I. Обзор
Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммуноопосредованное, диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся иммунным воспалением. Наличие множества аутоантител в сыворотке крови, представленных антинуклеарными антителами, и мультисистемное поражение являются двумя основными клиническими признаками SLE. Диагностика и лечение SLE должны включать следующее.
1. уточнение диагноза.
2. оценка тяжести и активности заболевания SLE, Ли Сюэ Ган, отделение нефрологии, Народная больница Дечжоу
3. составление плана рутинного лечения SLE.
4. ведение трудноконтролируемых случаев.
5.Спасение критических случаев SLE,…
6.Управление или борьба с побочными эффектами лекарств.
7. решение особых ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты с SLE, таких как беременность, операция и т.д.
Первые три из них являются рутинными, в то время как последние четыре часто требуют привлечения опытных специалистов и междисциплинарного сотрудничества.
Клиническая картина
По данным эпидемиологии, распространенность СКВ в США составляет 14,6-122 на 100 000 человек, а в большой серии единичных обследований, проведенных среди работниц текстильной промышленности в Шанхае, распространенность заболевания составила 70 на 100 000 человек, а среди женщин достигала 115 на 100 000 человек. Клиническая картина сложна и разнообразна. У большинства пациентов начало заболевания коварное, начинается с вовлечения только одной или двух систем, проявляется легким артритом, сыпью, скрытым нефритом, тромбоцитопенической пурпурой и т.д. Некоторые пациенты долгое время находятся в субклиническом состоянии или имеют легкую волчанку, в то время как у некоторых пациентов волчанка может внезапно перейти от легкой к тяжелой, чаще развивается мультисистемное поражение от легкого до тяжелого; у некоторых пациентов в начале заболевания вовлекаются несколько систем, и даже развивается волчаночный криз. Естественное течение SLE характеризуется чередованием обострений и ремиссий.
1. системные проявления: у пациентов с SLE часто наблюдается лихорадка, которая может быть признаком активности SLE, однако следует исключить инфекцию, особенно если лихорадка возникает во время иммуносупрессивной терапии. Усталость является распространенным, но легко упускаемым из виду симптомом SLE и часто является предвестником активности волчанки.
Кожа и слизистые оболочки: Эритема в виде бабочки на переносице и щеках обеих скул является характерным изменением при SLE. Поражения кожи при SLE включают фоточувствительность, алопецию, пальмарную и периневральную эритему, дискоидную эритему, узловатую эритему, липофусциноз, ретикулярные кровоподтеки и феномен Рейно. зуд не проявляется при сыпи при SLE, в то время как выраженный зуд свидетельствует об аллергии. грибковые инфекции должны быть отмечены при зудящих высыпаниях после иммуносупрессивной терапии. У пациентов с SLE, получающих гормональную и иммуносупрессивную терапию, необъяснимая локализованная жгучая боль в коже может быть предвестником опоясывающего герпеса. Язвы или эрозии слизистой оболочки полости рта — обычное явление при SLE. При наличии эрозий в полости рта после иммуносупрессивной и/или антимикробной терапии следует обратить внимание на грибковые инфекции полости рта.
3. Суставы и мышцы: часто присутствует симметричная полиартикулярная боль и отек, обычно не вызывающие разрушения костей. Асептический некроз бедренной кости должен быть отмечен у пациентов с SLE, принимающих гормональную терапию, у которых наблюдается неясный дискомфорт в области бедра. При SLE могут наблюдаться миалгия и мышечная слабость, а в некоторых случаях может наблюдаться повышение уровня ферментов в мышцах. У пациентов, длительное время принимающих гормоны, следует исключить гормоноиндуцированную миопатию.
Волчаночный нефрит (ВН), также известный как волчаночный нефрит, проявляется протеинурией, гематурией, тубулурией и даже почечной недостаточностью. От 50% до 70% случаев СКВ имеют клиническое поражение почек, а биопсия почек показывает патологические изменения почти при всех СКВ. Патологическая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает нормальный тип I, пролиферативный тип II, фокальный сегментарный пролиферативный тип III, диффузный пролиферативный тип IV, мембранозный тип V и гломерулосклеротический тип VI. Патологическое стадирование имеет положительное значение для оценки прогноза и направления лечения, при этом типы I и II обычно имеют лучший прогноз, а типы IV и VI — худший. Однако патологические типы ЛН являются конвертируемыми, с возможностью преобразования в более бедные типы в типах I и II и хорошим прогнозом в типах IV и V при иммуносупрессивной терапии. Почечная патология также может служить индикатором активности ЛН, например, пролиферативные изменения гломерулярных клеток, фибриноидный некроз, фрагментация ядер, клеточный полумесяц, гиалиновые эмболы, металлические кольца, воспалительная клеточная инфильтрация и тубулоинтерстициальное воспаление, а гломерулосклероз, фиброзный полумесяц, тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз являются индикаторами хронического ЛН. У людей с высокими показателями активности повреждение почек прогрессирует быстрее, но активное лечение можно обратить вспять; хронические показатели говорят о необратимой степени повреждения почек, и медикаментозное лечение может только замедлить, но не обратить вспять продолжающийся рост хронических показателей.
