I. Что такое дуральный метастатический рак? Дуральные метастазы?
Дуральные метастазы наблюдаются примерно у 8-9% пациентов с прогрессирующим раком, причем примерно в половине случаев они вовлекают только твердую мозговую оболочку, а первичными являются такие виды рака, как рак молочной железы, простаты и легких. В последние годы частота выявления дуральных метастазов увеличивается по мере совершенствования комплексного лечения рака, увеличения выживаемости пациентов и развития методов нейровизуализации. Поскольку у некоторых пациентов с дуральными метастазами также имеются метастазы в паренхиму мозга или карцинома мягких менингеальных оболочек, у других симптомы не проявляются и их пропускают, а третьим ставят неправильный диагноз из-за окклюзирующего поражения, напоминающего менингиому или комбинированную субдуральную гематому, поэтому на них следует обращать клиническое внимание.
Какие опухоли могут вызывать дуральные метастазы?
К распространенным первичным очагам дуральных метастазов относятся рак молочной железы, рак простаты, рак легких, рак желудка, гематологические злокачественные опухоли, нейробластома и рак головы и шеи.
Какие симптомы указывают на возможность дурального метастазирования?
Около 11%-20% пациентов с дуральными метастазами протекают бессимптомно и обнаруживаются только случайно при рентгенологической визуализации или на вскрытии.
2. В большинстве случаев симптомы связаны со сдавлением или инвазией тканей мозга, или могут быть вызваны комбинированной субдуральной гематомой или жидкостью, или, реже, вовлечением дуральных венозных синусов, вызывающих препятствие возврату крови, в основном из-за
(1) Симптомы, связанные со сдавливанием или инвазией прилегающих тканей мозга, являются наиболее распространенными клиническими проявлениями у пациентов с дуральными метастазами, среди которых особенно часто встречаются головная боль и черепная нейропатия, затем следуют нарушения зрения, изменение психического статуса, гемипарез, сенсорные аномалии, эпилепсия, аномалии походки и признаки черепной гипертензии. Головная боль обычно помогает в определении локализации; краниальная невропатия обычно предполагает наличие дурального метастаза, затрагивающего основание черепа; локальная слабость или потеря чувствительности обычно помогают определить локализацию опухоли в контралатеральном полушарии.
(2) Субдуральные гематомы в сочетании с дуральными метастазами чаще всего имеют хроническую форму, основными проявлениями которой являются головная боль, слабость контралатеральных конечностей и различные степени потери сознания; иногда наблюдаются острые гематомы и, более редко, геморрагический внутренний дуральный менингит.
3. Системный активный рак наблюдается у большинства пациентов с дуральными метастазами, при этом чаще всего поражаются кости, лимфатические узлы, печень и легкие.
Какие анализы необходимы для подтверждения наличия дуральных метастазов?
Визуализационная диагностика дуральных метастазов основывается главным образом на КТ и МРТ.
Одним из преимуществ компьютерной томографии является то, что изображение костного окна может помочь уточнить поражение скелета.
МРТ является визуализацией выбора при дуральных метастазах, поскольку помогает дифференцировать их от метастазов мягких менингеальных тканей, и обычно делится на три категории: (1) диффузное дуральное утолщение, которое характеризуется распространенным, равномерно усиленным дуральным утолщением; (2) субдуральная гематома, которая может характеризоваться хронической субдуральной гематомой или более редким подтипом». (ii) тип субдуральной гематомы может проявляться как хроническая субдуральная гематома или, более редко, как подтип «геморрагического эндодурального ламинита», который проявляется как небольшое, диффузное дуральное утолщение вдоль внутренней черепной пластинки; (iii) тип менингиомоподобного образования.
Наиболее распространенными участками поражения являются теменные и лобные доли. У половины наблюдается сдавление паренхимы мозга и вазогенный отек, у 2/3 — видимое поражение черепа, примерно у половины — дурально-каудальные признаки и у 1/3 — инвазия мозговой ткани. Кроме того, меньшинство дуральных метастазов могут вовлекать венозные синусы и проявлять признаки окклюзии венозных синусов.
V. Как диагностировать дуральную метастатическую карциному?
1. во-первых, пациентов следует подробно расспросить, есть ли у них в анамнезе сопутствующие опухоли. Первичные очаги дуральных метастазов, которые могут вызывать менингиомоподобные образования, включают фолликулярный рак щитовидной железы, рак молочной железы, рак предстательной железы, гематологические злокачественные опухоли, рак легких и т.д.; первичные очаги дуральных метастазов, которые могут вызывать субдуральные гематомы или выпоты, включают рак желудка, рак легких, рак молочной железы, рак предстательной железы и т.д. У пациентов с историей этих опухолей возможность дуральных метастазов следует рассматривать при наличии соответствующих клинических и визуализационных данных.
Динамическое исследование опухолевых маркеров может помочь выявить первичный очаг, а цитологическое исследование спинномозговой жидкости поможет исключить мягкий менингеальный карциноматоз.
3. у пациентов без сопутствующих опухолей в анамнезе и с дуральными метастазами в качестве первого симптома для подтверждения диагноза следует использовать патологоанатомическое исследование в связи с недостаточной специфичностью клинических и визуализационных данных. Если есть подозрение, что субдуральная гематома вызвана дуральным метастазом, дренажную жидкость следует сохранить и одновременно отправить на цитологическое исследование.
