Использование лапароскопических методов в хирургии печени все еще находится на стадии исследования, тем более что лапароскопическая гепатэктомия может быть выполнена только в небольшом количестве медицинских центров, и в основном для небольших неанатомических гепатэктомий. Основной причиной этого явления является сложность контроля травматического кровотечения во время гепатэктомии. Основным методом борьбы с травматическим кровотечением во время гепатэктомии является блокада печеночного кровотока. Если во время лапароскопической гепатэктомии используется полная блокада печеночного портального кровотока, это уменьшает интраоперационное травматическое кровотечение, но вызывает неблагоприятные последствия, такие как ишемия-реперфузия остаточной печени и гематомы желудочно-кишечного тракта, что наносит новую травму организму при уменьшении кровотечения, что противоречит цели минимально инвазивной лапароскопической хирургии. Кроме того, четкая и эффективная визуализация протоков разреза во время гепатэктомии является еще одним ключом к контролю травматического кровотечения, но инструменты для гепатэктомии, обычно используемые в стране и за рубежом, такие как ультразвуковой нож, Ligasure, аргоновый коагулятор и микроволновый нож, неадекватны и потенциально опасны, и не могут хорошо выполнить обширную гепатэктомию. I. Метод лапароскопической региональной блокады печеночного кровотока Для борьбы с кровотечением, вызванным травмой во время гепатэктомии, при лапароскопической гепатэктомии используется тотальная блокада хиларного кровотока. Хотя этот метод позволяет уменьшить интраоперационное травматическое кровотечение, системная гемодинамика организма значительно изменяется после блокады печеночного портала, и вся печень находится в состоянии ишемии более длительное время, а обратный ток крови к желудочно-кишечному тракту затруднен, что приводит к ишемическому реперфузионному повреждению печени и стазу желудочно-кишечного тракта, делая операцию значительно более травматичной. Одной из целей выполнения лапароскопической гепатэктомии является снижение хирургической травмы, и очевидно, что техника блокирования кровотока всей печени не соответствует концепции минимально инвазивной лапароскопической хирургии и не является оптимальным методом блокирования печеночного кровотока. Мы предлагаем технику лапароскопической региональной блокады печеночного кровотока, которая в основном используется при лапароскопической гемигепатэктомии. Эта техника контролирует интраоперационное кровотечение так же, как и блокада кровотока всей печени, не влияя на кровоснабжение сохраняемой стороны печени и практически не оказывая влияния на системную гемодинамику. Этапы выполнения лапароскопической региональной блокады печеночного кровотока просты, но сложны и рискованны. Основной риск — кровотечение из-за повреждения сосудов или их ветвей во время операции, что может сделать операцию промежуточной по сравнению с открытой брюшной полостью. Поэтому при выполнении регионарной блокады печеночного кровотока для рассечения хиларных протоков необходимо использовать тупую диссекцию для защиты протоковых структур в хиларной области. Мы выполняем процедуру с использованием метода тупой диссекции с отсасыванием пуансона. Тупая диссекция выполняется с помощью перфоратора или лапароскопического многофункционального хирургического диссектора: сначала вскрывается гепатодуоденальная связка, перфоратором отжимается и отсасывается жировая ткань перед печеночным протоком до обнажения передней стенки общего печеночного протока; тупая диссекция продолжается влево для рассечения внутренней печеночной артерии и далее вверх по внутренней печеночной артерии для обнажения правой и левой печеночных артерий и их бифуркаций, после чего соответствующие печеночные артерии могут быть обработаны по необходимости. Воротная вена расположена за гепатодуоденальной связкой, а бифуркация левой и правой воротных вен находится очень высоко, что затрудняет диссекцию. После отсечения соответствующей ветви печеночной артерии отсеченный конец дистальной ветви печеночной артерии должен быть поднят, бифуркация воротной вены и соответствующей ветви разделены тупым рассечением, а соответствующая воротная вена зажата рассасывающимся зажимом. На этом этапе блокада регионального печеночного кровотока (притока к печени) завершена, и на поверхности печени с одной стороны видны значительные ишемические изменения. Теоретически, блокада регионарного печеночного потока включает в себя как блокаду входного потока, так и блокаду выходного потока (печеночной вены), но мы не считаем блокаду выходного потока (печеночной вены) очень важной или необходимой. Основная причина, по которой многие авторы очень обеспокоены лечением печеночных вен до гепатэктомии, заключается в том, что они не могут выделить печеночные вены для целенаправленного лечения во время гепатэктомии и часто используют для этого Endo-GIA, которая является несколько слепой и может пережать некоторые печеночные вены, что приводит к кровотечению из печеночных вен и воздушной эмболии и даже ставит под угрозу жизнь пациента. В результате эти авторы часто намеренно переходят ко второй печеночной хиларе перед разрезом печени в попытке выделить печеночную вену для управления. Это имеет мало шансов на успех, а процесс разделительной диссекции может легко вызвать кровотечение из нижней полой вены или печеночной вены, что, как только это произойдет, потребует промежуточной открытой брюшной полости для остановки кровотечения, но с кровотечением из этих областей трудно справиться даже в открытых условиях. Поэтому мы не рекомендуем целенаправленно рассекать вторую печеночную хилару и блокировать печеночные вены перед гепатэктомией; также мы не рекомендуем справляться с печеночными венами, слепо лансируя их большими швами перед гепатэктомией. Преимущества лапароскопических методов