Первичный остеопороз
Остеопороз (ОП) — это системное заболевание костей, характеризующееся низкой костной массой и разрушением микроархитектуры кости, что приводит к повышенной хрупкости костей и восприимчивости к переломам (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)). Прочность костей отражает два основных аспекта скелета, а именно минеральную плотность костной ткани и костную массу. Это заболевание может возникнуть у представителей разных полов и в любом возрасте, но чаще встречается у женщин в постменопаузе и пожилых мужчин. Существует два основных типа остеопороза — первичный и вторичный. Первичный остеопороз подразделяется на постменопаузальный остеопороз (тип I), сенильный остеопороз (тип II) и идиопатический остеопороз (включая подростковые формы). Постменопаузальный остеопороз обычно возникает у женщин в течение 5-10 лет после менопаузы; сенильный остеопороз обычно относится к остеопорозу, возникающему у пожилых людей после 70 лет: и идиопатический остеопороз в основном возникает у подростков, причина которого до сих пор неизвестна.
Остеопороз — это проблема здоровья с четкими патофизиологическими, психосоциальными и экономическими последствиями. Серьезным последствием остеопороза является возникновение остеопоротических переломов (хрупких переломов) — переломов, которые могут произойти при незначительной травме или во время повседневной деятельности из-за снижения прочности костей. Остеопоротические переломы значительно увеличивают инвалидность и смертность среди пожилых людей.
I. Факторы риска
1. неконтролируемые факторы: этническая принадлежность (у кавказцев и желтокожих риск развития остеопороза выше, чем у чернокожих), пожилой возраст, женская менопауза, семейный анамнез по материнской линии.
2. контролируемые факторы: низкая масса тела, низкий уровень половых гормонов, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе и газированных напитков и т.д., отсутствие физической активности, недостаток кальция и/или витамина D в рационе (низкая освещенность или низкое потребление), заболевания, влияющие на костный метаболизм, и применение лекарств, влияющих на костный метаболизм (см. раздел о вторичном остеопорозе).
II. Клинические проявления
Боль, деформация крестца и возникновение хрупких переломов являются наиболее типичными клиническими проявлениями остеопороза. Однако у многих пациентов с остеопорозом на ранних стадиях часто нет явных сознательных симптомов, и часто остеопоротические изменения обнаруживаются только после перелома, либо при рентгенографии, либо при исследовании плотности костной ткани.
Боль: пациенты могут испытывать боль в пояснице или периферическую боль, которая может усиливаться при увеличении нагрузки или ограничивать движения, а в тяжелых случаях испытывать трудности при переворачивании, сидении и ходьбе.
2. Гребневая деформация: тяжелый остеопороз может привести к укорочению роста и горбатости. Компрессионные переломы позвонков могут привести к деформации грудной клетки, сдавлению брюшной полости, повлиять на сердечно-легочную функцию и т.д.
3. Перелом: Перелом, который возникает после легкой травмы или повседневной деятельности, является хрупким переломом. Обычными местами возникновения хрупких переломов являются грудной и поясничный отделы позвоночника, бедро, лучевая кость, дистальный отдел локтевой кости и проксимальный отдел плечевой кости. Переломы могут возникать и в других местах. После перелома хрупкости риск повторного перелома значительно возрастает.
III. Диагностика
Общими клиническими показателями, используемыми для диагностики остеопороза, являются: возникновение хрупкого перелома и/или низкая плотность костной ткани. Клинические средства прямого измерения прочности костной ткани отсутствуют.
1. перелом хрупкости: конечное выражение снижения прочности костей, наличие перелома хрупкости является клинической диагностикой остеопороза.
Минеральная плотность костной ткани (МПК) в настоящее время является лучшим количественным показателем для диагностики остеопороза, прогнозирования риска остеопоротического перелома, мониторинга естественного течения заболевания и оценки эффективности фармакологических вмешательств. BMD отражает только около 70% прочности костей. Риск переломов связан с низким уровнем BMD и повышается при наличии других факторов риска.
(1) Методы измерения плотности костной ткани: Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) в настоящее время является международно признанным методом исследования плотности костной ткани, и ее значение используется в качестве золотого стандарта для диагностики остеопороза. Другие методы исследования плотности костной ткани, такие как различные однофотонные (SPA), одноэнергетические рентгеновские снимки (SXA), количественная компьютерная томография (QCT,) и т.д. также могут быть использованы для справки при диагностике остеопороза в зависимости от конкретных условий.
