I. Диагностические точки
(I) Клинические проявления
1. Ранняя стадия рака пищевода
Ощущение удушья при проглатывании пищи, дискомфорт или заложенность за грудиной, ощущение инородного тела в пищеводе, сухость и стеснение в горле, медленное прохождение пищи и чувство задержки.
2. Рак пищевода средней и поздней стадии
Наиболее распространенными типичными симптомами являются прогрессирующая дисфагия, обструкция, боль, кровотечение, охриплость, потеря веса и анорексия.
3. Симптомы и осложнения на конечной стадии
(1) Кахексия, обезвоживание и отказ.
(2) Симптомы опухолевой инфильтрации: опухолевая инфильтрация проникает в пищевод и вторгается в средостение, трахею, бронхи, холм, перикард и крупные кровеносные сосуды, вызывая медиастинит, пневмонию, абсцесс легкого, трахеопищеводный свищ, смертельное кровотечение и т.д.
(3) Соответствующие симптомы, вызванные обширными системными метастазами: например, желтуха, асцит, сдавление трахеи, вызывающее одышку, паралич голосовых связок, кома и т.д.
(ii) Лабораторные тесты: CA199 CEA SCC
(iii)Диагностическая визуализация
1. Рентгеновское исследование
(1) Ранняя стадия рака пищевода: утолщенные складки слизистой оболочки пищевода, прерывистая извилистость, разрушение слизистой оболочки и/или тени ниш.
(2) Средняя и поздняя стадии рака пищевода: бариевая пищеводная мука показывает дефекты слизистого наполнения в просвете пищевода, различной степени жесткости стенки канала, ограниченное расширение или даже стеноз. В верхней части поражения наблюдается различная степень расширения нормального пищевода.
2. КТ/МРТ: КТ-сканирование показывает, что нормальная стенка пищевода обычно имеет толщину 3-5 мм, а при наличии опухоли в пищеводе стенка становится круглой или неравномерно утолщенной.
3.Эзофагоскопия и ультразвуковая эндоскопия.
(iv) Патологический диагноз
Сквамозно-клеточная карцинома, аденокарцинома, недифференцированная карцинома и т.д.
(v) другие: цитология
II. Диагностика
(I) Критерии стадирования TNM.
Т: первичная опухоль
Лечение: первичная опухоль не может быть определена
T0: отсутствие признаков первичной опухоли
Tis: карцинома in situ
T1: Опухоль захватывает только lamina propria и подслизистую оболочку слизистой оболочки
T2: опухоль, инвазирующая мышечную оболочку
T3: Опухоль, инвазирующая наружную мембрану
T4: опухоль вторгается в соседние органы
N: регионарные лимфатические узлы
Nx: регионарные лимфатические узлы не могут быть определены
N0: отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
N1: метастазы в региональные лимфатические узлы
М: отдаленные метастазы
Mx: отдаленные метастазы, не поддающиеся измерению
M0: отсутствие отдаленных метастазов
M1: имеются отдаленные метастазы
Рак пищевода верхнего грудного сегмента
M1a: метастазы в шейные лимфатические узлы
M1b: другие отдаленные метастазы
Карцинома среднегрудного отдела пищевода
M1a: не применяется
M1b: нерегионарные лимфатические узлы или другие лимфатические узлы
Карцинома нижнегрудного отдела пищевода
M1a: лимфатические узлы, прилегающие к брюшной аорте
M1b: другие отдаленные метастазы
Примечание: Определение регионарных лимфатических узлов при раке пищевода: шейный рак пищевода: шейные лимфатические узлы, включая надключичные лимфатические узлы, грудной рак пищевода: медиастинальные лимфатические узлы и перигастральные лимфатические узлы, исключая параабдоминальные аортальные лимфатические узлы.
(ii) Клиническое стадирование
Стадия 0: TisN0M0
Стадия I: T1N0M0
Стадия IIa: T2N0M0 T3N0M0
Стадия IIb: T1N1M0 T2N1M0
Стадия III: T3N1M0 T4 любой NM0
Стадия IV: любая T любая NM1
Стадия IVa: любая T любая NM1
Стадия IVb: любая T любая NM1b
(iii) Патологическая классификация
1. Патологическая классификация.
Ранние стадии карциномы пищевода бывают: криптическая, кахектическая, бляшечная и папиллярная; средние и поздние стадии — медуллярная, зонтичная, язвенная, индуративная и интралюминальная.
2.Патологические типы.
