Лечение бессонницы у пациентов, перенесших инсульт
Заболеваемость инсультом в Китае в 21 веке занимает первое место в мире и в 1 раз превышает аналогичный показатель в США. Результаты 3-го Национального исследования причин смерти в Китае показывают, что инсульт стал причиной смерти номер 1 в Китае. Помимо высокого уровня смертности, инсульт также характеризуется высоким уровнем инвалидности и высокой частотой рецидивов, что значительно снижает качество жизни людей, переживших инсульт. Бессонница является наиболее распространенной жалобой на дискомфорт у пациентов, перенесших инсульт (57. 9% в Китае и 56. 7% за рубежом), что значительно превышает распространенность в общей популяции ( 9.0% — 12.9%). Бессонница оказывает значительное влияние на прогноз пациентов, перенесших инсульт, повышая артериальное давление, увеличивая число повторных инсультов, вызывая психологические нарушения, более тяжелые когнитивные расстройства, усугубляя физические симптомы, влияя на процесс восстановления и продолжительность жизни. Лечению не уделялось достаточного внимания, и в большинстве случаев клиническое лечение все еще основано на симптоматической терапии седативно-гипнотическими препаратами.
Вновь развившаяся бессонница после инсульта определяется как постинсультная бессонница. Основными типами постинсультной бессонницы являются.
1. трудности с засыпанием (не засыпает после 30 минут пребывания в постели)
2. легкое пробуждение, частые пробуждения (>2 раз/ночь)
3. раннее пробуждение, трудности с засыпанием после пробуждения, общий сон менее 6 часов, с головокружением и слабостью после пробуждения, чрезмерной дневной сонливостью, обратными циклами сна, и/или с психиатрическими симптомами. Депрессия: низкое настроение
Причины бессонницы у пациентов, перенесших инсульт.
1. боль в конечностях: упражнения для конечностей.
2. условия сна: незнакомая обстановка, храп клинического пациента и т.д.
3, терапевтические сестринские операции: аспирация, инфузия, поворот и т.д.
4. патофизиологические факторы: повышенная ноктурия, раздражение от встроенных мочевых катетеров, растяжение живота, боли в животе, ночной голод и фармакологические факторы.
Характеристика пациентов с инсультом, страдающих бессонницей.
1. преобладание людей среднего и пожилого возраста
2. множество сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, диабет, болезни сердца, хроническая печеночная и почечная недостаточность, дисфагия, хронический бронхит и др.
3. комбинированные препараты.
Лечение: Необходимо интенсивное психологическое консультирование для развития положительных эмоций. Создайте комфортные условия и среду для сна: испражняйтесь перед сном, уменьшите количество ночных манипуляций. Правильные функциональные упражнения для предотвращения боли в конечностях. Правильное применение снотворного.
Фармакологическое лечение: бензодиазепины: среднего действия: алпразолам, сульфорафан (t1/2 6 — 24 ч) . Длительного действия: диазепам, нитрозепам, клоназепам, флуразепам (t1/2 26 — 49 ч). Медленное начало, с подавлением свиста, головокружением и слабостью на следующий день. Укорачивает медленноволновой сон, длительное применение может вызвать головокружение, мышечную слабость, потерю памяти, легкое привыкание, синдром отмены, передозировка может вызвать кому и свистящее торможение. Небензодиазепины: золпидем, зопиклон: быстрое начало действия, короткий период полувыведения, не влияет на структуру сна, меньше симптомов похмелья на следующее утро, лекарственной зависимости, меньше рикошета после прекращения приема, в настоящее время является первой линией применения. Антидепрессанты с ингибиторами обратного захвата NE: низкий сердечно-сосудистый эффект, отсутствие гипотензии, низкий антихолинергический эффект, легко переносится пожилыми пациентами, предпочтителен при длительной постинсультной бессоннице. Мелатонин и агонисты рецепторов: рамелтеон, агомелатин и др. Участвует в регуляции цикла сон-бодрствование и может улучшить симптомы, вызванные сменой часовых поясов, синдромом задержки фазы сна и нарушениями циркадного ритма сна.
Выбор препарата: Для тех, кто испытывает трудности с засыпанием: синекван или зопиклон с коротким периодом полураспада, быстрым началом действия и низким остаточным эффектом на следующее утро, 1 капсула/половина капсулы на ночь. Раннее пробуждение: снотворные препараты длительного действия, клоназепам и т.д. Для легких сонь с легким пробуждением: снотворные средства среднего действия, такие как алпразолам и ксанакс. В сочетании с депрессией: предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина, такие как пароксетин, Золофт и др. При отсутствии депрессии: используйте Synthroid или Suhagra, одновременно устраняя боль в конечностях и улучшая условия сна.
Миртазапин: наиболее сильное действие в течение 4-6 недель. Анксиолитик благодаря антагонизму 5HT2-рецепторов и сильно индуцирует сон. Качество сна в результате превосходит качество сна, вызываемого другими антидепрессантами. Побочные эффекты: аппетит и увеличение веса, заметные в первые 4 недели, больше у женщин, чем у мужчин, постепенно приходящие в норму после прекращения приема препарата. Не влияет на сердечно-сосудистую систему. Это препарат первой линии.
Ремел: агонист мелатониновых рецепторов MTl и MT2, сокращает латентность сна, повышает эффективность сна, увеличивает общее время сна и используется для лечения бессонницы и нарушений циркадного ритма, когда трудности с засыпанием являются основной жалобой. Бессонница и циркадные дисрегуляторные расстройства сна. Никакого торможения свиста и никаких симптомов абстиненции. Агомелатин: агонист рецепторов мелатонина и антагонист рецепторов 5-гидрокситриптамина, обладает двойным антидепрессивным и гипнотическим действием, улучшает бессонницу, связанную с депрессивными расстройствами, и сокращает латентность сна. Повышает непрерывность сна. Оба препарата могут быть использованы в качестве альтернативного лечения для пациентов, которые не переносят гипнотические препараты, и для тех, у кого развилась лекарственная зависимость.
Показания к смене препарата.
1. неэффективность рекомендуемой терапевтической дозы.
2. развитие толерантности.
3. серьезные побочные реакции.
4. взаимодействие с препаратами, используемыми для лечения других заболеваний.
5. использовать более 6 месяцев.
6. группы высокого риска (пациенты с историей зависимости).
Продолжительность лечения.
1. не имеет четкого определения.
2. корректировка дозы и продолжительности приема в соответствии с состоянием пациента
3. непрерывное лечение является вариантом для фармакологических вмешательств продолжительностью менее 4 недель
4. медикаментозные вмешательства продолжительностью более 4 недель необходимо повторно оценить и, при необходимости, изменить программу вмешательства или использовать прерывистое лечение, когда это целесообразно, в соответствии с улучшением состояния сна пациента.
Прекращение лечения: Постепенное прекращение приема лекарств может быть рассмотрено, когда пациент чувствует себя способным самостоятельно контролировать свой сон.
Заключение: Лечение постинсультной бессонницы недостаточно оценено; отсутствует единообразие в оценке эффективности; лечение должно быть индивидуальным.