(2) Диагностические критерии: рекомендуется обратиться к диагностическим критериям, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). На основании измерения DXA: значения BMD менее чем на 1 стандартное отклонение ниже пиковой костной массы здоровых взрослых того же пола и расы считаются нормальными; снижение от 1 до 2,5 стандартных отклонений считается низкой костной массой (сниженной костной массой); снижение равное и более 2,5 стандартных отклонений считается остеопорозом; снижение BMD, соответствующее диагностическим критериям остеопороза и сопровождающееся одним или несколькими переломами, считается тяжелым остеопорозом. В настоящее время его также принято выражать через T-Score (T-value), т.е. T-value ≥ -1,0 является нормальным, -2,5
(3) Клинические показания к проведению костной денситометрии.
① Женщины старше 65 лет и мужчины старше 70 лет без других факторов риска развития остеопороза;
(2) Женщины в возрасте до 65 лет и мужчины в возрасте до 70 лет с одним или несколькими факторами риска развития остеопороза;
③Взрослые обоих полов с историей хрупкого перелома или (и) семейной историей хрупкого перелома;
(iv) Взрослые обоих полов с низким уровнем половых гормонов, вызванным различными причинами;
(⑤) лица с имеющимися остеопоротическими изменениями на рентгенограммах;
(6) Те, кто находится под наблюдением для определения эффективности лечения остеопороза;
(vii) История заболеваний и приема лекарств, влияющих на минеральный обмен костной ткани (см. соответствующий раздел).
3. другие методы оценки (скрининга) остеопороза
(1) Количественная ультрасонография (QUS): также полезна для диагностики остеопороза, для которого не существует единых диагностических критериев. Он имеет схожий с DXA эффект в прогнозировании риска переломов, экономичен и удобен, что делает его более подходящим для скрининга, особенно для беременных женщин и детей. Однако мониторинг ответа на лекарственную терапию еще не заменил прямого измерения костной массы (содержания минералов в костной ткани) в поясничном отделе позвоночника и бедре.
(2) Рентгенография: Это хороший метод для качественной и локализованной диагностики переломов, вызванных остеопорозом, а также метод дифференциации остеопороза от других заболеваний. Обычно используются такие рентгенографические объекты, как позвонки, бедро, запястье, пястные кости, пятка и бугорки. Из-за ряда технических факторов чувствительность и точность рентгеновских снимков в диагностике остеопороза невысока, их можно увидеть на рентгеновских снимках только при снижении костной массы на 30%, поэтому они не имеют большого значения для ранней диагностики. Поскольку у пациентов с остеопорозом часто отсутствуют явные симптомы, многие из них обнаруживаются только во время физического обследования или при снятии пленки для других целей, например, при переломах позвонков. Если боль в спине усиливается, а рост значительно укорачивается, необходимо сделать рентгенографию позвонков.
4. лабораторные исследования
(1) Обычные анализы крови и мочи, функции печени и почек, глюкоза крови, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, половые гормоны, 25(OH)D и паратиреоидный гормон могут быть выбраны в зависимости от необходимости дифференциальной диагностики.
(2) В зависимости от необходимости мониторинга состояния, выбора лекарственных препаратов и наблюдения за терапевтическим эффектом, а также дифференциальной диагностики, следующие показатели костного метаболизма и оборота костной ткани (включая показатели образования и резорбции костной ткани) могут быть выбраны соответственно подразделениями, имеющими такую возможность. Они полезны для типирования оборота костной ткани, оценки скорости потери костной ткани и риска переломов у пожилых женщин, а также для выбора и оценки прогрессирования заболевания и мер вмешательства. Общие клинические показатели: сывороточный кальций, фосфор, 25-гидроксивитамин D и 1,25-дигидроксивитамин D. Показатели формирования костной ткани: сывороточная щелочная фосфатаза (ALP), остеокальцин (OC), костномозговая щелочная фосфатаза (BALP), С-концевой пептид преколлагена типа l (PICP), N-концевой пептид (PINP); показатели резорбции костной ткани: соотношение кальция и креатинина в моче при 2-часовом голодании или плазменная фосфатаза против винной кислоты (TPAC). Кислая фосфатаза (TPACP) и С-концевой пептид коллагена типа l (S-CTX), пиридинолин в моче (Pyr) и дезоксипиридинолин (d-Pyr), С-концевой пептид коллагена типа I в моче (U-CTX) и N-концевой пептид (U-NTX) и др.
IV. Профилактика и лечение
После возникновения остеопоротического перелома снижается качество жизни, возникают различные осложнения, которые могут привести к инвалидности или летальному исходу, поэтому профилактика остеопороза более реальна и важна, чем лечение. Более того, остеопороз можно предотвратить. Первичная профилактика остеопороза направлена на тех, у кого не было переломов, но есть факторы риска развития остеопороза.
1. основные меры.