Сквамозно-клеточная карцинома является наиболее распространенным типом, составляя от 68,5% до 90,6% (большинство китайцев имеют этот тип), аденокарцинома составляет от 61% до 30,2% (в последние годы отмечается увеличение этого типа у иностранных кавказцев), недифференцированная карцинома составляет от 1,4% до 1,5%, и другие — 1,7%.
III. Лечение
(I) Принципы лечения
Рак пищевода до сих пор лечится в основном хирургической резекцией и радиотерапией. Пациенты I стадии должны быть подвергнуты хирургической резекции, а пациенты II и III стадии должны быть подвергнуты хирургической резекции, или они могут быть пролечены радиотерапией или химиотерапией, или тем и другим вместе, а затем стремиться к хирургическому лечению или послеоперационной химиотерапии или радиотерапии, чтобы улучшить процент резекции и долгосрочный лечебный эффект. Пациентов с IV стадией лечат в основном химиотерапией и радиотерапией для продления выживаемости и улучшения качества жизни.
(II) Методы лечения
1. Хирургическое лечение
(1) Показания.
Пациенты с ранней стадией рака пищевода (стадии 0 и I) должны активно стремиться к операции, если их состояние позволяет. Случаи II стадии, т.е. рак средней и верхней части пищевода, с поражением менее 5 см и верхним сегментом менее 3 см, подходят для операции. Случаи III стадии, т.е. рак средней и верхней части пищевода, с поражением более 5 см и без явных отдаленных метастазов, следует лечить комбинацией предоперационного облучения и хирургической резекции, если позволяют условия. Операция также может быть рассмотрена при раке нижнего сегмента пищевода, даже если его размер составляет 6 или 7 см.
Для тех, у кого возник рецидив после радиотерапии, но поражение не велико по объему, без отдаленных метастазов и при благоприятных обстоятельствах, также следует искать возможность хирургического вмешательства.
Рак пищевода с высокой степенью обструкции без явных отдаленных метастазов следует активно лечить хирургическим путем.
(2) Противопоказания.
Рентгеновская визуализация и другие визуализирующие исследования, вторгающиеся в соседние жизненно важные органы. Те, у кого есть отдаленные метастазы. Лица с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью, которые не могут позволить себе операцию. Те, у кого высокая степень кахексии.
2.Радиотерапия
(1) Внешняя лучевая терапия
① Только радикальная лучевая терапия
Показания.
Общее состояние пациента умеренное или выше; длина поражения не более 8 см; отсутствие перфорации или образования синусного свища, отсутствие предвестников перфорации или сильных болей в груди и спине; возможность приема полужидкой или общей диеты; отсутствие метастазов в надключичные и брюшные лимфатические узлы, паралича голосовых связок, отдаленных метастазов; первоначальное лечение (только лучевая терапия); стремление к цитологическому или патологическому диагнозу (особенно поверхностной карциномы).
Противопоказания.
Перфорация трубки (пищеводно-трахеальный свищ или возможный пищеводно-аортальный свищ) или полная пищеводная непроходимость; кахексия; лица с уже имеющимися значительными симптомами и множественными отдаленными метастазами; тяжелая медицинская запущенность.
Паллиативная радиотерапия
Показания: Паллиативная лучевая терапия может проводиться всем пациентам, за исключением тех, кто страдает системной недостаточностью или тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Противопоказания: ранее существовавшая перфорация пищевода; кахексия; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.
③ Конструкция поля облучения
Применяются следующие методы: изоцентрическое облучение (обычно используется одно переднее, два задних косых поля и два передних косых поля); неизоцентрическое облучение передне-заднее контрпрозрачное поле + косое поле.
Ширина и длина поля облучения: диаметр опухоли ≤5,0 см, опухоль центрирована или симметрично инфильтрированная опухоль центрирована на просвете пищевода, 90% кривая изодозы для охвата всей опухоли и низкая доза на спинной мозг и легкие, равномерное распределение дозы.
При опухоли диаметром ≥5,0 см и/или асимметричной инфильтрации слева направо и/или метастазах в лимфатические узлы средостения следует использовать неизоцентрическое передне-заднее облучение в контрпрозрачном поле с последующей компьютерной томографией зоны поражения после TD36-40 Гр, используя технику облучения в расщепленном поле в соответствии с уменьшением опухоли. Распределение дозы внутри опухоли менее равномерно, чем при изоцентрическом облучении, и спинной мозг получает ту же дозу, что и опухоль, но опухоль не пропускается, а легкое подвергается меньшему облучению. Чтобы не пропустить опухоли, можно использовать метод оптимизации TPS.