5. неврологическое поражение: также известно как нейропсихиатрическая волчанка. В легких случаях наблюдаются только мигрени, изменения личности, потеря памяти или легкие когнитивные нарушения; в тяжелых случаях болезнь может проявляться в виде цереброваскулярных катастроф, комы и стойкой эпилепсии. Проявления со стороны центральной нервной системы включают асептический менингит, цереброваскулярные заболевания, демиелинизирующий синдром, головную боль, двигательные нарушения, миелопатию, судороги, острый психоз, тревожность, когнитивные нарушения, расстройства настроения, психотические расстройства; проявления со стороны периферической нервной системы включают синдром Грина-Барре, нарушения вегетативной нервной системы, мононейропатию, миастению гравис, краниальную невропатию, плексиформную невропатию, множественную невропатию. нейропатия, в общей сложности 19 типов нейропатии. Наличие одного или нескольких из этих проявлений и исключение вторичных факторов, таких как инфекция и прием лекарств, в сочетании с визуализацией, исследованием спинномозговой жидкости и электроэнцефалографией может привести к диагнозу нейропсихиатрической волчанки. Нейропсихиатрическая волчанка с диффузной дисфункцией высших отделов коры головного мозга чаще всего связана с антинейрональными антителами и антителами к рибосомальному белку P (Ribsomal P); психиатрическую неврологическую волчанку с признаками очаговой неврологической локализации можно дополнительно разделить на два состояния, одно из которых характеризуется положительными антифосфолипидными антителами, а другое часто сопровождается системным васкулитом и значительной активностью болезни, лечение которых должно быть очаговым. Поперечный миелит при СКВ встречается нечасто, и при его возникновении следует проводить раннее и агрессивное лечение. В противном случае наносится необратимый ущерб. Проявляется в виде паралича или слабости нижних конечностей с положительными патологическими признаками. Магнитно-резонансная томография спинного мозга может уточнить диагноз.
6. гематологические проявления: SLE часто проявляется анемией и/или лейкопенией и/или тромбоцитопенией. Анемия может быть анемией хронических заболеваний или нефрогенной анемией. Лейкопения может возникать при самом SLE и часто вызывается цитотоксическими препаратами, используемыми для лечения SLE, и ее необходимо дифференцировать. Лейкопения при SLE обычно возникает до лечения или во время рецидива и в основном чувствительна к гормональной терапии; Лейкопения, вызванная цитотоксическими препаратами, возникает в связи с применением препарата и имеет характер восстановления. Тромбоцитопения связана с наличием антител к тромбоцитам, антифосфолипидных антител и нарушением созревания мегакариоцитов костного мозга. У некоторых пациентов в начале или во время активной фазы заболевания наблюдается увеличение лимфатических узлов и/или спленомегалия.
7. легочные проявления: СКВ часто сопровождается плевритом, а если он сочетается с плевральным выпотом, то носит экссудативный характер. У молодых пациентов (особенно у женщин) с экссудативными плевральными выпотами, помимо туберкулеза, следует обратить внимание на возможность заболевания SLE. Рентгенологические особенности легочных паренхимальных инфильтратов при SLE — более широкое распространение и вариабельные тени. По сравнению с инфекционной пневмонией с той же степенью рентгеновской картины, кашлевые симптомы поражения легких при SLE относительно мягкие, объем мокроты небольшой, и желтая слизистая мокрота обычно не выделяется. если у пациентов с SLE присутствует значительный кашель, слизистая мокрота или Если у пациента с SLE наблюдается сильный кашель, густая мокрота или желтая мокрота, это говорит о бактериальной инфекции дыхательных путей. Туберкулезная инфекция часто атипично проявляется при SLE. Пациенты с постоянной лихорадкой должны быть предупреждены о возможности гематогенного диссеминированного туберкулеза легких и должны еженедельно проходить рентгенографию грудной клетки и, при необходимости, КТ легких высокого разрешения (КТРВР) в сочетании с мазками и культурами мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости для постановки окончательного диагноза и быстрого лечения. Фиброз проявляется одышкой после активности, сухим кашлем, гипоксемией и часто снижением диффузионной функции при проведении функциональных легочных тестов. При СКВ также могут наблюдаться легочная гипертензия, инфаркт легкого и синдром укороченного легкого. Последняя проявляется в виде уменьшения объема легких, поднятия диафрагмы, дискоидной дистрофии легких и дисфункции дыхательных мышц без вовлечения легочной паренхимы или легочного сосудистого русла и без проявлений генерализованной мышечной слабости, миозита или васкулита.
