Остеосаркома — это злокачественная опухоль кости, характеризующаяся непосредственным образованием костной или костеподобной ткани опухолевыми клетками, с самой высокой частотой встречаемости среди злокачественных опухолей костей. Остеосаркому можно разделить на первичную и вторичную. Первичную остеосаркому можно разделить на внутрикостную остеосаркому, возникающую в кости, и внекостную остеосаркому, возникающую в мягких тканях, последняя встречается редко; вторичная остеосаркома — это остеосаркома, возникающая вторично после какой-либо костной опухоли, заболевания кости или определенных повреждений после радиотерапии, которая редко встречается в клинической практике. Помимо наиболее распространенного общего типа (или классической) остеосаркомы, первая включает такие подтипы, как капиллярная расширенная остеосаркома, интрамедуллярная высокодифференцированная остеосаркома, мелкоклеточная (круглоклеточная) остеосаркома. поверхностная остеосаркома). В соответствии с гистологическими характеристиками опухоли ее можно разделить на остеобластный тип, хондробластный тип, фибробластный тип остеосаркомы и другие типы. Общий термин «остеосаркома» относится к остеосаркоме обычного типа (классической). Квон
I. Клинические характеристики
Возраст
Остеосаркома встречается у подростков в возрасте от 10 до 20 лет, но редко в возрасте до 10 лет и после 30 лет.
Пол
Пациентов мужского пола больше, чем женского, соотношение составляет примерно 3:2.
Расположение
Остеосаркома наиболее часто встречается в длинных костях конечностей и таза, причем на дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости и проксимальный отдел плечевой кости приходится 3/4 всех остеосарком.
Симптомы и признаки
Самым ранним клиническим симптомом является локализованная боль, которая вначале бывает слабой, постепенно усиливается и становится заметной ночью, легко объясняется травмой и игнорируется пациентом. Она легко объясняется травмой и игнорируется пациентами. Впоследствии появляется отек мягких тканей или припухлость с болью при надавливании, у некоторых пациентов наблюдается ограничение подвижности суставов. Местно в опухоли может наблюдаться повышение температуры кожи и подкожное венозное возмущение. У некоторых пациентов патологический перелом может появиться раньше из-за быстрого прогрессирования поражения.
Лабораторные тесты
Сывороточная щелочная фосфатаза может быть нормальной на ранней стадии остеосаркомы, склерозирующей остеосаркомы, паростальной остеосаркомы и низкосортной злокачественной остеосаркомы, и может превышать нормальное значение более чем в 10 раз, если опухоль огромная и имеются метастазы. После высокодозной химиотерапии или операции щелочная фосфатаза в основном снижается, а затем снова повышается при рецидиве опухоли или метастазировании. Поэтому щелочная фосфатаза может быть использована в качестве чувствительного индикатора для оценки эффективности химиотерапии и мониторинга рецидива или метастазирования опухоли.
Характеристики визуализации
Остеосаркома характеризуется различными рентгенографическими проявлениями: склерозирующая остеосаркома, которая в основном остеогенная; остеолитическая остеосаркома, которая характеризуется простым разрушением кости; и смешанная остеосаркома, которая характеризуется смесью разрушения кости и остеогенных участков. Большинство поражений имеют нечеткие границы, а периостальные реакции выглядят как треугольник Кодмана или периостальные реакции в виде солнечного удара. При проникновении опухоли в костный кортекс можно увидеть мягкотканные образования.
КТ и МРТ не являются специфичными, но могут уточнить степень инвазии опухоли и соседние отношения, особенно МРТ может показать степень инвазии опухоли в интрамедуллярные и окружающие мягкие ткани, что может помочь определить уровень остеотомии и план хирургического вмешательства.
Исследование DSA позволяет понять кровоснабжение опухоли и ее связь с основными кровеносными сосудами, что важно для составления хирургического плана. Интервенционное лечение и установка устройства для артериальной перфузионной химиотерапии также могут быть выполнены после исследования DSA.
ЭСТ является важным инструментом для раннего выявления остеосаркомы и ее отдаленных метастазов, а также ценна для оценки эффективности химиотерапии остеосаркомы.
