ИСТОРИЯ И ЦЕЛЬ: Хранение и дренирование мочи после тотальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря является проблемой, которая не была удовлетворительно решена. Существует широкий спектр клинических дисциплин, связанных с отведением мочи и реконструкцией мочевого пузыря, а характеристики различных процедур отличаются, что затрудняет выбор общепринятой и стандартной альтернативной процедуры. В данном исследовании была предпринята попытка обобщить результаты 8-летнего наблюдения за двумя наиболее часто используемыми альтернативными процедурами (процедура Брикера и цистэктомия in situ по Штудеру) в нашем отделении и оценить клинические результаты обеих процедур при тотальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря.
ДАННЫЕ И МЕТОДЫ: Были собраны данные наблюдения за пациентами, перенесшими тотальную цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря с апреля 2005 года по август 2013 года, зарегистрированы результаты общего состояния опухоли, внутривенной пиелограммы, электролитов функции печени и почек у пациентов, перенесших операцию Брикера; результаты общего состояния опухоли, скорости потока мочи, цистоскопии, внутривенной пиелограммы, электролитов функции печени и почек, рутинного анализа мочи у пациентов, перенесших операцию Штудера; проведен статистический анализ.
Результаты: 266 случаев в группе операции Брикера, средний возраст 72 года, 179 мужчин и 87 женщин; 97 случаев в группе цистэктомии in situ по Штудеру, средний возраст 56 лет, 94 мужчины и 3 женщины. В этой группе не было ни одной смерти в результате операции и две смерти в результате метастазирования (обе в группе операции Брикера). В раннем послеоперационном периоде неполная кишечная непроходимость возникла в 3 случаях в группе Брикера и в 1 случае в группе Штудера; кишечный свищ — 1 случай (возник в группе Брикера). Поздние осложнения, группа Брикера: стриктура анастомоза мочеточника, 1 случай; группа Штудера: новая стриктура шейки мочевого пузыря и анастомоза уретры, 1 случай. мочеиспускание в группе Штудера: у всех была разная степень недержания мочи в раннем послеоперационном периоде, контроль мочеиспускания восстановился через 1 неделю. Новый объем мочевого пузыря составлял 100~200 мл в первые 3 месяца, 200~350 мл через 6 месяцев после операции, 350~500 мл через 1 год, в среднем 450 мл. остаточная моча составляла 10~100 мл, в среднем 30 мл. У 1 пациента была гипокалиемическая слабость при ходьбе, которая улучшилась после приема препаратов калия. У остальных пациентов функция почек была в норме, не было проявлений ацидоза, дилатации верхних мочевых путей и рефлюкса мочеточников, выявленного при цистографии. Цистоскопия не выявила метастазов в уретре и имплантации в необласть.
ЗНАЧЕНИЕ: Осложнения операций на кишечнике могут быть связаны с общим состоянием пациентов, таким как возраст; процедура Брикера может защитить функцию почек, имеет низкий уровень осложнений, имеет относительно широкий спектр показаний и остается распространенным методом клинического отведения мочи. По сравнению с процедурой Брикера, цистэктомия Studer in situ имеет определенные требования к познанию пациента и мышцам, сокращающим мочевой пузырь, и является процедурой реконструкции мочевого пузыря с относительно высоким качеством жизни и низкой частотой осложнений, которая может быть выбрана в первую очередь.
Ключевые слова: илеальная цистэктомия, неоцистэктомия in situ, тотальная цистэктомия, последующее наблюдение, отведение мочи
Радикальная тотальная цистэктомия является методом выбора при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря и некоторых поверхностных раках мочевого пузыря высокого риска. Хранение и дренирование мочи после тотальной цистэктомии является проблемой, которая до сих пор не получила удовлетворительного решения. Существует широкий спектр клинических дисциплин, связанных с отведением мочи и реконструкцией мочевого пузыря, и характеристики различных процедур отличаются, что затрудняет выбор общепринятой и стандартной альтернативы цистэктомии. В данном исследовании мы попытались обобщить результаты 8-летнего наблюдения за двумя наиболее часто используемыми альтернативными процедурами (процедура Брикера и цистэктомия in situ по Штудеру) и оценить клинические результаты обеих процедур при тотальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря.
1.Объекты и методы
1.1 Субъекты: Были собраны клинические данные и данные послеоперационного наблюдения пациентов, перенесших тотальную цистэктомию (включая цистэктомию in situ по Брикеру и Штудеру) с апреля 2005 года по август 2013 года.
1, 2 Методы: общее состояние опухоли, последующая внутривенная пиелограмма, электролиты функции печени и почек и другие результаты пациентов, перенесших операцию Брикера, подлежат регистрации; общее состояние опухоли и последующая скорость потока мочи, цистоскопия, внутривенная пиелограмма, электролиты функции печени и почек, рутинный анализ мочи и скорость потока мочи после операции у пациентов, перенесших операцию Штудера, подлежат регистрации.
1, 3 Статистический анализ: Используя пакет программ SPSS 11.5, данные выражали в виде х±с, а выживаемость рассчитывали по методу Каплана-Мейера.
