Аннотация Для наблюдения за гемодинамическими изменениями в глубоких венах нижних конечностей после перевязки и стриппинга высокой подкожной вены было проведено хирургическое лечение 38 конечностей с варикозным расширением вен и недостаточностью глубоких венозных клапанов, и с помощью ультразвука высокого разрешения были измерены внутренний диаметр бедренной вены до и после операции, скорость бедренного венозного кровотока, максимальная скорость регургитации и время регургитации на клапане поверхностной бедренной вены. Результаты показали, что перевязка высокой подкожной вены и стриппинг оказали благоприятное воздействие на первичную недостаточность глубоких венозных клапанов нижних конечностей.
Варикозное расширение подкожных вен является распространенным заболеванием, и пациентов с диагнозом простого варикозного расширения подкожных вен следует лечить хирургическим путем, если они способны перенести операцию после наличия значительных клинических признаков и симптомов. Традиционный хирургический подход заключается в перевязке и зачистке подкожной вены с иссечением синусных, расширенных ветвей подкожной вены [1]. Мы провели лечение 38 нижних конечностей с варикозным расширением подкожных вен и недостаточностью глубоких венозных клапанов с помощью перевязки и стриппинга подкожных вен + спинотомии варикозных вен, сравнивая до и после операции внутренний диаметр бедренной вены, скорость бедренного венозного кровотока, максимальную скорость регургитации поверхностного бедренного венозного клапана и время регургитации с помощью УЗИ высокого разрешения. Результаты представлены ниже.
1.Данные и методы
1.1 Клинические данные Критерии отбора пациентов: явный анамнез поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей, цветная допплеровская ультрасонография подтвердила, что глубокие вены были проходимы, с различной степенью регургитации клапанов бедренных вен (I-III класс). 29 пациентов (38 пораженных конечностей) имели явные признаки варикозного расширения подкожных вен, 17 мужчин, 12 женщин, 22 левые нижние конечности, 16 правые нижние конечности, самый старший возраст 72 года, самый молодой возраст Самый старший возраст — 72 года, самый младший — 41 год, средний возраст — 51,3 года, в 13 случаях (7 нижних конечностей) наблюдались болезненность и слабость в пораженных конечностях, в 8 случаях (9 нижних конечностей) — нарушения пигментации и питания пораженных конечностей, в 7 случаях (7 нижних конечностей) — язвы в области стопы и обуви.
1.2 Метод лечения Предоперационное плановое обследование и подготовка, применение Pioneer V для предотвращения инфекции, непрерывная эпидуральная анестезия, высокая перевязка и стриппинг подкожной вены + спинотомия варикозных вен (Trivex spinotomy of varicose veins), перевязка корня, рассечение основного ствола подкожной вены, перевязка 2 поверхностных ветвей медиальной и латеральной бедренных вен. После операции пораженная конечность была обмотана эластичным бинтом от стопы до бедра на 48-96 часов, конечность была приподнята и ей была назначена подкожная антикоагуляция низкомолекулярным гепарином кальция.
1.3 Методы наблюдения и показатели Для регулярного исследования бедренной вены, подкожной вены и поверхностной бедренной вены, включая внутренний диаметр бедренной вены и скорость кровотока, выполнения маневра Вальсальвы и теста на сжатие икры, регистрации максимальной скорости регургитации клапана поверхностной бедренной вены, времени регургитации и других показателей использовался цветной доплеровский ультразвуковой аппарат Acuson Aspen с частотой зондирования 7-10 МГц.
1.4 Статистические методы Для обработки данных использовалась программа статистического анализа SPSS 13.0. Измеренные значения каждого показателя были выражены как ± s. Если данные подчинялись нормальному распределению, для измерения данных использовался t-тест; если данные не подчинялись нормальному распределению, для измерения данных использовался тест ранговых сумм.
2. Результаты
2.1 Внутренний диаметр бедренной вены: нормально не распределен, с помощью теста ранговых сумм (парный метод Вилкоксона). p=0,0413<0,05, внутренний диаметр бедренной вены после операции был значительно толще, чем до операции. 2.2 Скорость кровотока в бедренной вене: подчинялась нормальному распределению, с использованием t-теста для парных данных. p=0,9290>0,05, нет значительного изменения скорости кровотока после операции по сравнению с дооперационным периодом.