Патологические изменения
Общие
Опухоль располагается в эпифизах длинных костей с нечеткими границами, поперечное сечение разнообразно: область с большим количеством опухолевых клеток серовато-красная, серовато-белая, мягкая и рыбообразная; сопровождается темно-красной и серовато-желтой геморрагической некротической областью, серовато-белой хрупкой хондрогенной областью и гравиеподобной или твердой слоноподобной остеогенной областью. Когда опухоль проникает в костный кортекс, она может сформировать рыбоподобную мягкотканную массу.
Микроскопия
Для диагностики остеосаркомы необходимо образование костной или костеподобной ткани интерстициальными опухолевыми клетками. Клетки остеосаркомы плеоморфны и гетерогенны, имеют шатловидную, овоидную или неправильную форму, обильную цитоплазму, эозинофильные, переменного размера ядра, грубый или массивный хроматин, легко просматривается ядерная шизофрения и патологическая ядерная шизофрения. Клетки опухоли продуцируют костеподобную ткань или костную ткань в различном количестве и с различной морфологией. Обычная остеосаркома делится на остеобластный тип, хондробластный тип и фибробластный тип в соответствии с основными клеточными компонентами мезенхимальных поражений.
Дифференциальный диагноз
1.Остеобластома
Остеобластокластому легко спутать с остеобластомой с точки зрения гистоморфологии. Остеобластома — это четко очерченная кистозная остеолитическая деструкция с клиническими и рентгенологическими признаками доброкачественной опухоли.
2. Особый тип перелома
Остеобластому легко принять за остеосаркому на рентгенограмме, когда она образуется в определенных областях, таких как скрытый усталостный перелом голени или патологический перелом, вторичный по отношению к некоторым доброкачественным поражениям. В этом случае необходимо собрать подробный анамнез и следовать принципу тщательной диагностики, сочетая клинические, визуальные и патологические данные, чтобы избежать непоправимого ущерба.
3.Хондросаркома
У пациентов подросткового возраста с хондросаркомой наблюдается быстрое развитие заболевания и сильные боли, которые необходимо отличать от остеосаркомы. Микроскопически остеосаркому можно увидеть как прямой остеогенез опухолевых хондробластов или веретенообразных клеток, в то время как хондросаркома демонстрирует интрахондральную оссификацию.
4. Остеогенный метастатический рак
Костные метастазы от рака простаты и рака молочной железы часто сопровождаются остеогенезом, который на рентгенограмме легко принять за остеосаркому. При наличии подробного анамнеза, полного соответствующего обследования в сочетании с учетом пола, возраста и локализации пациента можно поставить четкий диагноз.
V. Лечение и прогноз
В настоящее время общепринятым планом лечения остеосаркомы является комплексное лечение, основанное на высокодозной химиотерапии и хирургическом вмешательстве. После предоперационной высокодозной химиотерапии опухоль может быть широко резецирована, а для сохранения конечности может быть использована искусственная замена костного сустава или трансплантация большого аллотрансплантата костного сустава. После операции высокодозная химиотерапия продолжается для борьбы с метастазами в легких и снижения частоты местных рецидивов.
После введения высокодозной химиотерапии прогноз остеосаркомы значительно улучшился, пятилетняя выживаемость пациентов с остеосаркомой при стандартизированном лечении достигла 70-80%, а 90% пациентов удается сохранить конечности. После метастазирования остеосаркомы в легкие, метастазэктомия на основе высокодозной химиотерапии все еще может достичь определенной эффективности, а пятилетняя выживаемость может достигнуть около 30%.
Особые виды остеосаркомы
1. Телеангиэктатическая остеосаркома (остеосаркома капиллярной дилатации)
Телеангиэктатическая остеосаркома встречается редко и составляет менее 5% остеосарком. Возраст предрасположенности — 10-30 лет, чаще встречается у мужчин, место возникновения — в основном бедренная и большеберцовая кости. Ранние симптомы в основном болезненные, при расширении поражения могут возникать патологические переломы, что может привести к воспалительно-подобным изменениям из-за распространения крови из опухоли в подкожное фасциальное пространство. После биопсии поражения может наблюдаться длительное кровотечение из раны.