4. В целом, диагноз дуральных метастазов должен соответствовать следующим критериям: (1) МРТ и КТ позволяют предположить наличие дуральных метастазов; (2) имеются гистопатологические доказательства первичного рака; (3) цитология люмбальной пункции не выявляет опухолевых клеток в спинномозговой жидкости; (4) резецированные дуральные метастазы соответствуют гистопатологии первичного рака; (5) нет сочетанных метастазов в головной мозг или мягкие менингеальные метастазы.
Какие заболевания необходимо дифференцировать от дуральных метастазов?
Некоторые изолированные дуральные метастазы могут также проявляться как внутричерепные экстрааксиальные, четко очерченные, плотные или изоинтенсивные, менингеальные каудальные признаки и усиленные контрастом менингиомоподобные поражения, которые трудно отличить от менингиомы. В частности, дуральные метастазы рака простаты также могут сопровождаться остеофитами, которые до операции легко ошибочно диагностируются как менингиомы. Это показывает, что специальная визуализация, такая как магнитно-резонансная спектроскопическая визуализация, динамическая чувствительная перфузионно-взвешенная визуализация (PWI) с контрастным усилением, перфузионная визуализация Т2, диффузионно-взвешенные изображения и карты кажущегося коэффициента диффузии могут помочь дифференцировать дуральные метастазы от метастазов головного мозга; 99mTc-метилендифосфоновая кислота, 111 индий-октреотидная визуализация головного мозга в сочетании с ФДГ-ПЭТ сканированием и 11С-метионин ПЭТ-КТ для обоих случаев. Дифференциальный диагноз также имеет значение.
Субдуральную гематому следует дифференцировать от субдуральной гематомы или субдурального выпота в случае дуральных метастазов.
Некоторые дуральные метастазы могут проявляться в виде более редкой формы «геморрагического эндодурального воспаления», которое следует дифференцировать от мягкого менингеального карциноматоза. Как правило, в первом случае часто наблюдается небольшое диффузное дуральное утолщение, напоминающее внутреннее дуральное кровоизлияние, но усиленная МРТ показывает, что дуральное усиление распределяется вдоль внутренней пластинки черепа, а не вдоль sulcus gyrus, что может быть использовано в качестве основы для дифференциации от второго.
Как лечат дуральные метастазы?
Стандартного плана лечения дуральных метастазов не существует. Обычно используются хирургическое вмешательство, радиотерапия, химиотерапия, комбинированная или поддерживающая терапия.
1. принято считать, что при одиночных метастазах, легко доступных и четко определенных, особенно если системные поражения находятся под контролем или не угрожают жизни в краткосрочной перспективе, хирургическая резекция метастазов является лучшим методом лечения; даже если системный рак пациента находится в прогрессирующей стадии, хирургическая резекция должна быть предпринята, если дуральные метастазы вызывают тяжелые симптомы и пациент еще может перенести операцию. Дуральные дефекты после удаления опухоли могут быть восстановлены с помощью аутологичной фасции или искусственной твердой мозговой оболочки. Если дуральный метастаз вызывает субдуральную гематому, необходимо быстро удалить гематому или дренировать ее с помощью сверления.
2. лучевая терапия может быть использована у пациентов с трудно удаляемыми или обширными дуральными метастазами или в тех случаях, когда продолжительность жизни коротка из-за прогрессирования системного заболевания.
3. нет достаточных доказательств в пользу интратекальной химиотерапии при дуральных метастазах. Дуральные метастазы потенциально могут быть полезны для системной химиотерапии, поскольку они находятся вне гематоэнцефалического барьера, что позволяет избежать ограничений гематоэнцефалического барьера на проницаемость химиотерапевтических агентов. Кроме того, у пациентов с СД часто наблюдается сочетание активных системных раковых заболеваний, требующих химиотерапии, поэтому пациентам с дуральными метастазами, которым подходит системная химиотерапия, следует выбирать оптимальный вариант для первичного рака.
Высокая доза дексаметазона часто помогает пациентам с дуральными метастазами добиться симптоматического облегчения, даже если на МРТ не обнаружено значительного отека мозга.
VIII. Каков прогноз при дуральных метастазах?
Текущие ретроспективные анализы показывают, что медиана общей выживаемости пациентов с дуральными метастазами составляет 6 месяцев (диапазон от 1 месяца до 7 лет, зависит от вида лечения!). зависит в основном от прогрессирования первичного рака и рецидивов (особенно in situ) дуральных метастазов, а также от патологического типа первичной опухоли и системного прогрессирования. Общая выживаемость больных с контролируемым системным раком и полной резекцией метастазов может составлять более 2 лет.
Однофакторный анализ показал, что выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость были короче у пациентов с более старшим возрастом, более низким баллом по шкале KPS, сопутствующими системными заболеваниями и первичным раком легкого, и длиннее у пациентов с хирургической резекцией и химиотерапией.
Многофакторный анализ показал, что выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость были короче у больных с низким баллом KPS и раком легкого, длиннее у больных с хирургической резекцией, а химиотерапия улучшала только выживаемость без прогрессирования.