2.3 Максимальная скорость регургитации поверхностного бедренного венозного клапана: не соответствует нормальному распределению, с помощью теста ранговых сумм (парный метод Вилкоксона). p=0,0002<0,05, максимальная скорость регургитации поверхностного бедренного венозного клапана была значительно снижена после операции по сравнению с дооперационным периодом. 2.4 Время регургитации поверхностного бедренного венозного клапана: нормально распределено, t-тест для парных данных. p=0,0005<0,05, время регургитации поверхностного бедренного венозного клапана было значительно короче после операции, чем до. Таблица Сравнение внутреннего диаметра бедренной вены, скорости кровотока, максимальной скорости регургитации поверхностного бедренного венозного клапана и времени регургитации до и после операции Группа Количество полосок Внутренний диаметр бедренной вены Кровоток в бедренной вене Клапан поверхностной бедренной вены Клапан поверхностной бедренной вены мм скорость см/с максимальная скорость регургитации см/с время регургитации s Дооперационный 38 11,513±0,695 20,400±4,263 31,185±5,761 4,093±0,898 Послеоперационный 38 12.307±1.087 20.220±3.852 15.323±4.007 2.368±0.734 3. Обсуждение Варикозное расширение подкожных вен является распространенным заболеванием периферических сосудов с высокой частотой встречаемости. опрос, проведенный в Великобритании в 1969 году[2], показал, что 56,5% стоящих рабочих имели поверхностное варикозное расширение вен нижних конечностей. в 1980 году Кистнер[3] впервые предложил концепцию первичной глубокой венозной недостаточности нижних конечностей, и многие ученые в стране и за рубежом провели большую исследовательскую работу по этому вопросу. сунь цзяньмин[ 4] обнаружили, что среди 105 пациентов с тяжелыми симптомами поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей, 61 пациент имел недостаточность глубоких венозных клапанов нижних конечностей. Связь между поверхностным варикозным расширением вен нижних конечностей и недостаточностью глубоких венозных клапанов нижних конечностей окончательно не установлена, при этом гемодинамическая теория является более согласованной. Венозная гипертензия, вызванная глубокой венозной регургитацией и затрудненным венозным возвратом, не только разрушает клапаны глубокого венозного ствола, но и разрушает подкожно-бедренные клапаны, что в свою очередь вызывает варикозное расширение подкожных вен, а прогрессирование заболевания еще больше разрушает клапаны транспортных ветвей поверхностных и глубоких вен голени, оставляя поверхностные вены в состоянии высокого давления и стаза, что приводит к ряду клинических симптомов и признаков. Поэтому простое подкожное варикозное расширение вен не обязательно связано с недостаточностью глубоких венозных клапанов, но все пациенты с первичной недостаточностью глубоких венозных клапанов также связаны с подкожным варикозным расширением вен[5]. Лечение варикозного расширения вен основано на традиционной перевязке подкожной вены со стриппингом, но другие методы включают шовную перевязку, пунктальную стриппинг, вальвулопластику, радиочастотную терапию, лазерную абляцию и склеротерапию. Каждый метод имеет свои особенности и ограничения. Традиционная перевязка высокой подкожной вены со стриппингом доказала свою эффективность. Некоторые исследования показали[6], что точность применения цветного допплеровского ультразвука высокого разрешения для исследования глубоких вен у пациентов с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей составляет 92% по сравнению с результатами рентгеновской визуализации и хирургического исследования глубоких вен нижних конечностей, что полностью доказывает, что цветной ультразвук высокого разрешения может точно реагировать на ситуацию с глубокими венами и может предоставить очень полезную информацию для выбора плана лечения пациентов с варикозным расширением подкожных вен, учитывая, что метод исследования является простым и легким. Он стал методом выбора для диагностики венозных заболеваний нижних конечностей, поскольку является простым и неинвазивным. Walsh et al[7] сообщили, что в 29 пораженных конечностях предоперационное ультразвуковое исследование с двунаправленной допплерографией подтвердило наличие поверхностного бедренного и подкожного венозного рефлюкса и что рефлюкс в глубоких венах исчез при стриппинге подкожной вены бедра; это явление также было подтверждено Sales et al[8]. В нашем клиническом исследовании мы обнаружили, что после перевязки и стриппинга верхней подкожной вены + спинотомии варикозных вен у пациентов значительно утолщался внутренний диаметр бедренной вены, значительно уменьшалась максимальная скорость регургитации на первой паре клапанов поверхностной бедренной вены и значительно сокращалось время регургитации. Считается, что для возврата крови в нижних конечностях человека существуют две венозные системы: поверхностные вены (включая большую и малую подкожные вены) и глубокие вены. Когда основной ствол подкожной вены просто отрезан, а варикозные вены удалены, возврат крови в том же объеме зависит от глубокой венозной системы, а увеличение объема возврата крови в просвете того же участка вызывает повышение давления в глубоких венах и одновременное повышение давления на рефлюкс, тем самым в некоторой степени уменьшая его. Предполагается, что выполнение высокого лигирования подкожной вены + спинотомия варикозной вены оказывает улучшающее воздействие на первичную недостаточность глубоких венозных клапанов нижних конечностей (легкой и умеренной степени).