Амилоидоз — это заболевание, вызванное отложением внеклеточного амилоидного материала в стенках и тканях кровеносных сосудов. В основном он поражает сердце, почки, печень, селезенку, ткани желудочно-кишечного тракта, мышцы и кожу. При поражении печени заболевание называется печеночным амилоидозом. Не существует всеобъемлющей и удовлетворительной классификации амилоидоза организма. Наиболее принятой является классификация по патогенезу, которая делится на пять категорий, а именно: (1) первичный амилоидоз; (2) амилоидоз, связанный с множественной миеломой; (3) вторичный амилоидоз; (4) очаговый амилоидоз; и (5) семейный амилоидоз. Печеночный амилоидоз является частью циркулярного амилоидоза и в целом классифицируется на следующие три типа в зависимости от того, что можно увидеть микроскопически: 1. Внутрипеченочный дольковый инфильтрат Амилоид, содержащий фрагменты легких цепей иммуноглобулина (AL), откладывается в пространстве Дисса и синусоидальном пространстве, а нормальные нити гепатоцитов выпячиваются или деформируются, оставляя лишь небольшое количество нормальных гепатоцитов. Этот тип составляет приблизительно 25% печеночного амилоидоза. 2.При флюенсной зоне и периваскулярном типе инфильтрации Амилоид (АА) проникает в сосудистую стенку в флюенсной зоне, также известной как сосудистый тип. Паренхима печени может быть не инвазирована или только небольшое количество амилоида проникает в пространство Дисса и синусоидальное пространство. На него приходится более 40% случаев печеночного амилоидоза. 3.Смешанный тип с обоими вышеуказанными двумя типами изменений, составляющий около 20%. Клинические проявления Очаговые печеночные амилоидные инфильтраты могут не иметь симптомов, а обнаруживаться только при УЗИ, КТ или биопсии. Периферический амилоидоз с вовлечением печени отмечается в 17% — 90% случаев. По крайней мере, в 50% случаев наблюдается гепатомегалия и примерно в 8% — спленомегалия, с минимальной желтухой в начале заболевания. Может развиться тяжелая портальная гипертензия, асцит и варикозное кровотечение. При одновременном поражении печени и почек могут наблюдаться гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Печеночный амилоидоз является частью периферического амилоидоза, поэтому часто встречаются системные проявления и другие системные проявления. Общие первые симптомы включают усталость, слабость, потерю веса, одышку после нагрузок и отеки. В зависимости от вовлеченного органа могут появляться такие симптомы, как синдром запястного канала, нефротический синдром, застойная сердечная недостаточность, синдром мальабсорбции, периферическая нейропатия или постуральная гипотензия. Восковидная болезнь кожи и мегалотонизм являются очень диагностическими признаками. Лабораторная диагностика Общие лабораторные тесты на ALP повышены, в основном в пределах двухкратной верхней границы нормы, может быть легкая желтуха, а трансаминазы в основном в норме. При амилоидозе часто наблюдаются нарушения коагуляции, с преобладанием удлиненного протромбинового времени. Радионуклидное сканирование печени с коллоидным технецием показывает равномерное и последовательное легкое снижение поглощения радиоактивности печенью, что является диагностическим подспорьем для печеночного амилоидоза и позволяет динамически наблюдать за прогрессированием заболевания и результатами лечения. Ультразвуковая визуализация показывает нерегулярные плотные эхогенные скопления в печени, но является неспецифичной, в то время как КТ визуализация показывает гиподенсивность в печени. Биопсия является основным и наиболее надежным способом диагностики системного амилоидоза. Биопсия подкожной жировой клетчатки брюшной полости имеет самый высокий процент положительных результатов, до 95% при АЛ и 66% при АА, и является безопасной и простой в выполнении, в то время как биопсия прямой кишки дает 85% положительных результатов, а биопсия десны — около 50%. Печень поражается у 50% пациентов с системным амилоидозом, но клинические проявления заболевания печени встречаются редко. Кроме того, пункционная биопсия печени может вызвать серьезные, даже смертельные, осложнения в виде кровотечения. Поэтому биопсия печени для подтверждения амилоидной инфильтрации печени редко необходима пациентам с установленным системным амилоидозом. При необходимости биопсия может быть выполнена под прямым лапароскопическим контролем. Диагноз печеночного амилоидоза подтверждается пункционной биопсией печени. Амилоидный материал в ткани диагностируется при окрашивании красным Конго и при поляризационной микроскопии выглядит зеленым и бифолликулярным. С помощью иммуногистохимии, применение специфических антисывороток позволяет точно дифференцировать амилоид и различные типы легких цепей, что важно не только для диагностики, но и для выбора вариантов лечения. Целью лечения амилоидоза является предотвращение дальнейшего отложения амилоидного материала и содействие или ускорение рассасывания уже отложенного амилоидного материала. У пациентов с вторичным амилоидозом, если основная причина (хронический остеомиелит, туберкулез, ревматоидный артрит и т.д.) находится под контролем, амилоидоз может прекратить свое развитие или даже ослабнуть. В настоящее время пациентов с первичным амилоидозом лечат следующими мерами: 1. Использование MP-режима фенилаланинового иприта (мелфалана) в сочетании с преднизоном: фенилаланиновый иприт 0,5мг/(кг/д) в двух разделенных дозах и преднизон 0,8мг/кг.д) в четырех разделенных дозах, 7д в качестве курса лечения. Повторяйте 1 курс каждые 6 недель в течение от нескольких месяцев до нескольких лет. Дозу фенилаланинового азотистого иприта увеличивают на 2 мг/сут на курс до появления умеренной лейкопении или тромбоцитопении. Если возникает тяжелая лейкопения или тромбоцитопения, дозу фенилаланинового иприта следует соответственно уменьшить. 2. Диметилсульфоксид (ДМСО), изначально являвшийся промышленным растворителем, был впервые обнаружен Исобе и Оссерманом в 1974 году, как способный растворять фибриллы амилоида in vitro и подавлять синтез сывороточного амилоида (SAA) и воспалительную реакцию. ДМСО назначается в виде 10% раствора в 15 г, разделенного на 3 приема с соком перед едой, в течение минимум 6 месяцев после начала лечения, при неэффективности следует попробовать другие методы. Если препарат эффективен, продолжайте его применение и постепенно снижайте дозу, когда болезнь будет контролироваться, и поддерживайте ее в соответствующей дозе; курс лечения может достигать нескольких лет. ДМСО нетоксичен и безопасен при длительном применении, но у пациентов появляется неприятный запах изо рта. Эффект неудовлетворительный. Колхицин Колхицин может ингибировать синтез SAA в гепатоцитах и предотвращать индуцированный казеином амилоидоз AA. Он клинически используется для лечения семейной средиземноморской лихорадки с амилоидозом и имеет хороший эффект. Эффективность колхицина при других видах амилоидоза еще не изучена. V. Прогноз Прогноз пациентов с амилоидозом зависит от причины заболевания и степени инвазии почек. Медиана выживаемости составляет около 1 года, 5-летняя выживаемость составляет около 13%, а 10-летняя выживаемость — всего 1%. Пациенты с повышенным билирубином в сыворотке крови (>25 ммоль/л) имеют плохой прогноз и все умирают в течение 5 месяцев. Частыми причинами смерти являются вторичные инфекции, сердечная и почечная недостаточность.