КТ и МРТ могут показать признаки кровотечения в очаге поражения, а при проникновении опухоли в костную кору могут появиться мягкотканные образования.
Патологические изменения: Область опухоли выглядит как заполненная кровью темно-красная полость с неровной границей, как зазубрина или шип, а костный кортекс может быть полностью разрушен и исчезнуть.
Костная кора может быть полностью разрушена и исчезнуть, а оставшаяся костная кора по краю напоминает пористую губку. Микроскопически можно увидеть большое количество содержащих кровь синусоподобных и «лентовидных» структур, которые легко принять за аневризмальные костные кисты. Клетки опухоли явно неоднородны, часто встречается патологическое деление ядер. Доброкачественные многоядерные гигантские клетки можно увидеть рассеянными в ткани люминальной стенки.
Это заболевание следует отличать от аневризмальных костных кист и гигантоклеточных опухолевых кистозных поражений кости.
Лечение этого заболевания такое же, как и при обычном типе остеосаркомы. Заболевание быстро прогрессирует, и прогноз хуже, чем при обычной остеосаркоме.
2.Внутрикостная хорошо дифференцированная остеосаркома
Внутрикостная хорошо дифференцированная остеосаркома, также известная как центральная низкосортная остеосаркома, встречается реже и составляет около 1% остеосарком. Возраст начала заболевания старше, чем у обычной остеосаркомы, и чаще встречается у женщин. Гистологические особенности и биологическое поведение сходны с таковыми при паростальной остеосаркоме, но поражение происходит в костномозговой полости длинных костей и может прорывать костную кору и расти наружу по мере прогрессирования заболевания, а также сдавливать или окружать крупные нервы и кровеносные сосуды.
Лечение в основном хирургическое, необходимо провести обширную резекцию опухолевого сегмента и соответствующую реконструкцию кости. Остеосаркома легко рецидивирует после местного иссечения, но редко метастазирует и имеет лучший прогноз, чем обычная остеосаркома.
3. Мелкоклеточная остеосаркома
Мелкоклеточная остеосаркома, также известная как круглоклеточная остеосаркома, является редким типом высокозлокачественной остеосаркомы с опухолевыми клетками, похожими на мелкие круглые клетки саркомы Юинга. Возраст заболевания — от 10 до 20 лет.
Рентгенографические проявления: червеобразные остеолитические поражения, расположенные в эпифизе, более половины из них имеют периостальную реакцию и мягкотканные массы.
Патологические изменения: Состоит из плотных, диффузных, низкодифференцированных или недифференцированных мелких круглых клеток, которые часто имеют полиморфные, крупные хроматинсодержащие ядра с очевидными нуклеолами и распространенной ядерной шизофренией, и темно окрашенную цитоплазму, обычно без цитоплазматического гликогена. Между клетками имеется небольшое количество мелкоигольчатой и сетчатой костеподобной ткани, что является основанием для дифференциации от саркомы Юинга.
Мелкоклеточная остеосаркома имеет худший прогноз, чем обычная остеосаркома, и смерть обычно наступает в течение одного года после постановки диагноза.
4. Паростальная остеосаркома (паростальная остеосаркома)
Паростальная остеосаркома, также известная как юкстакортикальная остеосаркома, является классическим типом поверхностной остеосаркомы, которая медленно растет, менее злокачественна и имеет лучший прогноз.
Возраст начала паростальной остеосаркомы выше, чем у обычного типа остеосаркомы, симптомы появляются между 15 и 40 годами. Женщин несколько больше, чем мужчин. Чаще всего она развивается в длинном эпифизе конечностей, чаще всего за дистальным отделом бедренной кости, затем в проксимальном отделе плечевой кости, большеберцовой кости и локтевой лучевой кости, иногда в тазу.
Заболевание развивается медленно, имеет слабовыраженные симптомы и длительное течение. Первым симптомом является локализованное образование или в дистальном отделе бедренной кости — образование в N-образной ямке. Местная боль незначительная, с легкой давящей болью. Опухоль костная и твердая, с неправильной формой поверхности, основание фиксировано в костной коре, с ограниченной подвижностью. Когда опухоль прилегает к суставу, движения в суставе могут быть ограничены. Общее состояние пациента хорошее, щелочная фосфатаза не повышена.