8. сердечные проявления: у больных СКВ часто наблюдается перикардит, проявляющийся в виде перикардиального выпота, но тампонада перикарда встречается редко. при СКВ могут наблюдаться миокардит и аритмии. в большинстве случаев поражение миокарда при СКВ менее тяжелое, но при тяжелой СКВ оно может сопровождаться сердечной недостаточностью, что является плохим прогностическим признаком. при СКВ может наблюдаться бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана-Сакка), с патологическими проявлениями Разница между бородавчатым эндокардитом и инфекционным эндокардитом заключается в том, что бородавчатый эндокардит чаще всего встречается на желудочковой стороне задней митральной створки и не вызывает изменения характера сердечного шума. СКВ может вовлекать коронарные артерии и проявляться стенокардией, изменениями ST-T на ЭКГ или даже острым инфарктом миокарда. Помимо участия коронарного артериита в патогенезе, длительное применение глюкокортикоидов для ускорения атеросклероза и антифосфолипидные антитела, приводящие к тромбозу артерий, могут быть двумя другими основными причинами поражения коронарных артерий.
9. желудочно-кишечные проявления: СКВ может проявляться тошнотой, рвотой, болью в животе, диареей или запором, из которых диарея встречается чаще, и может сопровождаться энтеритом с потерей белка и вызывать гипопротеинемию. При активном SLE может развиться мезентериальный васкулит, который по своей форме напоминает острый живот, и даже может быть ошибочно диагностирован как перфорация желудка или кишечная непроходимость и подвергнут хирургическому исследованию. Заболевание следует рассматривать при наличии значительной системной активности, гастроинтестинальных симптомов и положительных абдоминальных признаков (загрудинная боль, нежность), за исключением инфекции, электролитных нарушений, приема лекарств и сочетания других острых абдоминальных состояний. Повышение уровня печеночных ферментов — обычное явление при СКВ, и лишь в единичных случаях наблюдается тяжелое поражение печени и желтуха.
Другое: Глазные поражения при SLE включают конъюнктивит, увеит, изменения глазного дна и нейропатию зрительного нерва. SLE часто ассоциируется с вторичным сухим синдромом, с вовлечением экзокринных желез, проявляющимся в виде сухости во рту и глазах, и часто с положительными анти-SB и анти-SSA антителами в сыворотке крови.
11. Иммунологические отклонения при SLE: они в основном отражаются в профиле антиядерных антител (ANA). Иммунофлуоресцентные антиядерные антитела (IFANA) — это скрининговый тест на SLE. Он имеет диагностическую чувствительность 95% и относительно низкую специфичность 65% для SLE. Помимо СКВ, ANA часто присутствуют в сыворотке крови при других заболеваниях соединительной ткани, а низкие титры ANA также могут наблюдаться при некоторых хронических инфекциях.
ANA включают ряд аутоантител, направленных против антигенных компонентов в ядре. Из них анти-двухцепочечная ДНК (ds-DNA) антитела имеют диагностическую специфичность 95% и чувствительность 70% для SLE, и связаны с активностью заболевания и прогнозом; анти-Sm антитела имеют диагностическую специфичность 99% для SLE, но чувствительность только около 25%, и их присутствие не связано с активностью заболевания; анти-рибосомальный P белок (rRNP) антитела связаны с психическими симптомами SLE; и анти-одноцепочечная ДНК, rRNP и rRNP антитела связаны с психическими симптомами SLE. Антитела против одноцепочечной ДНК, антигистоновые, анти-u1RNP, анти-SSA и анти-SB также могут быть обнаружены в сыворотке крови при SLE, но их диагностическая специфичность низка, так как они встречаются и при других аутоиммунных заболеваниях. Анти-SB ассоциируется с вторичным сухим синдромом.
Другие аутоантитела — это антифосфолипидные антитела, связанные с синдромом антифосфолипидных антител (включая антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт); антиэритроцитарные антитела, связанные с гемолитической анемией; антитромбоцитарные антитела, связанные с тромбоцитопенией; и антинейрональные антитела, связанные с нейропсихиатрической волчанкой. Кроме того, у пациентов с SLE часто наблюдается положительный сывороточный ревматоидный фактор, гипергаммаглобулинемия и гипокомплементемия. Иммунопатологическое обследование SLE включает кожный тест на волчаночную полоску, который демонстрирует отложения иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA и т.д.) и комплемента (C3c, C1q и т.д.) в поверхностном дермальном соединении кожи и является специфичным для SLE. Почечная иммунофлюоресценция в LN в основном показывает Происходит депонирование различных иммуноглобулинов и компонентов комплемента, которое называется «полномасштабным».
Диагностические точки
Наличие мультисистемного поражения (симптомы двух или более вышеперечисленных систем) и признаки аутоиммунитета должны насторожить человека в отношении волчанки. В связи со сложными и разнообразными клиническими проявлениями SLE, ранняя атипичная SLE может проявляться как: рецидивирующая лихорадка неизвестного происхождения, при этом противовоспалительное и жаропонижающее лечение часто неэффективно; многочисленные и рецидивирующие эпизоды артралгии и артрита, часто длящиеся годами без деформации; постоянный или рецидивирующий плеврит и перикардит; пневмония, не излечиваемая антибиотиками или противотуберкулезным лечением; сыпь, которую невозможно объяснить другими причинами, ретикулярные синяки, синяки на коже. феномен Рейно; заболевание почек или стойкая необъяснимая протеинурия; тромбоцитопеническая пурпура или гемолитическая анемия; необъяснимый гепатит; повторяющиеся спонтанные аборты или тромбоз глубоких вен или эпизоды инсульта и т.д. Все должны быть бдительными, чтобы избежать задержек в диагностике и лечении.