(1) Изменение образа жизни: сбалансированная диета, богатая кальцием, с низким содержанием соли и умеренным содержанием белка. Уделяйте внимание соответствующим видам активного отдыха, физическим упражнениям и реабилитации, которые способствуют здоровью костей. Избегайте курения, злоупотребления алкоголем и употребления лекарств, которые влияют на метаболизм костной ткани. Принять различные меры по предотвращению падений: например, обратить внимание на наличие заболеваний и лекарств, повышающих риск падений, усилить меры защиты себя и окружающей среды (включая различные протекторы для суставов) и т.д.
(2) Основные добавки для здоровья костей.
Рекомендуемое суточное потребление кальция для взрослых составляет 800 мг (элементарного кальция), что является соответствующей дозой для достижения идеального пика костной массы и поддержания здоровья костей. Потребление кальция может замедлить потерю костной массы и улучшить минерализацию костей. При лечении остеопороза его следует применять в сочетании с другими препаратами. Нет достаточных доказательств того, что только прием добавок кальция может заменить другие лекарственные средства против остеопороза. Кальций следует выбирать с учетом его безопасности и эффективности.
② Витамин D: облегчает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. Дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который увеличивает резорбцию костной ткани, тем самым вызывая или усугубляя остеопороз. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 200 единиц (5ug)/день, в то время как пожилые люди часто испытывают дефицит витамина D из-за недостатка солнечного света и нарушения его поступления и усвоения, поэтому рекомендуемая доза составляет 400-800 МЕ (10-20ug)/день. Некоторые исследования показали, что прием витамина D повышает мышечную силу и равновесие у пожилых людей, тем самым снижая риск падений и, следовательно, переломов. При лечении остеопороза витамин D следует использовать в сочетании с другими препаратами. При клиническом применении следует обращать внимание на индивидуальные различия и безопасность, регулярно контролировать уровень кальция в крови и моче и корректировать дозу по мере необходимости.
2. лекарственная терапия: Показания: предсуществующий остеопороз (T≤-2,5) или предшествующий хрупкий перелом; или предсуществующая потеря костной массы (-2,5)
(1) Препараты против рассасывания костей.
(1) Бисфосфонаты: эффективно подавляют активность остеокластов и уменьшают оборот костной ткани. Данные крупных рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследований показали, что алендронат (Фосамакс или Гупта) может значительно увеличить минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и бедре и значительно снизить риск переломов позвонков и бедра. Препараты алендроната доступны в Китае. Другие бисфосфонаты, такие как гидроксиэтилбисфосфонаты (Этидронат), также могут быть использованы на исследовательской основе (циклическое дозирование). Необходимо строго соблюдать правильный способ приема в соответствии с характеристиками каждого препарата (например, алендронат следует принимать утром натощак, запивая 200 мл воды, не ложиться и не есть в течение 30 минут после приема препарата), так как лекарственный рефлюкс или язва пищевода редко возникают у пациентов. Поэтому следует с осторожностью применять у пациентов с эзофагитом, активными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Последний более удобен для приема, меньше раздражает пищеварительный тракт, эффективен и безопасен, а потому лучше соблюдается.
Кальцитонин: подавляет биологическую активность остеокластов и уменьшает их количество. Они могут предотвратить потерю костной массы и увеличить ее. В настоящее время в клинической практике используются два типа аналогов кальцитонина: кальцитонин лосося и аналоги кальцитонина угря. Данные рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследований показали, что 200 МЕ синтетического кальцитонина лосося в виде назального спрея (мигестрол) ежедневно снижают частоту переломов позвонков у пациентов с остеопорозом. Другим выдающимся свойством аналогов кальцитонина является их способность значительно облегчать боль в костях, что эффективно при хронической боли, вызванной остеопоротическими переломами или деформациями скелета, а также при боли в костях, вызванной такими заболеваниями, как опухоли костей, что делает их более подходящими для пациентов с остеопорозом, имеющих болевые симптомы. Курс применения препаратов на основе кальцитонина зависит от состояния и других условий пациента. В целом, доза применения составляет 50 МЕ/раз в день кальцитонина лосося, вводимого подкожно или внутримышечно, от 2 до 5 раз в неделю в зависимости от состояния, 200 МЕ/день назального спрея кальцитонина лосося; 20 МЕ/неделю кальцитонина угря, вводимого внутримышечно. При применении кальцитонина у некоторых пациентов могут наблюдаться побочные реакции, такие как гиперемия лица и тошнота, а иногда и аллергия.