Размер поля устанавливается в соответствии с фактической степенью инвазии опухоли. В большинстве случаев длина поля составляет 3-5 см в верхней и нижней части опухоли.
Рак верхней части пищевода.
В основном два передних косых поля облучаются изоцентрически, с помощью рамы шириной 4,5-5,0 см с углом 50-60o и клиновидной пластины 30°. Если опухоль большая или имеются увеличенные лимфатические узлы и вышеуказанное поле облучения не может охватить всю опухоль, следует использовать комбинированное средостенное + надключичное поле облучения, с передним и задним встречным облучением до TD36 Гр, с последующей компьютерной томографией области поражения и техникой разделения поля облучения в зависимости от уменьшения опухоли.
Доза облучения: радикальная доза — 60-70 Гр/6-7 Вт, паллиативная доза — 50 Гр/5 Вт.
④ Предоперационная лучевая терапия
Диапазон предоперационной лучевой терапии
Объем радиотерапии в основном составляет 5 см выше и ниже очага поражения или всю область дренирования средостенных лимфатических узлов, о чем сообщается в большинстве отечественных и зарубежных литературных источников. Предоперационная радиотерапия при раке шейки и верхней части пищевода рекомендуется включать как надключичные области, так и среднее и верхнее средостение, поскольку метастазы в надключичные лимфатические узлы могут быть обнаружены в 46,3% случаев при трехпольной диссекции лимфатических узлов. Лучевая терапия при раке нижней части пищевода включает субсептальные, т.е. левые параколические лимфатические узлы желудка. Ширина поля излучения обычно составляет от 6 до 6,5 см.
Доза радиотерапии: TD40 Гр рекомендуется для предоперационной радиотерапии при раке нижнего и среднего сегмента пищевода, и до TD50 Гр — при раке шейки или верхнего сегмента пищевода.
⑤ Послеоперационная лучевая терапия
Профилактическая радиотерапия после радикальной операции Объем облучения: включая ложе опухоли, анастомоз и зону дренирования регионарных лимфатических узлов.
Доза облучения: около 50-60 Гр.
Лучевая терапия после паллиативной операции.
В основном переднее и заднее встречное проникающее вертикальное и/или косое полевое облучение. Доза лучевой терапии составляет TD60Gy/6w, с небольшим полем отдельных остаточных участков увеличивается до TD70Gy/7w. Объем облучения в основном основывается на возможных остаточных участках опухоли, показанных на предоперационной КТ или металлических отметках, показанных хирургом после операции, и, во-вторых, на общем состоянии пациента и количестве положительных послеоперационных метастазов в лимфатических узлах, которые должны быть распространены на зоны лимфатического дренажа с высокой долей метастазов.
(2) Внутриполостная радиотерапия
Показания к применению
Только внутриполостное облучение: послеоперационный рецидив анастомоза или остаточный рак; местный рецидив после радиотерапии; тяжелая обструкция и трудности с приемом пищи, для паллиативного внутриполостного облучения для симптоматического облегчения.
Внутриполостное облучение в сочетании с экстракорпоральным облучением: дополнительное внутриполостное облучение при наличии местного остаточного поражения после адекватного экстракорпорального облучения; местный рецидив после внешнего облучения, в сочетании с внутриполостным облучением со средней или малой дозой экстракорпорального облучения; послеоперационный анастомотический рецидив или остаточный рак, запланированное экстракорпоральное облучение в сочетании с внутриполостным облучением; рак шейного отдела пищевода, трудно избежать спинного мозга, экстракорпоральное облучение в сочетании с внутриполостным облучением.
Противопоказания.
Пациенты со злокачественной жидкостью; пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями; пациенты с перфоративными язвами на рентгенограмме; пациенты с сильными болями в груди и спине и гипофарингеальными болями;
3. химиотерапия
Примерами часто используемых комбинированных схем химиотерапии являются следующие.
(1) PF
(2) PMF
(3) PP
4.Другие методы лечения: внутриполостная лазерная терапия или электрохимическая терапия, установка внутриполостного стента, поддерживающая терапия.
(iv) Последующие действия
1. период наблюдения: каждые четыре месяца в первый год; каждые шесть месяцев во второй год, в общей сложности в течение двух лет; и далее ежегодно.
2. Содержание последующего наблюдения: анализ крови, биохимическое исследование; рентген или КТ грудной клетки, глотание бария пищевода; эндоскопия пищевода; УЗИ или КТ брюшной полости и т.д.
3. наблюдение за реакцией на лечение: улучшение симптомов и признаков, возникновение осложнений.