2. Критерии диагностики: В настоящее время широко используются критерии классификации SLE, пересмотренные Американской коллегией ревматологов в 1997 году. Чувствительность и специфичность высоки — 95% и 85% соответственно. Важно подчеркнуть, что изначально у пациента могут отсутствовать все 4 классификационных критерия. Из 11 классификационных критериев более диагностичными являются иммунологические отклонения и высокие титры антинуклеарных антител. Как только у пациента обнаруживается иммунологическое отклонение, даже если клинический диагноз недостаточен, его следует тщательно наблюдать для ранней диагностики и своевременного лечения.
1. эритема щек, фиксированная эритема, плоская или приподнятая, в выдающейся части обеих скул
2. дискоидная эритема, шелушащаяся, приподнятая эритема на коже, со слипшимися кератиновыми отложениями и фолликулярными пробками; при старых поражениях могут возникать атрофические рубцы
3. фоточувствительность: выраженная реакция на солнечный свет, вызывающая сыпь, известная из истории болезни или наблюдаемая врачом
4, Язвы в полости рта, наблюдаемые врачом как язвы во рту или носоглотке, обычно безболезненные
5. артрит, неэрозивный артрит с вовлечением 2 или более периферических суставов, с давлением, припухлостью или выпотом
6. плазмацитит, плеврит или перикардит
7. поражения почек: белок в моче >0,5 г/24 часа или ++++, или тубулярный рисунок (эритроциты, гемоглобин, гранулы или смешанный тубулярный рисунок)
8. неврологические поражения: судороги или психозы, за исключением наркотиков или известных метаболических нарушений
9. гематологические нарушения: гемолитическая анемия, или лейкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения
10. иммунологические отклонения: положительные антитела против ДНК, или положительные антитела против Sm, или положительные антифосфолипидные антитела (последнее включает одно из трех: антитела против кардиолипина, или положительный волчаночный антикоагулянт, или ложноположительный серологический тест на сифилис, продолжающийся не менее 6 месяцев)
11. антинуклеарные антитела: аномальные титры антинуклеарных антител в любое время и при отсутствии вызванной лекарствами «лекарственной волчанки»
3. оценка активности SLE и тяжести заболевания.
(1) Проявления активности SLE
Клинические симптомы SLE, особенно недавно появившиеся, могут указывать на активность заболевания. Большинство лабораторных показателей, связанных с SLE, также связаны с активностью заболевания. Основными проявлениями, указывающими на активность SLE, являются: поражение центральной нервной системы (которое может проявляться в виде d-эпилепсии, психоза, органической энцефалопатии, аномалий зрения, черепной невропатии, волчаночной головной боли, цереброваскулярных катастроф и т.д., при условии исключения инфекции центральной нервной системы), поражение почек (включая тубулурию, гематурию, протеинурию, пузурию), васкулит, артрит, миозит, кожные и слизистые проявления (например, новая эритема, алопеция, слизистая оболочка). язвы), плеврит, перикардит, гипокомплементемия, повышение титра антител к ДНК, необъяснимая лихорадка, снижение трисомии крови (исключая вызванную препаратом миелосупрессию) и повышение седиментации. SLEDAI (индекс активности заболевания при системной красной волчанке), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure) и OUT (Henk Jan Out score) являются одними из наиболее часто используемых критериев для определения активности SLE. Наиболее часто используется тест SLEDAI (см. Приложение Таблица 2), теоретический общий балл по которому составляет 105, но на практике у большинства пациентов этот балл не превышает 45, при этом баллы за активность 20 и более предполагают очень значительную активность.
(2) Оценка степени тяжести СКВ
Под легкой формой СКВ понимается: четкий диагноз или высокое подозрение на СКВ, стабильное клиническое состояние, нормальная или стабильная функция органов-мишеней, которые могут быть вовлечены в СКВ (включая почки, гематологическую систему, легкие, сердце, пищеварительную систему, центральную нервную систему, кожу и суставы), отсутствие летального исхода и явных токсических побочных эффектов препаратов для лечения СКВ.