блокирования регионального печеночного кровотока включают: (1) контроль гемипеченочного притока, требующий хирургического управления, аналогичен контролю полного блокирования печеночного портального притока, что значительно снижает интраоперационное кровотечение при печеночной травме; (2) практически отсутствует влияние на системную гемодинамику, а желудочно-кишечный кровоток может быть возвращен в организм через контралатеральную печень, что позволяет избежать застоя желудочно-кишечного кровотока, перемещения кишечных бактерий и эндотоксинов, повреждения слизистой оболочки кишечника. (3) После блокады гемипеченочного кровотока кровоснабжение сохраненной стороны печени не нарушается, что позволяет избежать возникновения ишемии-реперфузии, полностью отражая цель минимально инвазивной лапароскопической хирургии, особенно для пациентов с основными заболеваниями, такими как цирроз, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, заболеваемость и смертность; (4) региональная блокада печеночного кровотока не ограничена по времени, что способствует комфортной интраоперационной работе, избегая быстрой работы из-за печеночного портального кровотока (4) региональная блокада печеночного кровотока не ограничена по времени, что способствует комфортной интраоперационной операции и позволяет избежать случайного повреждения соседних тканей, таких как кровеносные сосуды, вызванного быстрой резекцией печени из-за ограничения времени блокады печеночного кровотока. Из-за большого размера печени в ней имеется множество внутрипеченочных протоков, их распределение в паренхиме печени неравномерно, и на поверхности печени нет признаков, указывающих на путь протоков в паренхиме. Инструменты, обычно используемые для диссекции печени как в стране, так и за рубежом, неадекватны, потенциально опасны и дороги. Основные инструменты, используемые в настоящее время для лапароскопической резекции печени, следующие. 1. микроволновый нож: он используется для коагуляции паренхимы печени по касательной линии печени, а ткань печени и некоторые протоки по касательной линии коагулируются после резекции печени. Однако некоторые крупные протоки на касательной линии не могут быть коагулированы микроволнами; и если время, необходимое для коагуляции, длительное, коагулированная ткань печени толстая, и после операции остается слишком много некротической ткани, это может легко вызвать вторичную инфекцию и образование абсцесса печени. Кроме того, существует риск кровотечения, вызванного проколом глубоких крупных кровеносных сосудов при введении микроволнового зонда в паренхиму печени. 2. аргоновый коагулятор: использует высокоэнергетический луч аргонового лазера для образования корочки толщиной 3 мм на участке печени для остановки кровотечения, но не имеет собственной анатомической функции. 3.Система закрытия сосудов Ligasure: использует высокочастотную электрическую энергию в сочетании с давлением сосудистых челюстей, чтобы вызвать растворение и денатурацию коллагена и фибрина человеческой ткани, а также растворение стенки сосуда с образованием прозрачной полосы, что приводит к постоянному закрытию просвета. Ligasure может лечить только отделенную трубку, но не имеет функции рассечения самой отделенной трубки. 4.Ультразвуковой нож: Это единственный инструмент с анатомическим эффектом среди всех имеющихся инструментов для разрезания печени. Он разрывает гепатоциты по принципу ультразвуковых колебаний, оставляя жесткую и плотную структуру протока, который затем обрабатывается соответствующим образом в зависимости от толщины протока. Однако для пациентов с циррозом печени его рассечение происходит очень медленно, и требуется длительное хирургическое время, а у пациентов с заболеваниями печени в Китае в основном наблюдается цирроз, поэтому его клиническое применение ограничено. 5. эндоскопическая линейная резекция закромов: она может отсекать закрытые замурованные протоки в паренхиме печени при рассечении ткани печени, и теоретически она может эффективно контролировать интраоперационное кровотечение. Однако на практике возникают две проблемы: во-первых, линейный резак можно использовать только для рассечения тонких слоев ткани печени, в то время как при гипертрофированной печени необходимо рассечение слоями, а при послойном рассечении введение резака в паренхиму печени происходит относительно вслепую, и существует риск повреждения внутрипеченочных протоков; во-вторых, длина эндоскопического линейного резака ограничена при каждом рассечении и закрытии ткани печени, и протоки, расположенные на дистальном конце паренхимы печени, могут быть частично рассечены за один разрез, что приводит к сильному кровотечению. Он может быть частично разорван, что приводит к кровотечению. 6. лапароскопический многофункциональный хирургический диссектор: в ответ на ограничения и недостатки вышеупомянутых инструментов для рассечения печени мы разработали лапароскопический многофункциональный хирургический диссектор для выполнения рассечения печени. Его главным преимуществом является то, что каждый крошечный проток в разрезе печени может быть выделен и иссечен за относительно короткое время и обработан соответствующим образом. Рана обрабатывается электрокоагуляцией для формирования выжженного слоя, который эффективно контролирует кровотечение и мелкие сосуды, а кровотечение может быть вовремя остановлено коагуляцией во время разреза. Более толстые сосуды закрываются титановыми или рассасывающимися клипсами, а затем рассекаются. Кровотечение на протяжении всей операции рассечения печени незначительное, а воздушной эмболии, вызванной попаданием воздуха в кровеносную систему из рассеченного конца вены в условиях пневмоперитонеума, можно избежать. Мы считаем, что лапароскопический многофункциональный хирургический диссектор в настоящее время является идеальным инструментом для лапароскопического рассечения печени.