2, Результаты
Клинические данные и конкретные результаты последующего наблюдения были следующими: 266 случаев в группе операции Брикера, средний возраст 72 года, 187 мужчин и 79 женщин; 97 случаев в группе цистэктомии in situ по Штудеру, средний возраст 50 лет, 94 мужчины и 3 женщины; средние пациенты наблюдались более 3 лет, за период наблюдения не было ни одного случая смерти в результате операции и 2 случая смерти от метастазов (оба в группе операции Брикера). В ранние сроки после операции (в течение одного месяца) неполная кишечная непроходимость возникла в 3 случаях в группе Бриккера и в 1 случае в группе Штудера; кишечный свищ — в 1 случае (только в группе Бриккера). Поздние осложнения, группа Бриккера: 1 случай стриктуры мочеточникового анастомоза; группа Штудера: 1 случай стриктуры шейки мочевого пузыря и анастомоза уретры. мочеиспускание в группе Штудера: у всех была различная степень недержания мочи в раннем послеоперационном периоде и постепенно восстановился контроль над мочеиспусканием через 1 неделю. Последующее УЗИ показало, что новый объем мочевого пузыря составлял 100-200 мл в первые 3 месяца, 200-350 мл через 6 месяцев после операции, 350-500 мл через 1 год, в среднем 450 мл; остаточная моча составляла 10-100 мл, в среднем 30 мл. Только у 1 пациента в период наблюдения была гипокалиемическая слабость при ходьбе, которая улучшилась после приема препаратов калия. У остальных пациентов лабораторные анализы показали нормальную функцию почек, отсутствие проявлений ацидоза, а УЗИ показало отсутствие верхнего У остальных пациентов была нормальная функция почек и отсутствие ацидоза. Послеоперационная цистоскопия каждые 3 месяца не выявила метастазов уретры и неокистозных имплантатов.
3. Обсуждение
Тотальная цистэктомия по-прежнему является золотым стандартом лечения инвазивных опухолей мочевого пузыря. Совершенствование методов поиска и способов последующего наблюдения значительно улучшило выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, а периоперационная смертность при тотальной цистэктомии составляет приблизительно от 1,8% до 3,0%, при этом основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые осложнения, сепсис, эмболия легочной артерии, печеночная недостаточность и кровотечение [1]. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет от 54,5% до 68%, а 10-летняя выживаемость также составляет 66% [2]. Самой большой проблемой после радикальной цистэктомии является восстановление нижних мочевых путей, что напрямую влияет на качество выживания пациентов. На сегодняшний день существует более 100 методов реконструкции, но окончательного идеального метода не существует.
3.1 Илеоцекальная цистэктомия по Брикеру
Для создания удовлетворительного илеоцекального отведения мочи из мочевого пузыря необходимо идеальное место стомы, папиллярная эктопическая стома и надежный уретеро-илеальный анастомоз. С тех пор как в 1951 году Брикер успешно выполнил подвздошно-кистозное отведение мочи, дренаж подвздошного мочевого пузыря стал гладким, а метаболиты и электролиты всасываются меньше, что приводит к небольшому количеству инфекций верхних мочевых путей и электролитных нарушений из-за однонаправленной перистальтики подвздошного мочевого пузыря и помощи брюшного давления для облегчения эвакуации мочи по подвздошной кишке. Процедура Брикера когда-то была золотым стандартом отведения мочи после тотальной цистэктомии и до сих пор является классической, простой, безопасной и эффективной процедурой неконтролируемого отведения мочи, главным недостатком которой является необходимость наложения стомы на брюшной стенке и пожизненного мочевого мешка. Ранние осложнения, о которых сообщается в зарубежной литературе, могут достигать 48%, включая уретральную инфекцию, пиелонефрит и утечку или стриктуру уретеро-илеального анастомоза [3]; результаты долгосрочного наблюдения показывают, что стриктура анастомоза и функциональные и морфологические изменения в верхних мочевых путях являются наиболее распространенными — 24% и 30% соответственно [4]. С другой стороны, в отечественной литературе сообщалось о 135 пациентах с илеальной цистэктомией, наблюдавшихся от 1 до 15 лет, в среднем 6,6 лет. Выживаемость через 5, 10 и 15 лет после операции составила 66, 2% (47/ 71), 36, 7% (11/ 30) и 25, 0% (1/ 4) соответственно. Было 10 случаев (7, 4%) долгосрочных осложнений, включая 4 случая спаечной кишечной непроходимости, 1 случай стеноза илеостомы, 2 случая камней подвздошного мочевого пузыря, 3 случая стеноза илео-мочеточникового анастомоза с камнями верхних мочевых путей, скоплением жидкости и хронической почечной недостаточностью, при этом опухолей подвздошного мочевого пузыря обнаружено не было. Послеоперационные опухоли уретры возникли в 14 случаях (10, 4 %) [5]. По данным 66 пациентов нашего отделения, ранние осложнения чаще встречались при неполной кишечной непроходимости и кишечном свище, но общее количество случаев первых составило 3 случая, а вторых — 1 случай, что примерно соответствует результатам других центров в Китае и за рубежом, а учитывая короткий период наблюдения и небольшое количество пациентов, дальнейшие данные еще предстоит уточнить.