Тяжелая форма SLE включает: ① Сердце: поражение коронарных сосудов? (ii) легкие: легочная гипертензия, легочное кровотечение, пневмония, инфаркт легкого, атрофия легких, интерстициальный фиброз; (iii) пищеварительная система: мезентериальный васкулит, острый панкреатит; (iv) гематологическая система: гемолитическая анемия, гранулоцитопения (WBC <1,000/mm3 ), тромбоцитопения (<50, 000/мм3 ), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, артериовенозный тромбоз; ⑤ почечные: стойкий неремиттирующий гломерулонефрит, острый гломерулонефрит, нефротический синдром; ⑥ неврологические: судороги, острое нарушение сознания, кома, инсульт, поперечный миелит, мононеврит/полиневрит, психогенные судороги, демиелинизирующий синдром; ⑦ другие: включая кожный васкулит, диффузный тяжелый поражения кожи, язвы, макулы, миозит, неинфекционная гипертермия с истощающими проявлениями и др. Волчаночный криз относится к острой угрожающей жизни тяжелой форме СКВ, включая острый волчаночный нефрит, тяжелое поражение центральной нервной системы, тяжелую гемолитическую анемию, тромбоцитопеническую пурпуру, дефицит гранулоцитов, тяжелое поражение сердца, тяжелую волчаночную пневмонию, тяжелый волчаночный гепатит и тяжелый васкулит. Оценка активности SLE и тяжести заболевания является необходимым условием для разработки плана лечения. IV. Лечение 1. общее лечение (1) Обучение пациентов: правильно понять суть заболевания, устранить страх, понять значение регулярного приема лекарств и подчеркнуть необходимость длительного наблюдения. Избегайте чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей, используйте средства защиты от ультрафиолетового излучения, избегайте чрезмерной усталости, осознавайте признаки активности заболевания, сотрудничайте с лечением, соблюдайте рекомендации врача и регулярно наблюдайтесь. (2) Симптоматическое лечение и устранение различных факторов, влияющих на прогноз заболевания, например, внимание к контролю гипертонии, профилактике и борьбе с различными инфекциями. 2. Медикаментозное лечение: излечения от SLE не существует, но соответствующее лечение может позволить большинству пациентов достичь полной ремиссии. SLE является крайне гетерогенным заболеванием, и клиницисты должны знать о соотношении риска и пользы лечения в зависимости от тяжести заболевания. Важно знать как о токсичных побочных эффектах лекарств, так и понимать жизненную силу, которую лекарства приносят пациенту. (1) Лечение легкой формы SLE. При легкой форме СКВ, несмотря на активность волчанки, симптомы выражены слабо, проявляясь только фоточувствительностью, сыпью, артритом или легким воспалением плазматических мембран, без значительного висцерального повреждения. К терапевтическим препаратам относятся. ① Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут использоваться для борьбы с отеком суставов и болью. При их приеме следует обращать внимание на побочные эффекты в виде пептических язв, кровотечений, нарушения функции почек и печени. ② Противомалярийные препараты могут контролировать сыпь и уменьшить фоточувствительность. Обычно используется хлорохин 0,25 мг/сут или гидроксихлорохин 0,4 мг/сут в двух разделенных дозах. Основным побочным эффектом является поражение глазного дна. Тем, кто применяет препарат более 6 месяцев, можно прекратить прием препарата на один месяц. Тем, у кого наблюдается значительное снижение зрения, следует пройти обследование глазного дна для выявления причины. Если у вас в анамнезе есть заболевания сердца, особенно брадикардия или блокада проводимости, противомалярийные препараты противопоказаны. ③ Кратковременное местное применение гормональных препаратов для лечения высыпаний, но следует избегать сильных гормональных топических средств на лице, а после их использования не более одной недели. ④ Малые дозы гормонов (например, преднизон ≤10 мг/день) могут уменьшить симптомы. ⑤ Используйте иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, метотрексат или циклофосфамид, если это необходимо по показаниям. Следует отметить, что легкая форма СКВ может обостряться под влиянием аллергии, инфекций, беременности и родов, изменений окружающей среды и т.д., и даже может перейти в волчаночный криз. (2) Лечение тяжелой формы SLE: Лечение делится на две основные фазы, а именно: индукция ремиссии и консолидирующая терапия. Цель индукции ремиссии - быстро контролировать заболевание, остановить или обратить вспять висцеральное повреждение и стремиться к полной ремиссии заболевания (включая серологию, симптомы и функциональное восстановление поврежденных органов), но следует обратить внимание на осложнения, вызванные чрезмерной иммуносупрессией, особенно на инфекцию и подавление гонады. В настоящее время большинству пациентов для достижения ремиссии требуется более шести месяцев - года для индукции ремиссии, и не следует торопиться с достижением ремиссии. ① Глюкокортикоиды: Обладая мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, они являются основными препаратами, используемыми в лечении SLE. Глюкокортикоиды оказывают ингибирующее действие на многие функции иммунных клеток и многие аспекты иммунного ответа, особенно на клеточный иммунитет. Физиологическая доза гормона составляет примерно 7,5 мг/сут преднизона, который в основном подавляет выработку простагландинов. Поскольку фармакологические эффекты различных доз гормонов различны, состояние