если операция деликатная. В развитых странах рак щитовидной железы часто является однодневной операцией, когда госпитализация происходит утром, а выписка - вечером. При минимальной травматичности и уверенности в гемостазе часто удается избежать необходимости установки дренажа, что значительно уменьшает образование рубца и ускоряет заживление раны. В хирургии автора установка дренажа требуется редко. После полного выздоровления пациенты должны регулярно приходить на амбулаторный осмотр. Опухолевый мониторинг проводится параллельно с корректировкой TSH. Из-за медленного прогрессирования рака щитовидной железы рецидивы иногда возникают через 10 лет после операции или даже дольше. Поэтому после операции по удалению рака щитовидной железы необходимо длительное наблюдение и контроль. 15.Что делать, если при обследовании рака щитовидной железы появляются новые лимфатические узлы? Лимфатические узлы - это иммунные органы, и во всем теле может быть до 8 000 лимфатических узлов. В области головы и шеи гиперплазия лимфатических узлов часто наблюдается в результате местного воспаления и других раздражений. Нет необходимости чрезмерно беспокоиться, так как специалист может сделать первоначальную оценку на основании клинического и визуализационного обследования этих лимфатических узлов. Если лимфатические узлы круглые и теряют свою нормальную структуру кольца-мишени, демонстрируя признаки злокачественности, такие как точечная кальцификация, кистозные изменения и потеря портальных структур лимфатического узла, это часто указывает на наличие метастазов в лимфатических узлах, что также может быть подтверждено гистопатологией, если идентификация затруднена. Даже если при раке щитовидной железы имеются метастазы в лимфатических узлах, обычно остается шанс на хирургическое иссечение и лечение йодом. Регулярное наблюдение за большинством лимфатических узлов является достаточным.