3,2 Подвздошная цистэктомия Штудера in situ
За последние 20 лет изобретение Штудера — илеальная цистопластика in situ — стала популярной процедурой для отведения мочи после тотальной цистэктомии. Сам Штудер в 2006 году подвел итоги более чем 20-летнего опыта выполнения этой процедуры, общее количество случаев составило 482, включая 40 пациентов женского пола, и на момент анализа литературы 52% пациентов были еще живы, большинство пациентов умерли из-за опухоли. Наиболее распространенными поздними осложнениями были кишечная непроходимость и лимфатические кисты, также часто встречался тромбоз глубоких вен. Он также отметил, что 12 пациентам, или 2,5%, была проведена повторная операция по поводу илеальной цистэктомии [6]. Недавний совместный обзор проанализировал многоцентровый опыт выполнения этой процедуры, при этом каждый центр опубликовал схожие данные клинического наблюдения и не выявил существенных различий в онкологических исходах по сравнению с другими методами отведения мочи. В частности, наиболее тревожным послеоперационным осложнением для пациентов является недержание мочи, которое при данной процедуре может достигать 85-90% днем и 60-80% ночью, при этом назначаются некоторые средства фармакологического лечения (прометазин, оксибутинин, верапамил и т.д.) [7]. Другие осложнения включают электролитные нарушения, сенсорные аномалии, задержку кишечной слизи, разрыв пронефрального пузыря, а также инфекции мочевыводящих путей и нарушение функции верхних мочевых путей. В национальное исследование по контролю мочеиспускания после операции необлапаротомии было включено 20 пациентов с периодом наблюдения от 6 до 44 месяцев для оценки изменений функциональной емкости мочевого пузыря, объема остаточной мочи, максимальной скорости потока мочи и недержания мочи через 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции; за период наблюдения не было отмечено значительных изменений функциональной емкости мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи и увеличения объема остаточной мочи, а основными осложнениями были гидронефроз, атрофия почек, инфекция мочевых путей и постоянная и периодическая гематурия [8]. Являясь центром диагностики и лечения рака простаты в Шанхае, наш центр лучше освоил радикальную хирургию простаты и поэтому имеет более зрелые хирургические навыки для радикальной цистэктомии, меньше послеоперационных осложнений и относительно лучший контроль мочеиспускания, чем другие центры.
3.3 Сравнение двух хирургических процедур
В стране и за рубежом проводились сравнения этих двух хирургических подходов, включая сравнение связанных с операцией недавних и долгосрочных осложнений, прогноза выживания пациентов и качества жизни. В Китае Zhuang Wei et al. сравнили общие интраоперационные и послеоперационные условия, недавние и долгосрочные осложнения, а также рецидив опухоли в двух группах пациентов, перенесших эти две операции, соответственно. Все мочевые свищи были излечены консервативным лечением. Интраоперационная кровопотеря, время до восстановления функции кишечника, частота кишечной непроходимости и других осложнений, а также периоперационная смертность были сходными, без статистически значимых различий [9]. Хотя такие ученые, как Гбурек из известной зарубежной клиники Майо, также сравнивали периоперационные и поздние осложнения у двух групп пациентов в своих лечебных центрах в журнале JU, окончательные результаты показали, что у пациентов, перенесших цистэктомию in situ, не было повышенного хирургического риска и пребывания в стационаре в сравниваемых пунктах1. А учитывая нынешнюю тяжелую медицинскую ситуацию в Китае, наши пациенты обычно имеют более длительное пребывание в больнице, чем пациенты за рубежом, с точки зрения нашего медицинского опыта, не было отмечено увеличения частоты сопутствующих осложнений, за исключением недержания мочи при неопущении мочевого пузыря, которое чаще встречалось ночью, чем днем [10]. Другое сравнение послеоперационного качества жизни пациентов, перенесших илеальную in situ цистэктомию по Штудеру и in situ цистэктомию по Брикеру и Коку, показало, что недержание мочи было самой большой проблемой, с которой сталкивались пациенты, перенесшие цистэктомию по Штудеру [11], и наш опыт показал, что поощрение пациентов поднимать анус для тренировки мышц тазового дна и увеличивать брюшное давление для оттока мочи каждый раз обычно приводило к удовлетворительному качеству жизни через 3 месяца.
4, Заключение
Осложнения операций на кишечнике могут быть связаны с общим состоянием пациентов, таким как возраст; процедура Bricker может защитить функцию почек, имеет низкий уровень осложнений, имеет относительно широкий спектр показаний и остается распространенным методом клинического отведения мочи. По сравнению с процедурой Брикера, цистэктомия Studer in situ предъявляет определенные требования к познанию пациента и мышцам, сокращающим мочевой пузырь, имеет относительно высокое качество жизни, низкую частоту осложнений и может быть первым выбором для реконструкции мочевого пузыря.