и чувствительность к гормонам у разных пациентов неодинаковы, клиническое применение должно быть индивидуализировано. В целом, стандартная доза преднизона при тяжелой форме SLE составляет 1 мг/кг один раз в день, а после 2 недель стабилизации или в течение 8 недель лечения дозу медленно снижают на 10% каждые 1-2 недели до 0,5 мг/кг преднизона в день. Если заболевание нестабильно, первоначальная доза может быть временно сохранена или увеличена, или, при необходимости, сочетаться с иммунодепрессивной терапией. Один из иммуносупрессивных препаратов, таких как циклофосфамид, азатиоприн или метотрексат, может быть использован в комбинации, чтобы быстрее вызвать ремиссию и закрепление заболевания и избежать серьезных побочных эффектов длительного применения более высоких доз гормонов. В случаях СКВ со значительным поражением органов и даже при волчаночном кризе могут быть использованы более высокие дозы (≥2 мг/кг/день) или даже шоковая терапия метилпреднизолоном (МП), при которой МП доводится до 500-1000 мг один раз в день, добавляется к 5% декстрозе 250 мл и медленно вводится внутривенно в течение 1-2 часов. Продолжительность лечения и интервал зависят от конкретного состояния и используются для спасения критически больных пациентов в особых обстоятельствах. Шоковая терапия метилпреднизолоном часто оказывает немедленный эффект при волчаночном кризе, а продолжительность и интервал лечения зависят от состояния конкретного человека. Шоковая терапия MP может устранить только острую фазу симптомов, и ее эффект не может быть продолжительным. Поскольку курс гормональной терапии у больных СКВ длительный, следует позаботиться о защите гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и избегать применения гормонов длительного и сверхдлительного действия, таких как дексаметазон и конинэктон (торговое название), которые оказывают сильное влияние на эту ось. Побочные эффекты гормонов, помимо инфекции, включают гипертонию, гипергликемию, гиперлипидемию, гипокалиемию, остеопороз, асептический остеонекроз, катаракту, увеличение веса и задержку натрия. Кровяное давление, уровень глюкозы в крови, калия, липидов, плотность костной ткани и рентгенографию грудной клетки следует регистрировать в качестве исходной оценки и регулярно контролировать. Следует отметить, что побочные эффекты гормонов, такие как асептический некроз головки бедренной кости, не являются абсолютным противопоказанием к применению высоких доз гормонов при тяжелом течении СКВ, особенно в угрожающих жизни ситуациях. Общие побочные эффекты шоковой терапии высокой дозой MP включают: гиперемию, бессонницу, головную боль, усталость, повышение артериального давления, преходящее повышение уровня глюкозы в крови; серьезные побочные эффекты включают: инфекцию, кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, задержку натрия, индукцию гипертонического криза, индукцию судорог, психиатрические симптомы, сердечную аритмию и внезапную смерть из-за быстрой скорости введения, поэтому шоковая терапия метилпреднизолоном должна быть подчеркнуто медленной. Внутривенно капельно в течение 60 минут; перед введением необходимо соблюдать водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Циклофосфамид (CYC) - это алкилирующий агент, специфичный для клеточного цикла, который действует в основном в S-фазе и оказывает цитотоксическое действие, влияя на синтез ДНК. Он оказывает сильное ингибирующее действие на гуморальный иммунитет, подавляет пролиферацию В-клеток и выработку антител, обладает длительным ингибирующим эффектом. Это один из эффективных препаратов для лечения тяжелой формы СКВ, особенно у пациентов с волчаночным нефритом и васкулитом, у которых комбинация циклофосфамида и гормонов эффективно вызывает ремиссию, останавливает и обращает вспять прогрессирование заболевания и улучшает долгосрочный прогноз. Стандартная ударная терапия циклофосфамидом, широко используемая сегодня, составляет 0,75-1,0 г/м2 площади поверхности тела в 200 мл физраствора, вводимого внутривенно каждые 3-4 недели. Большинство пациентов выходят в ремиссию через 6-12 месяцев и вступают в фазу консолидации, и часто требуют продолжения ударной терапии циклофосфамидом, постепенно увеличивая интервал между приемами примерно до одного раза в три месяца в течение нескольких лет. Хотя ранее считалось, что кумулятивная доза циклофосфамида не должна превышать 9-12 г, более новые исследования показывают, что кумулятивные дозы циклофосфамида до 30 г могут использоваться для обеспечения более надежного долгосрочного исхода ЛН без снижения безопасности. Однако, поскольку существуют индивидуальные различия в чувствительности к циклофосфамиду, возраст, заболевание, продолжительность болезни и состав тела оказывают влияние на переносимость препарата, лечение должно соответствовать конкретной ситуации пациента, а доза, ударный интервал и продолжительность лечения должны контролироваться для достижения эффективности при избежании побочных эффектов. Влияние шоковой терапии циклофосфамидом на лейкоциты имеет определенную закономерность: при поступлении в организм большой дозы циклофосфамида лейкоциты начинают падать примерно на 3-й день, достигая минимума через 7-14 дней, после чего следует постепенный подъем лейкоцитов и возвращение к норме примерно через 21 день. Затем лейкоциты постепенно повышаются и приходят в норму примерно через 21 