(iii) Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERMs): эффективно подавляют активность остеокластов и снижают преобразование костной ткани до пременопаузального уровня у женщин. Данные большой выборки рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследований свидетельствуют о том, что одна таблетка ралоксифена (60 мг) в день останавливает потерю костной массы, увеличивает минеральную плотность кости и значительно снижает частоту переломов позвонков, что делает его эффективным препаратом для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Применяется только у пациенток женского пола и характеризуется избирательным действием на органы-мишени эстрогена, не оказывая неблагоприятного воздействия на молочные железы и эндометрий. Он снижает частоту возникновения инвазивного рака молочной железы с рецепторами эстрогена и не повышает риск развития гиперплазии эндометрия или рака эндометрия. Оказывает модулирующее действие на липиды крови. У небольшого числа пациентов во время приема препарата могут наблюдаться приливы жара и судороги нижних конечностей. Временно противопоказан женщинам в перименопаузе с сильными приливами жара. Зарубежные исследования показали незначительное повышение риска венозной эмболии, поэтому он противопоказан людям с историей венозной эмболии и склонностью к тромбообразованию, например, при длительном постельном режиме и малоподвижности.
Эстрогены: Эти препараты должны применяться только у пациентов женского пола. Эстрогенные препараты подавляют оборот костной ткани и предотвращают потерю костной массы. Клинические исследования хорошо подтвердили, что дополнительная терапия эстрогенами или эстроген-прогестагенными препаратами (ERT или HRT) может снизить риск остеопоротических переломов и является эффективной мерой профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. На основе тщательной оценки плюсов и минусов гормональных добавок рекомендуются следующие принципы: Показания: Женщины с климактерическими симптомами (приливы жара, потливость и т.д.) и/или остеопорозом и/или факторами риска развития остеопороза, особенно с большей пользой и меньшим риском при начале приема в начале менопаузы. Противопоказания: эстрогензависимые опухоли (рак молочной железы, рак эндометрия), тромбофилия, необъяснимые вагинальные кровотечения, активные заболевания печени и соединительной ткани являются абсолютными противопоказаниями. С осторожностью применять при фибромиоме матки, эндометриозе, семейной истории рака молочной железы, заболеваниях желчного пузыря и лактиномах гипофиза. Эстроген следует использовать в сочетании с соответствующими дозами прогестиновых препаратов для противодействия стимуляции эндометрия эстрогеном у женщин с гистерэктомией, а у женщин, перенесших гистерэктомию, следует использовать только эстроген без прогестина. Режим, дозировка, выбор препарата и продолжительность гормональной терапии должны быть индивидуальными в зависимости от состояния пациента. Применяйте самую низкую эффективную дозу. Соблюдать регулярное наблюдение и контроль безопасности (особенно молочных желез и матки). Решение о продолжении приема препарата должно оцениваться ежегодно на основании особенностей каждой женщины с точки зрения плюсов и минусов.
(2) Препараты, способствующие формированию костной ткани: паратиреоидный гормон (ПТГ): рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования подтвердили, что малые дозы rhPTH (1-34) оказывают стимулирующее формирование костной ткани действие и эффективны при лечении тяжелого постменопаузального остеопороза, повышая плотность костной ткани и снижая риск переломов позвонков и невертебральных переломов, и поэтому показаны пациентам с тяжелым остеопорозом. Его всегда следует применять под руководством медицинского работника. Продолжительность лечения не должна превышать 2 лет. Обычная доза составляет 20 мг/день при внутримышечном введении. Во время приема препарата следует контролировать уровень кальция в крови, чтобы предотвратить развитие гиперкальциемии.
(3) Другие наркотики.
(1) Активный витамин D: соответствующая доза активного витамина D способствует формированию и минерализации костей и препятствует их резорбции. Некоторые исследования показали, что активный витамин D полезен для повышения плотности костной ткани, увеличения мышечной силы и равновесия у пожилых людей, уменьшения риска падений и, таким образом, снижения риска переломов. Активный витамин D больше подходит для пожилых людей и включает в себя как 1α-гидроксивитамин D (альфа-скелетол), который эффективен при нормальной функции печени, так и 1,25-бисгидроксивитамин D (остеотриол), на который не влияет функция печени или почек. Их следует применять под наблюдением врача и регулярно контролировать уровень кальция в крови и моче. Доза кальцитриола
Количество составляет 0,25-0,5 мкг/день; α-остеотриол — 0,25-0,75 мкг/день. При лечении остеопороза может использоваться в комбинации с другими противоостеопорозными препаратами. ②Китайская медицина: клинически доказанная эффективность китайских лекарств, таких как капсулы «Сильная кость», также может быть использована в зависимости от состояния.
③Фитоэстрогены: нет убедительных клинических доказательств того, что современные препараты фитоэстрогенов эффективны в лечении остеопороза.