Рентгенологическая картина паростальной остеосаркомы очень типична: опухоль расположена сбоку от эпифиза длинной кости, окружает костный ствол, с дольчатой или неправильной гиперденсивной тенью и четкими границами. На плотном изображении имеются рассеянные полупрозрачные участки разного размера, а между опухолью и костным кортексом могут быть узкие полупрозрачные линии. На поздней стадии опухоль может разрушить костный кортекс и проникнуть в костномозговую полость.
Патологические изменения при паростальной остеосаркоме соответствуют рентгенографической картине и представляют собой большую дольчатую или неправильной формы массу с твердой текстурой и псевдофиброзной оболочкой. Поверхность сероватая или желтовато-белая, с твердым костеподобным центром и основанием и слегка мягким краем. Микроскопически опухоль состоит из веретенообразных опухолевых клеток и зрелых костных трабекул, анизотропия веретенообразных клеток не очевидна.
Паростальную остеосаркому необходимо дифференцировать от остеомиозита, лобулярной остеохондромы и паракортикальной хондросаркомы.
Лечение паростальной остеосаркомы в основном хирургическое, химиотерапия и радиотерапия обычно не требуются. Обширная резекция позволяет добиться удовлетворительных результатов, а после резекции в костный дефект может быть введена костная пластика. Если резекция не завершена, частота рецидивов высока. В некоторых случаях при рецидивах, высокой степени злокачественности, обширных поражениях или вовлечении крупных кровеносных сосудов и нервов требуется ампутация.
Паростальная остеосаркома менее злокачественна, чем обычная остеосаркома, и имеет лучший прогноз, более 80% пациентов излечиваются.
5.Периостальная остеосаркома (периостальная остеосаркома)
Периостальная остеосаркома — это злокачественная остеогенная опухоль, возникающая в надкостнице длинного костного ствола и растущая наружу. Она несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а пиковый возраст начала заболевания составляет от 10 до 20 лет. Предпочтительным местом расположения опухоли является длинный костный стержень, особенно средняя берцовая кость как типичное место расположения; затем следуют бедренная, плечевая, малоберцовая и подвздошная кости. Опухоль можно увидеть как экзофитную массу длинной костной ножки небольшого размера, некоторые из них могут разрушать костный кортекс, и обычно не вовлекают костномозговую полость. Рентгенологическое исследование показывает пикнотическое утолщение надкостницы и эрозию костного кортекса снаружи, может быть булавовидная кость. Гистологическим проявлением является хондробластическая остеосаркома, которую следует отличать от периостальной хондросаркомы.
Лечение периостальной остеосаркомы заключается в обширной резекции опухолевого сегмента, химиотерапия обычно не требуется. Прогноз лучше, чем при обычной остеосаркоме, и хуже, чем при остеосаркоме надкостницы.
6.Поверхностная остеосаркома высокой степени (Высокосортная поверхностная остеосаркома)
Высококлассная поверхностная остеосаркома возникает на поверхности кости, но имеет сходные гистологические характеристики и биологическое поведение с обычной остеосаркомой. Рентгенологическое исследование показывает, что опухоль расположена на поверхности кости, плотность неравномерная, видна неравномерная деструкция костной коры и вовлечение костного мозга, видна периостальная реакция. Гистология опухоли представляет собой остеосаркому остеобластного типа с очевидной анизотропией клеток. Лечение этого типа остеосаркомы такое же, как и обычной остеосаркомы, а прогноз неблагоприятный.
VII. Типичные случаи
1. Случай 1: Мужчина 22 лет с гигантской остеосаркомой таза с обширной резекцией опухоли и заменой искусственного протеза гемипельвика после высокодозной химиотерапии.
Предоперационная рентгенограмма
Предоперационная МРТ
Послеоперационная рентгенограмма
2. Случай 2: Женщина 25 лет, остеосаркома левой нижней части бедра с патологическим переломом, обширная резекция опухоли после высокодозной химиотерапии и искусственное протезирование сустава по индивидуальному заказу.
Предоперационная рентгенограмма
Послеоперационная рентгенограмма