день. При интервалах менее 3 недель необходим тщательный контроль картины крови. Обычные анализы крови должны проводиться перед ударными дозами высоких доз. Помимо лейкопении и индукции инфекции, основные побочные эффекты шоковой терапии циклофосфамидом включают: подавление гонадальной функции (особенно недостаточность яичников у женщин), желудочно-кишечные реакции, выпадение волос, печеночную недостаточность и, редко, долгосрочные канцерогенные эффекты (в основном гематологические опухоли, такие как лимфома). это редкость. (iii) Азатиоприн: аналог пурина, оказывающий цитотоксическое действие на лимфоциты путем ингибирования синтеза ДНК. Он менее эффективен, чем шоковая терапия циклофосфамидом, особенно в борьбе с почечными и неврологическими поражениями, но лучше в отношении плюритов, гематологической системы и сыпи. Дозировка от 1 до 2,5 мг/кг в день, обычно используется доза 50-100 мг/день, т.е. 50 мг принимается перорально один или два раза в день. Побочные эффекты включают: подавление костного мозга, желудочно-кишечные реакции, печеночную недостаточность и др. В некоторых случаях тяжелая алопеция и гематопоэтический криз могут развиться в течение короткого периода времени, вызывая тяжелый дефицит гранулоцитов и тромбоцитов. В будущем его не следует использовать снова. Метотрексат: антагонист дигидрофолат-редуктазы, оказывающий цитотоксическое действие путем ингибирования синтеза нуклеиновых кислот. Он менее эффективен, чем шоковая терапия циклофосфамидом, но лучше переносится при длительном применении. Доза 10-15 мг один раз в неделю. Основные побочные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, эрозии слизистой оболочки полости рта, поражение печени, подавление костного мозга и иногда метотрексат приводит к пневмонии и фиброзу легких. ⑤ Циклоспорин: он может специфически подавлять выработку IL-2 Т-лимфоцитами, оказывая селективный клеточный иммуносупрессивный эффект, и является нецитотоксическим иммуносупрессивным агентом. При лечении СКВ он эффективен при волчаночном нефрите (особенно при ЛН V типа). Циклоспорин можно применять в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделенной на два приема внутрь. Доза циклоспорина должна быть скорректирована путем измерения концентрации в крови, если это возможно. Увеличение креатинина крови на 30% по сравнению с уровнем дозы требует снижения или прекращения приема препарата. Общая эффективность циклоспорина при ЛН не так высока, как шоковой терапии циклофосфамидом, к тому же он дорогостоящий, имеет больше токсических побочных эффектов, а заболевание имеет тенденцию к рецидиву после прекращения терапии. (6) Микофенолат: ингибитор гипоксантинмононуклеотиддегидрогеназы, который подавляет путь синтеза пурина de novo, тем самым подавляя активацию лимфоцитов. Микофенолат мофетил эффективен в лечении волчаночного нефрита и может эффективно контролировать активность ЛН IV типа. Суточная доза составляет 10-30 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема внутрь. (3) Лечение волчаночного криза: Целью лечения является спасение жизни, защита пораженных органов и предотвращение последствий. Шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона, симптоматическое лечение пораженных органов и поддерживающая терапия обычно необходимы, чтобы помочь пациенту пережить кризис. Последующее лечение может соответствовать принципам лечения тяжелой формы SLE, с продолжением индукции ремиссии и поддержанием консолидирующей терапии. (1) Острый гломерулонефрит: проявляется острой прогрессирующей олигурией, отеками, протеинурией/гематурией, гипопротеинемией, анемией, прогрессирующим снижением функции почек, повышением артериального давления, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом и т.д. На УЗИ почка часто увеличена, а почечная патология часто представляет собой серповидный нефрит, в основном соответствующий IV типу ЛН по ВОЗ. Лечение включает коррекцию нарушенного водно-электролитно-кислотно-основного баланса, гипопротеинемии, профилактику и борьбу с инфекцией, коррекцию гипертонии, сердечной недостаточности и других сопутствующих заболеваний, защиту жизненно важных органов и, при необходимости, поддерживающую терапию диализом. Оценивая активность и системное состояние SLE, а также наличие или отсутствие противопоказаний к лечению, следует уловить время проведения почечной пункции для определения типа патологии, острых и хронических показаний и разработки плана лечения. Пациентов с выраженным активным неренальным фиброзом/склерозом и другими необратимыми поражениями следует агрессивно лечить гормонами (преднизон ≥2 мг/кг/день), возможно применение высокодозной шоковой MP-терапии. Также может быть добавлена шоковая терапия CYC 0,4-0,8 q2w. (ii) Нейропсихиатрическая волчанка: необходимо исключить инфекции центральной нервной системы, такие как септический менингит, туберкулезный менингит, криптококковый менингит и вирусный менингоэнцефалит. При диффузной нейропсихиатрической волчанке акцент делается на симптоматическом лечении с применением основных препаратов для контроля SLE, включая антипсихотики (совместно с психиатром), агрессивное противоэпилептическое лечение в случаях припадков grand mal или стойкой эпилепсии, а также внимание к интенсивной терапии. При нейропсихиатрической волчанке, связанной с ACL, следует добавить антикоагулянты и препараты против агрегации тромбоцитов. При явных признаках активных проявлений системного васкулита применяйте шоковую терапию высокими дозами метилпреднизолона. Центральную волчанку, включая поперечный миелит, можно лечить с помощью дексаметазона 10 мг плюс метотрексат в виде интратекальных инъекций в неделю в течение 2-3 доз. (iii) Тяжелая тромбоцитопеническая пурпура: тромбоциты <20 000/мм3, со склонностью к спонтанным кровотечениям и неэффективностью обычной гормональной терапии (1 мг/кг/день), дозу гормона следует увеличить до более чем 2 мг/кг/день. Также может быть назначен внутривенный винкристин (VcR) 1 мг, раз в неделю x 3-6 раз. Внутривенная инфузия высокой дозы человеческого иммуноглобулина (IVIG) эффективна при тяжелой тромбоцитопенической пурпуре. стандартная терапия IVIG: суточная доза 0,4 г/кг массы тела, внутривенно капельно в течение 5 дней в качестве курса лечения. ivig оказывает иммунотерапевтическое действие на сам SLE, с одной стороны, и неспецифическое антиинфекционное действие - с другой, и может быть использован против комбинации высокой дозы MP и циклофосфамида Он обладает защитным действием против иммунной контузии вследствие шоковой терапии и может значительно повысить процент успешного лечения различных волчаночных кризов. При тяжелой тромбоцитопенической пурпуре без миелопролиферативной гипоплазии можно попробовать и другие иммуносупрессивные средства, такие как CYC и циклоспорин. Другие препараты включают даназол, триамцинолон и витамин С. Если консервативное лечение не помогает, может быть рассмотрена возможность спленэктомии. Диффузный геморрагический альвеолит и острое тяжелое интерстициальное заболевание легких: У некоторых пациентов диффузный геморрагический альвеолит может начинаться без кровохарканья, и бронхоскопия может помочь поставить окончательный диагноз. Заболевание сильно подвержено коинфекции и часто сопровождается массивной протеинурией с плохим прогнозом. Хороших вариантов лечения не существует. Поражение легких при SLE должно контролироваться и сочетаться с систематической оценкой состояния SLE, визуализацией, анализом газов крови и фибриноскопией для раннего выявления и своевременной диагностики. Лечение включает кислородную терапию, при необходимости механическую вентиляцию, борьбу с инфекцией и поддерживающую терапию. Можно попробовать высокодозную шоковую MP-терапию, IVIG, плазмообмен и т.д. ⑤ Тяжелый мезентериальный васкулит: для контроля состояния часто требуется суточная доза гормона 2 мг/кг/день или более. Следует уделять внимание водно-электролитному кислотно-щелочному балансу, усилению парентеральной нутритивной поддержки, профилактике и контролю сопутствующих инфекций, а также избегать ненужных операций и исследований. Если заболевание осложняется некрозом кишечника, перфорацией и токсическим параличом кишечника, необходимо оперативное вмешательство. 3, специальное лечение: плазмообмен и другие виды лечения SLE, не должны включаться в рутину лечения, должны применяться в зависимости от конкретных обстоятельств пациента. 4. Беременность и роды: В прошлом беременность и роды входили в список противопоказаний для лечения SLE. Однако в настоящее время большинство пациентов с SLE могут безопасно забеременеть и иметь детей после того, как болезнь будет взята под контроль. В целом, если нет значительного повреждения органов, болезнь стабильна в течение года и более, цитотоксические иммунодепрессанты (циклофосфамид, метотрексат и т.д.) прекращены в течение шести месяцев, а до наступления беременности необходимы лишь небольшие дозы гормонов, большинство из них могут безопасно беременеть и иметь детей. Беременные с SLE, не находящиеся в стадии ремиссии, подвержены риску выкидыша, преждевременных родов, мертворождения и индуцированного ухудшения состояния материнского SLE. Беременность при СКВ не должна наступать, если состояние нестабильно и требует совместного акушерского и ревматологического наблюдения. Преднизолон инактивируется при прохождении через плаценту, но дексаметазон и бетаметазон могут пересечь плацентарный барьер и повлиять на плод. Иммуносупрессивные препараты, такие как циклофосфамид и метотрексат, противопоказаны с первого триместра и до конца беременности, поскольку они могут повлиять на рост и развитие плода, что приведет к порокам развития. Для беременных женщин с историей привычного аборта и положительными антифосфолипидными антителами рекомендуется пероральный низкодозированный аспирин (50 мг/день) и/или низкодозированная антикоагуляция гепарином для предотвращения выкидыша или мертворождения. V. Прогноз Нерегулярное наблюдение, несоблюдение медицинских рекомендаций и нестандартное лечение являются важными причинами смертности. В последние годы прогноз заболевания SLE значительно улучшился по сравнению с прошлым благодаря лучшему просвещению пациентов и совершенствованию лечения. При регулярном лечении 1-летняя выживаемость составляет 96%, 5-летняя выживаемость - 85%, а 10-летняя выживаемость превысила 75%. Основными причинами смерти в острой фазе являются тяжелое полиорганное поражение и инфекция, особенно у больных с тяжелой нервно-психической волчанкой и острым нефритом; хроническая почечная недостаточность, плохая реакция на лекарства (особенно длительное применение высоких доз гормонов) и коронарная атеросклеротическая болезнь сердца являются основными причинами смерти в отдаленной фазе SLE.